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第二部分:
对心理动力学的认识过程与初步实践

对被分析的思考

如果你被训练有素的分析师分析过,有一定的被分析时数,一般而言,你会跟我一样认为:从事临床心理学的专业人员,在执业前和执业过程中进行一定时数的个人分析是一个修炼内功的过程,它是核心,是心理学知识和技能结构的底层基础。虽然,每一种学术流派取向对分析时数有不同的要求。

我对个人分析的理解如下:第一,它首先是了解自己最可靠的方法;了解自己,知道我是谁?我有什么?我想要什么?我有什么特点?我喜欢什么、讨厌什么?我将来会有怎样的发展等问题是每个人都关心的话题。这大概就是为什么很多人热衷于“血型”“星座”和迷信“算卦”的缘由之一。除此之外,一般人大都是通过别人、通过外界环境给自己画像,比如,我可能因为昨天那个谁怎么夸我而沾沾自喜,而今天又因为老板略带贬损的评价而郁郁寡欢,这当中的偏差很多时候不但严重扰动我的情绪,而且常常令我非常困惑。而较长时数的个人分析可以让我们了解自己的心理结构特征,使用的防御机制类型,早年的经历以及曾经的创伤对自己的影响,分辨自己认为的自己到底是谁或者更像谁,理解自己的情绪、言行习惯、面对和解决问题的方式等。而经由个人分析了解自己的目的不是让自己最终成为谁,而是用自己的方式成为自己。即使个人分析结束之后,被分析的经历让我们有了比较强的自省能力、感悟能力、自我陪伴和养育能力,能在后来的岁月中,面对情绪状态中的自己和别人,即刻感受并领悟当下发生了什么?并学会去探索如何发生以及为何发生?

第二,通过被分析才能由己及彼,真正理解潜意识到底是什么,理解潜意识的运作方式。单单关于自由联想的训练,以及能在分析场景下无障碍地讲述那些自由联想的内容都需要相当长的时间。我常常说,心理医生比医院里的医生“更具有人味”,更能在较短的时间里触及病人的内心,其真正的原因不仅在于心理医生掌握了很好的“直击人心和打动人心”的技能,而且在于他们给病人使用的所有“技术”他们都亲自尝试过,在被分析中经历的“酸甜苦辣”让他们能很快地觉察到病人的细微变化,准确地与他们产生共情。

第三,个人分析其实还是一个咨询的手把手教学过程,毫不夸张地说,每一个从事心理治疗的人的治疗风格无疑都带有自己的分析师的风格,他是第一个带你入行进行实践的领路人。而督导一般只能在技术层面上帮助到咨询师,并且督导一般也不处理咨询过程中咨询师自身的心理问题。即使是采用逐字稿进行督导,你也没有办法报告当下场景中的每一个瞬间、来访者非语言传达的信息以及你对这些信息的理解和反应。所以,假如一个咨询师在入行之初就有个人分析师和督导师这两个强大的护航人进行引领和保驾护航,想不会咨询都难!

影响个人分析时数的因素,我认为第一是今后选择的工作流派和工具,动力学取向的咨询师不仅被分析的时间要求长,而且还有频次要求,如果一个咨询师他自己没有经过一周4~5次的分析频次,他基本上无法hold住同样频次的来访者。至于其他流派可视具体情形和要求而定,我的一个精神科主任朋友,对心理学的内容很有兴趣,但是,非常反感精神分析和心理动力学,也反对个人分析,他曾报名参加了一个“读弗洛伊德经典”的读书会,大约一年后,他还是熬不下去了。后来他又去报名参加了一个认知疗法的学习班,他说,我知道我的自我防御很重,但我不想对此工作,而且我并不感觉烦恼。第二是与什么样的来访者工作,我国目前还没有临床心理学家、临床心理医生序列,在医院有医科院校训练的精神科医生。文科院校心理专业的毕业生,从事临床心理治疗者,只有心理咨询师和心理治疗师序列。而依照《中华人民共和国精神卫生法》,心理咨询人员和心理治疗师不能对精神障碍者进行诊断和治疗,也就不能像国外心理治疗医生那样具有独立处理精神障碍来访者的权限。因此,如果自己对将来的职业生涯有明确的规划,期望与较典型的心理疾患来访者工作,还是要尽可能多点时数的个人分析。

