妊娠合并急性呼吸窘迫综合征

肖焕舜

一、概述

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内或肺外致病因素导致的急性弥漫性肺泡损伤，进而发展为呼吸衰竭。主要的病理特点是全身炎症反应导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔内渗出富含蛋白质的液体，致肺水肿透明膜形成，临床出现进行性呼吸困难和顽固性低氧血症。妊娠合并ARDS发病率不高，总发病率为 1.6‰ ～7‰；死亡率为 9％～14％。本文结合我科治疗的经验，讲述妊娠合并ARDS的病因及诊疗常规。

二、病例介绍

患者 30岁，因“停经 33周，咳嗽、咳痰、发热 5天，气促 3天”入院。患者孕期于外院不定期产检，无异常。入院 5天前接触发热病人后出现咳嗽、咳痰、发热，体温最高 39℃，入院 3天前出现气促、呼吸困难，2天前到祈福医院住院治疗，考虑“上呼吸道感染”，予抗感染等治疗，病情无改善，拟“重症肺炎”转我院进一步治疗。既往史无特殊。平素月经不规则，已婚，孕4产 2。

入院查体： T 38.5℃， P 102次／分， R 33次／分， BP 117／68 mmHg，SpO ² 92％。神志清晰，呼吸急促，唇色无紫绀。可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率 102次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

入院查：血常规五分类：白细胞 3.05×10 ⁹ ／L、红细胞 3.50×10 ¹² ／L、淋巴细胞数 0.34×10 ⁹ ／L、嗜酸细胞数 0×10 ⁹ ／L、血红蛋白 106g／L，血小板141×10 ⁹ ／L。血气分析：pH 7.467、二氧化碳分压 2.53kPa、氧分压 9.41kPa、血剩余碱－8.2mmol／L、细胞外剩余碱－10.3mmol／L、碳酸氢盐浓度13.4mmol／L。

外院胸片：符合双肺肺炎。入院后继续完善相关检查，复查胸片（见图 1）。

毒、氧疗、退热等治疗，密切监测母胎情况，胎监显示胎心率 164次／分，即安排在负压手术室全麻下行剖宫产术终止妊娠，术中行肺保护通气策略，手术过程顺利，术后带气管插管转入我科单间隔离防护。转入后予呼吸机辅助通气，模式VC，潮气量 380mL，呼吸频率 15次／分，FiO ² 60％，PEEP 10cmH ² O，予丙泊酚、瑞芬太尼镇静、镇痛，RASS评分－3分。查甲型流感H1N1病毒PCR阳性。诊断明确。插管后第 4天行胸部CT检查（见图 2）。继续上述治疗方案，定期复查血气分析，患者氧合指数逐渐改善，复查胸片逐渐吸收，患者呼吸机参数逐步下调，减少镇静、镇痛药物剂量，第 5天拔除气管插管，改用无创通气ST模式，IPAP 12cmH ² O，EPAP 6cmH ² O，RR 12次／分，FiO ² 35％，呼吸平顺，并逐渐增加活动，促进康复锻炼，第 10天转出ICU，后复查血气分析、血常规等正常，反复查咽拭子、痰甲型流感病毒H1N1核酸阴性，复查胸片明显吸收（见图 3）。第 14天出院门诊随诊。

三、讨论

（一）妊娠合并ARDS的病因

妊娠合并ARDS的病因可分为直接原因和间接原因导致肺损伤。直接原因包括（细菌、病毒性）肺炎、吸入性肺炎、绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎、产后子宫内膜炎、毒性休克综合征、肺挫伤、脂肪栓塞、淹溺和再灌注损伤；间接原因包括脓毒症、创伤、急性胰腺炎、弥漫性血管内凝血、烧伤、头颅损伤和输血相关性ARDS等。妊娠脓毒血症常见，各种形成原因占比大概为吸入性肺炎（11％），创伤（7％），胰腺炎（3％），输血、输液相关的肺损伤（3％）。但仍有 14％的患者的具体病因不明确。

