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流感病毒属于正粘病毒科，根据核蛋白抗原性不同，流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据血凝素和神经氨酸酶抗原的差异，将甲型流感病毒分为不同亚型。甲型流感病毒主要通过飞沫呼吸道传播，也可以直接或间接传播。近几次甲型流感病毒爆发流行分别发生在 1918年、1957年和 2009年，孕产妇在每次的流行中，感染及死亡率均较高，如 1918年孕妇的感染率大概为27％，合并有肺炎并发症的死亡率为 50％。尽管目前的医疗手段有了很大进步，但在 2009年的流行中，需要入住ICU的患者中，孕妇占 9.1％（而普通患者占 1％），死亡率约 11％。由于妊娠解剖结构、生理改变和免疫系统发生变化，孕产妇容易发生流行性病毒感染，并且容易发展为重症病例。本文就我科诊治的妊娠合并甲型流感性病毒感染案例，探讨疾病的特点及治疗经验。
见《妊娠合并急性呼吸窘迫综合征》一文中病例。
本病的潜伏期一般为 1～7天，多为 1～3天。临床表现多为流感样症状，包括发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咯痰、全身酸痛、乏力等全身或局部症状。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热，或者部分病例出现呕吐，有或没有腹泻。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。妊娠中晚期患者感染较多表现为气促，易发生肺炎、呼吸衰竭等，可能导致流产、早产、胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。早期体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
相关的检查包括血常规提示白细胞总数一般正常或降低，低钾血症，一些病例CK、AST、ALT、LDH升高。确诊病毒感染检测方法包括三种：①收集咽拭子、鼻拭子、痰或气道分泌物标本，以RT-PCR方法检查呼吸道H1N1流感病毒核酸；②上述呼吸道标本分离出H1N1病毒；③动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈 4倍或 4倍以上升高。
合并肺炎影像改变为肺内片状影，可以局限性或多发性、弥漫性分布，多为双侧肺野，为肺实变或毛玻璃密度，可合并网、线状和小结节影。可合并胸腔积液。
诊断分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。
（1）疑似病例。
出现流感样临床表现，发病前 7天内有过H1N1感染者密切接触病史；有流感样症状，流感病毒检测阳性，尚未进一步病毒分型。符合上述情况之一即可诊断。
（2）临床诊断病例。
仅限于同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断。
（3）确诊病例。
出现流感样临床表现，同时上述三种病毒检测其中一种阳性。
流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检测阴性。
流感有咳嗽症状或合并气管—支气管炎时需与急性气管—支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌、病毒、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征作出初步判断，病原学检查确诊。
休息，多饮水，密切观察病情变化及胎儿情况，定期胎心监测；对高热病例可给予退热治疗，18岁以下患者避免应用阿司匹林类药物退热。
甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。妊娠或者产后两周内患者应尽可能在发病 48小时内（以 36小时内为最佳）给药，不一定等待病毒核酸检测结果即可开始抗病毒治疗。奥司他韦：用量为 75mg，一天两次，疗程为 5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至 150mg，一天两次。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。
扎那米韦：用量为 10mg，吸入，一天两次，疗程为 5天。
帕拉米韦：成人用量为 300～600mg，静脉滴注，每天 1次，疗程为 1～5天，重症病例疗程可适当延长。
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
病情进展可出现ARDS或重症肺炎等，出现顽固性低氧血症或呼吸衰竭时，给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等；合并休克时，给予相应抗休克治疗；出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗；出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。
妊娠期的甲型H1N1流感危重病例，应结合病人的病情严重程度、并发症和合并症发生情况、妊娠周数及病人和家属的意愿等因素，考虑终止妊娠的时机和方式。
病毒感染大多为自限性疾病，但由于病毒流行季节，部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和／或多脏器衰竭而死亡。孕产妇是重症流感的高危人群，早期诊断、早期治疗、严密监测、早期发现多脏器功能受损并及时给予支持，可改善预后。
在妊娠任何时期使用奥司他韦都是安全的，在动物和人的研究或数据上均无致畸的报道；也不会增加流产、早产或死胎风险。越早用药与减少疾病持续时间、减轻疾病严重程度、降低死亡率和住院率相关。
目前病毒疫苗治疗是防止病毒感染和发展成重症的重要有效方法。建议妊娠女性或者计划怀孕的女性在妊娠前或病毒流行季节接种疫苗。已经证实在妊娠的任何时期接种疫苗都是安全的，长期的观察研究没有发现在孕早期接种病毒疫苗或者减毒疫苗的患者有致畸、先天性心脏病或神经系统疾病。与小于胎龄儿或大于胎龄儿、早产出生时需要呼吸机支持、ARDS等均无相关性，并且与妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期／子痫等无相关性。孕产妇接种疫苗是安全、有效的。
本案例起病急，进展快，符合重症甲型H1N1流感性病毒感染的特点，及早发现及治疗，适时终止妊娠非常重要，当患者出现持续高热超过 3天、剧烈咳嗽、咳脓痰或血痰、呼吸急促，甚至改变或者合并肺炎、原有基础疾病明显加重等情况时，需警惕发展为重症病例，及时给予相应治疗。
也有文献报道，严重感染患者，剖宫产可导致更差的氧合状态或者血流动力学不稳定，需密切做好术中肺保护、液体管理、避免损伤膈肌、缩短手术时间等。
我们也连续 4天使用了 40mg、每天两次的甲强龙激素治疗，鉴于当时的文献资料及诊疗方案，激素治疗是有争议的。经过近年的文献资料等回顾分析报道，不推荐使用激素治疗，使用全身激素治疗与延长病毒清除时间或者可加重病毒感染或继发感染有关。
［1］SOMERVillE L K，BASILE K，DWYER D E，et al．The impact of influenza virus infection in pregnancy［J］．Future microbiology，2018，13（6）：pp.263－274．
［2］国家卫生和计划生育委员会．流行性感冒诊疗方案·2018年版［J］．中国感染控制杂志，2018，8（2）：181－184．