如果说个人分析是修炼内功的话,那么与之相比的技能技术的学习与掌握就是外功。相关资料显示,各种学派以及各种治疗技术在治疗效果上并无统计学差异。这一方面可能是说明心理治疗上的“共同因素”的影响,另一方面也可能是“术业有专攻”,对于不同的疾患、障碍、问题、症状和不同的人,不同的治疗方法有自己的独到之处,即治疗适应症,当然也有禁忌症和非适应症。

比如,一位高度焦虑的来访者,根据其焦虑原因,可以选用的短程且迅速缓解焦虑症状的方法,有认知治疗、系统家庭治疗,或EFT,等等。如果来访者有意愿希望通过改善人格结构,从根本上找到应对焦虑的方法,才考虑长程的动力学治疗。

心理治疗是孤独者的职业,老师的工作不能观摩,没有标准可以模仿,工作中也没有同伴可以讨论,而且,每一个来访者的情况也各不相同,治疗师在特定工作环境里的态度、话语、神情、内心的真实感触、专业性的反应都是当下发生的,带有即时性、情境性、现实性的特点,正向、负向的效果即刻产生,经常让治疗师始料不及。所以,如果没有个人分析,但一定要有督导,最基本的也要有朋辈督导,以期对工作思路、方向、技术方法、危机防范进行校正。 b91McWs0uGOmoZ+dWzHqPveyUNfqF3YewWxg6n/5nHj4heZgix4GyYlmiWYCvG7C



精神分析的魅力

心理专家赵旭东教授曾说:“最好的治疗就是不治疗。”我理解这句话的意思是:不治疗不是真的不治疗,而是治疗师跟着来访者的状态和节奏,对其自由联想进行工作和讨论。这样,你不必在分析前设定目标、程序和技术线路,不用记忆太多的概念和定义,甚至都不用记住上次分析的内容,真正是放空自己的信马由缰,这些都是精神分析吸引我的魅力所在!

经典的精神分析技术主要是自由联想,弗洛伊德时期的自由联想被描述为“让患者躺在长沙发上,将头脑中浮现的所有想法和盘托出,不要自认为不重要、无关联、无所指而删掉一些内容,不要进行评判”。现在,折中版的自由联想不一定需要长沙发。当来访者使用自由联想时,对治疗医生来讲就非常简便和省力,对来访者而言,不受强制的自由选择主题,虽然看似随意性很大,但是请相信:在潜意识控制下,来访者谈论的内容一定是当下对他们而言最重要和最核心的。

关于中立、匿名和节制:所谓中立是指在治疗当中,要在宗教、道德、社会的价值观等方面保持中立,没有立场、没有评判。维持中立并不是一件容易的事,因为每个人都有一套自己的价值观体系,它在日常生活和人际交往中自动发挥作用,所以,它实际上是无处不在地影响着我们的。比如说关于离婚,一般而言,人们看到的多是离婚的负面影响,像配偶之间的贬损、攻击、争斗带来的情感和物质的伤害,尤其是带给孩子的创伤和痛苦。与之相比较的是较少意识到结束不幸婚姻的积极方面,如重新获得发现和发挥自我潜能以及寻找情感归宿的机会等。所以,思维定式导致立场的偏颇在所难免!还有一种常见的例子:治疗师本人是一位因第三者介入而被离婚的原配,当她接待一位介入别人情感生活的来访者时,在来访者讲述自己的困惑、周围人的不理解,甚至原配对自己的攻击、羞辱所造成的心灵伤害时,治疗师还能一点都不受自身经历的影响,很容易地保持中立的态度吗?不过,刻板地保持所谓一成不变的中立关系,形成缺乏反应、没有表情的中立形象,不仅会疏远咨访关系,也没有“人”的真实与鲜活。