从产科角度分析，ARDS的非产科原因包括肾盂肾炎、肺炎、颅内出血、输血和创伤等。吸入性肺炎仍是重要的病因，分娩过程中易发生吸入性肺炎，食道括约肌松弛、胃排空延迟、腹腔内压升高等生理改变，使孕妇在分娩过程中易发生吸入性肺炎。肾盂肾炎与妊娠合并ARDS相关，有超过 7％的妊娠合并ARDS患者由肾盂肾炎导致病发，而且治疗产前的肾盂肾炎可减少ARDS的发生。另外季节性流行病毒感染也是导致ARDS的重要原因。

产科原因包括羊水栓塞、子痫前期、安胎药物并发症、感染性流产、稽留流产等。羊水栓塞的发病和病情进展极为迅速，羊水通过子宫内膜动脉或胎盘附着物进入母体血液循环，出现非心源性肺水肿、心源性休克、DIC、ARDS（羊水栓塞为非心源性肺水肿性ARDS）等。

安胎药物（如利托君）作用于平滑肌β2受体，抑制子宫收缩治疗早产。接受这种药物治疗的患者，有 10％左右发生肺部炎症反应，肺间质通透性增加，渗出增多。出现这种情况与使用药物的剂量和容量状态有关。症状包括低氧和双肺实质渗出导致的呼吸困难和咳嗽。

（二）妊娠合并ARDS的诊断

鉴于既往定义的缺陷，2012年国际医学界对ARDS的定义做了最新更改，以更贴近临床，使定义更清晰。最新的柏林定义囊括了发病时间、胸片表现、肺水肿来源、氧合指数等特点。发病时间：在已知诱因，新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内；胸部影像学：双肺透亮度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释；肺水肿来源：无法用心功能不全或液态过负荷解释的呼吸衰竭；根据氧合指数区分病情程度（见表 1）。

（三）妊娠合并ARDS的治疗

ARDS治疗管理包括：早期诊断、病因治疗、母体支持治疗和监测胎儿、适时分娩、调控机体炎症反应、呼吸支持治疗、限制液体管理、营养支持治疗、其他脏器功能支持治疗。病因治疗很重要，而ARDS肺组织病理改变导致的顽固性低氧血症，纠正低氧血症，保证全身组织氧输送，使呼吸支持治疗成为重要的治疗方法。

1．原发病治疗

治疗原发病是前提，积极寻找病因并彻底治疗。

2．纠正缺氧ARDS的呼吸支持治疗

尽快提高PaO ₂ ，使SpO ₂ ≥88％～90％，轻度ARDS患者可尝试用面罩或高流量（High Flow）鼻导管吸氧，但应严密观察病情变化。

ARDS患者的上皮细胞、内皮细胞损伤以及全身炎症反应失控导致非心源性肺水肿，出现顽固性低氧血症和肺机械性能下降，肺顺应性下降及肺不均匀实变，最终导致呼吸肌疲劳，呼吸衰竭，需进行呼吸支持治疗。

无创通气治疗可避免气管插管，是ARDS的一种有效治疗方法。对于妊娠合并ARDS患者可作为治疗选择，已证实在部分合并免疫抑制的ARDS患者中使用无创通气治疗，可避免VAP及改善预后。但考虑到患者病情的变化及无创支持治疗的可行性及实际实施难度，建议尽可能在发病早期或轻度ARDS患者选用，而且必须严密监测患者的呼吸、循环、神志及胎儿等情况。如果持续无创呼吸支持治疗 1～2小时后患者病情无改善，或者出现神志改变、血流动力学不稳定或氧合指数无改善、腹部情况不允许等情况，建议及时改用有创呼吸通气支持治疗。

ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应及时进行有创机械通气。机械通气的目的是让疲劳的呼吸肌休息，保证合适的气体交换，纠正缺氧，保证足够的氧气供应。