所谓匿名是指为了维持来访者的移情和幻想,治疗师尽可能地不将与自己有关的信息暴露给来访者。但是,现代社会,随着互联网和各种社交媒体形式的迅速发展,每个人的个人信息都比过去任何时候容易获取,特别是一些专业大咖们,在他们的专业文章、讲座甚至各种学习群、朋友圈中很容易收集到他们的学术观念、个人喜好等各种信息。

所谓节制一般是指在分析情境里,分析师不按照来访者的意愿随时随地满足要求或给予响应,而且不对来访者抛出的问题、冲突有过多的卷入。中国有句古诗“不识庐山真面目,只缘身在此山中”,当分析师在分析中被来访者影响,有太多的卷入时,就可能身陷来访者的问题,由此,便无法真正带领来访者一起走出“泥沼”。相反,太节制的分析,会让来访者觉得“冷漠”、没情感、没温度、难以靠近。

虽然,在分析中我们不需要“做”太多,但依然有我们需要工作的地方,它们是什么?

第一,有一个清晰细致的头脑和身体,并保持开放和放空的状态。当我们在工作时,悟性、洞察力以及敏锐的感受性,帮助我们从来访者的讲述中去发掘和发现,一方面来访者借由我们的在场,呈现过去与现实的联结,体验和理清身体的、情绪情感变化,包括脑海中浮现出来的各种念头,以及一闪而过的无意识幻想等,慢慢地,来访者逐渐看到自己、认清自己、理解自己。另一方面,我们的状态成为来访者的“榜样”,被他们认同和内化。同样重要的是在咨询互动中,在必要的时候,保持刻意的“抽离”,做一下“悬浮注意”的功课。

第二,对“抱持”的理解。温尼科特的“抱持”是个形象的概念。延续抱持的形象在咨询里是治疗师的臂膀,以及咨询中治疗师持续地hold住来访者的情绪和精神状态。“抱持”容易被片面地理解为一种积极的态度、和蔼慈祥的神情。有资料在详细阐述“抱持”的概念时,描述为第一是一个好容器,第二是一个好母亲。要求治疗师可以像母亲一样关注来访者,对来访者的任何表现都给予正性反应,让来访者体会到安全、温暖与接纳,减轻内心的冲突和焦虑,减少防御的使用,甚至让他们“如沐春风”等。而我觉得要把握好“抱持”的母亲是一个“足够好的母亲”这个“度”,使来访者感到安全和被接纳的最正确的“抱持”打开方式是“没有敌意的坚决、不含诱惑的深情”。

第三,保持客体的稳定性。我认为客体的稳定性有外在的稳定和内在的稳定两个方面,外在的稳定一般是指治疗框架的稳定,通常是说来访者,每周可以在固定的时间、固定的地点、不变的环境中会见治疗师。最常见的问题是有些治疗师不重视治疗框架的稳定性,过于随意变动设置,还有的治疗师因为有太多的社会活动,无法保证每周的治疗时间固定不变,经常变动见面时间。我的分析师每年只是在夏季有一个月的假期,然后,一年到头,分析都不会有变动,即使是刚刚好碰上了大年三十那天,她依然可以工作,这让我的家人很不以为然。那时候,刚入门的我,也不能理解她的做法,觉得过于刻板,内心里同样有诸多抱怨,只是敢怒不敢言而已!然后我就找各种理由请假和逃避。但是,随着分析的深入,我逐渐意识到她的这份稳定带给我的意义。内在的稳定性是指治疗师的稳定性,包括治疗的目标和方向、对待来访者的态度,甚至是自身的服饰、语音语调和情绪状态等。客体的稳定性的重要性在于,经过长程的治疗,来访者通常会将治疗师进行认同和内化,稳定有助于这一过程的发展。