肺保护性通气。①小潮气量通气策略。由于患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，自从 1998年的一项大型随机研究得出ARDS患者使用＜6mL／kg的小潮气量通气策略可改善患者的 28天生存率结论，以及随后大量资料显示小潮气量通气策略、维持平均气道内压＜30cmH ₂ O、使用呼气末正压的治疗方法有效，直至目前仍是危重ARDS患者的重要治疗策略，可避免部分区域过度通气或增加气压伤。②应用呼气末正压。广泛的肺泡塌陷导致顽固性低氧血症和部分可复张的肺泡周期性塌陷开放产生剪切力，导致或增加呼吸机相关性肺损伤。由于妊娠生理改变，腹部容积增加，腹内压增高，导致肺容积减少，功能残气量下降，这种情况发生在孕妇合并ARDS患者身上时更明显。使用呼气末正压可以增加功能残气量（FRC），使不均匀性的肺塌陷区维持开放，有助于改善氧合、减少气压伤，是重要的治疗方法。ARDS最佳呼吸末正压的选择目前仍存在争议。建议可参照肺静态压力－容积（P-V）曲线低位转折点来选择呼吸末正压，以（P-V）曲线低位转折点＋2cmH ₂ O作为选择的呼吸末正压。所以目前推荐使用小潮气量通气策略＜6ml／kg，维持气道平台压＜30cmH ₂ O，使用合适的呼气末正压保持PaO ₂ ，维持在 65～90mmHg，这对围产期ARDS患者是获益的。

俯卧位通气治疗。自 1976年，俯卧位通气被证实可改善ARDS患者氧合，大概可改善60％ARDS患者的氧合状态。目前已证实，中重度ARDS患者早期开始每天不少于 12小时的俯卧位通气治疗，可降低死亡率，并且从治疗的第 4天开始氧合指数有明显改善。但在妊娠期间，俯卧位通气增加腹内压，胎儿监测困难，应视为相对禁忌证，尽管国外有病例报道，但妊娠患者及胎儿是否获益尚未知，而且需严密监测患者及胎儿，消耗大量的人力、物力，有关妊娠合并ARDS的俯卧位通气有待以后进一步研究。产后合并ARDS的中重度患者，经常规的治疗策略及传统机械通气，治疗效果不理想的，应尽早考虑行俯卧位通气治疗。俯卧位通气治疗是目前被证实治疗ARDS的有效方法之一。每天俯卧位时间不少于 12小时，严密监测血流动力学，保护好气管插管等已置入的有创导管及连接线路，避免眼睛受压，减少皮肤褥疮等。

3．药物治疗

激素的使用仍然存在争议。全身和局部炎症反应是ARDS的重要机制，使用激素的初衷是希望减轻炎症反应，改善氧合。一些文献显示使用中等剂量（＜2.5mg／kg／d）甲泼尼龙对改善氧合，减少机械通气时间、ICU住院时间和器官衰竭时间有效。考虑到ARDS患者的病理生理改变及病程，起病两周内、顽固性重度ARDS患者可考虑使用激素。但如果是由于流感病毒感染导致的ARDS，不应该使用激素治疗。

使用肌松药物可减少 90天死亡率，建议中重度ARDS患者早期可考虑使用肌松药物。

良好的镇静、镇痛治疗是保证机械通气的前提，建议制订镇静方案，维持RASS评分－3分左右，调整镇静药物剂量，每天评估镇静目标及药物使用。

其他药物如β受体激动剂吸入或静脉使用不能改善患者病情，相反可能增加患者死亡率。吸入NO不能改善死亡率和减少机械通气时间或ICU住院天数。

4．体外生命支持

体外生命支持技术，这里主要指的是体外膜肺氧合（ECMO），是一种可经皮置入的机械循环辅助技术，可同时提供双心室联合呼吸辅助，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和呼吸衰竭，是ARDS患者的一种治疗选择。随近年来的流感病毒爆发感染增多，使用ECMO治疗ARDS数据、经验增多，并且应用ECMO治疗ARDS资料显示可降低患者死亡率，使ECMO可作为ARDS患者治疗的最后选择。但是ECMO用于治疗ARDS的疗效并未得到证实，并且价格昂贵，风险高，建议先用好机械通气治疗，做好俯卧位通气，预估患者的疗效，最后可考虑ECMO干预。

（四）经验与教训

妊娠合并ARDS总体发病率不高，本病例由肺外病因间接导致发生ARDS，我科积极寻找对策，按照急性呼吸窘迫综合征的标准流程给予治疗，根据患者不同时期的变化，及时调整治疗策略，让患者在不同时期得到所需的支持治疗。近年来新技术的发展带来了新的治疗方法，为患者提供了治疗新选择，这是一种进步，但是应权衡由此带来的代价及风险，患者是否获益，先采取目前已被证实对患者有效的治疗方式，使患者得到最好、最及时的支持治疗。

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