第四,怎样倾听。对心理治疗师而言,倾听既是心理治疗的基本功,也是工作中关键技术之一,任何流派的治疗师都需要首先接受倾听技术的训练。倾听的动作是治疗师发出的,但是倾听的内容是来访者完成的,因此,倾听是治疗师使来访者借助言语或者非言语的方法和手段,详细叙述当前面临的现实或者心理问题,所体验到的情绪情感和身体的症状体征以及内心的思想和观念等。如果治疗师能在来访者讲述的同时,进行观察,并针对讲述“内容”适时地提问,就可以达到一定的治疗效果。

1.很多时候,人们只需要一个耐心的倾听者,在倾听者的陪伴下,来访者感到被关注而不是被忽视,让不安的情绪和焦虑得到宣泄。

2.倾听时提问的作用:选择性和非选择性倾听,不仅是收集资料,还通过提问,对重要问题加以聚焦关注和澄清,引发来访者的思考,从而引领问题的解决。

3.倾听时观察的内容包括:来访者的面部表情、眼神、形体动作、姿势、仪容仪表、服饰以及由此形成的综合印象。

记得我刚刚开始工作的时候,因为害怕说错,所以,大部分时间选择主动不说,由着来访者自己讲,当然,会在来访者激情讲述的时候,保持目光接触和专注地听,然后在治疗结束之后尽可能地记录来访者讲述的内容、方式以及自己的感受和研判,一段时间的积累之后,感觉渐入佳境。不过,在自我感觉良好的时候,也要防止内心的小自信和小傲娇,不要急着在来访者面前显示自己“水平”,要提醒自己“谨言慎行”,并保持一定程度的“节制”和“悬浮注意”。

第五,沉默的承受。沉默是在分析中经常出现的一种状态,无疑,它是最为常见的阻抗形式。刚开始咨询的时候,咨询师可能会对来访者的沉默有焦虑甚至是一丝恐慌,在思考来访者沉默的原因的同时,多半会急于打破沉默,说点什么。当然,一些资料也显示,沉默的类型和原因可以有很多,比如:思考性的、情绪性的、违抗性的、怀疑性的以及茫然不知所措的,治疗师可以视不同情况,选择主动打破沉默,引导来访者进行表达。

记得我自己被分析的时候,有段时间,觉得内心有很多“不好”的念头,每次,分析之前我都下决心向分析师“打开心扉”,好好地倾诉和表达,但是,当面对分析师那张“臭脸”时,就什么也说不出来,然后就在那些“无聊的议题”上绕啊绕,绕到自己都痛恨起自己来。内心堆积起来的愤怒令那段时间的分析有很多的沉默,有次基本上分析刚开始就冷了场,之后,我就一言不发直到结束,当然,在离开之前,我似乎从分析师的脸上发现了“不快”,心里多少有些得意“哼,姐有钱,姐就不说”……但是,这些经历和体验也让我可以陪伴来访者较长时间的沉默。

第六,坦诚的意义。尊重、真诚、无条件积极关注等对于建立良好的咨访关系有着十分重要的意义,不过,我以为,尤其对于新手,坦诚的力量最不可小觑。来访者在自己的问题中挣扎了很多年,“久病成良医”的他们,很容易辨认出是否是真正的“真诚”,在错误和失误面前,我的坦诚往往不仅让我们的关系更加紧密,而且也给我的专业形象加了分。

第七,充分认识到评估的重要性。长程动力学治疗一般要有初期评估、中期评估和后期评估。一般而言,来访者与治疗师一开始接触,评估工作就开始了,初期的评估通常需要 1~4次,或者更多。初期评估中非常重要的内容是自杀自伤评估,特别是对于有抑郁症以及边缘型人格障碍的来访者,评估危及生命的行为不能忽视。除了规范的初期、中期和后期评估之外,治疗师要保持评估的意识,我的老师曾说,实际上每一个治疗小节内的前 40分钟,可能都是聆听、观察和评估的工作,解释的工作往往可能只需要最后的几分钟而已。 b91McWs0uGOmoZ+dWzHqPveyUNfqF3YewWxg6n/5nHj4heZgix4GyYlmiWYCvG7C

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