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高志强
我们不能保证任何一个患者都能达到痊愈的治疗效果，但是我们有责任帮助患者做出到任何时候回想起来都认为在当时的条件下做出了最好的选择的决定。
刚看到病人的CT片子时，我着实吃了一惊：一个巨大的颈动脉瘤占据了她的左侧颈内动脉的远端，直至颅底，大约有三四厘米大。我把手放在患者颈部，可以明显地感觉到动脉搏动和血流湍流导致的剧烈振动，感觉到那股巨大的恐怖的能量——这个动脉瘤一旦破裂，不论是大量的出血导致的失血性休克，还是颈部组织肿胀导致的窒息，都足以让这个生命瞬间消失。
病人是一个只有31岁的年轻妈妈，有两个小孩儿，家境很好，受过良好的教育，有体贴入微的丈夫和坚定支持的双方父母。坐在我们面前时，由于已经辗转多家医院，她对自己的病情有了比较深入的了解，没有表现出很多侧颅底疾病患者那样的恐惧和绝望。这对年轻的夫妇表现出的更多是镇静和渴望，似乎在说：希望能在不可逆的恶性事件来临之前得到治疗。
她在4年前劳累后出现枕颞部头痛，偶尔也会出现呕吐和眩晕，稍微休息，吃一点儿止痛药后就可以缓解。刚开始她并未在意，直到后来症状越来越重，发作频率也越来越高，由每个月一次逐渐增加为每两周一次，才引起了她的注意。在当地一家医院的检查中，终于找到了疾病的罪魁祸首——颈内动脉远心端动脉瘤。然而，病因的发现让全家人的心情更加沉重，他们辗转好多家医院，得到的都是令人绝望的选择项：如果不治疗，等待她的将是动脉瘤破裂导致的死亡，几乎没有抢救机会；或是由于动脉瘤形成的血栓脱落导致脑梗，进而导致偏瘫或者死亡。如果治疗，有两种方法，一种是创伤较小的介入手段，置入一段动脉支架越过动脉瘤，需要面对的是终生抗凝治疗及相应的出血风险，以及血栓形成支架堵塞后导致的偏瘫或者死亡风险；另一种是手术切除动脉瘤，同时取一段大隐静脉进行重建，这种方法没有了介入治疗的远期风险，但是所有他们咨询过的医生都认为这个部位的手术是不可能实现的。
像这样没有优选项的选择题，对于任何患者和家属都是极其困难的。同样的困难也摆在医生面前，如果要实现动脉瘤的切除和同期血管搭桥重建，就意味着必须实现动脉瘤远端和近端的良好暴露。动脉瘤远端的血管在颞骨的骨管里，周围极其狭小的骨质内穿行有重要的颅神经。暴露颈内动脉远端需要用电钻将远端的颞骨磨除，让这些脆弱的血管神经游离出来。这意味着患者可能出现听力丧失、面瘫、声音嘶哑、吞咽呛咳、咬合困难等影响生活质量的并发症，甚至出现颈内动脉损伤导致偏瘫或者死亡的风险，操作难度极大。
我非常理解以前所有同行知难而退的原因，毕竟医学的首要原则是不造成损害，然后才是帮助。对于我们，也是一样。尽管我们以前完成过一些类似的手术，但是这个患者因为肿瘤的大小和位置，导致手术难度上升了几个数量级，我们团队有这个把握吗？
北京协和医院颅底外科MDT（多学科协作）是在院领导的支持下，本着“治别的医院不能治的病”的初心建立起来的，主要由耳鼻咽喉科、血管外科、神经外科、口腔颌面外科、骨科、整形外科、神经内科、放射科、麻醉科、手术室、病理科等相关科室组成，使命是解决颅底部位疑难手术能不能做的问题，成立以来，已经帮助上百位疑难病患者摆脱困境。
我们启动了颅底外科MDT，经过20多位不同领域专家的讨论，反复权衡利弊，评估我们团队的手术能力，决定为患者实施手术切除动脉瘤并大隐静脉、颈内动脉重建手术治疗。为了最大可能保留患者的功能，我们制定了两套手术方案。
第一方案，去掉乳突尖，移位面神经垂直段，争取暴露动脉瘤远端至颅底骨质之间的动脉。如果成功，即可吻合，这样就可以保留患者的听力，并避免下颌关节的并发症，也缩短了手术时间。但是，考虑到一旦损伤就没有退路，再往远端暴露时间非常长，如果远端的血管质量太差，则不适合吻合，这个方案不能勉强。
如果第一套方案不顺利，即启动第二方案：采取颞下窝进路TypeB，暴露颈内动脉水平段，这样患者需要牺牲传导听力，但是生命更加安全。神经内科的同事还采用了精细磁共振的方式排除了动脉瘤内已经形成血栓的可能。麻醉科和手术室也做了相应的准备，配备了这方面经验最丰富的麻醉师和上台护士。同时提醒，手术前一天，所有参战人员注意休息，贮备好体能，这将是一场硬仗。经过MDT讨论演练后，大家信心增加了很多。
由于预案准备充分，手术当天发现颈内动脉远端吻合困难，于是启动第二方案，历时14小时，手术顺利完成。由于术前沟通充分，在术后恢复过程中，患者配合得很好，恢复得很顺利，除了可恢复的面瘫外，没有其他并发症发生。
患者出院的那一天，耳鼻咽喉科、血管外科的很多同事一起与患者和家属合影留念，大家都为在非常艰难的情况下相互信任，做出了最佳选择备感欣慰。
颅底外科是近几十年来刚刚兴起的一个新的学科，是人类不断努力挑战“手术禁区”的成果。这个区域的疾病往往都是良性或者低度恶性的，成功的手术切除往往意味着患者痊愈，过上正常人的生活，但是直到目前为止，我们无论怎么努力也很难让患者不付出任何代价就达到这个目的。这个时候，就特别考验外科医生的智慧和担当，考验我们能否认真分析病情，是否有能力充分利用我们目前能够利用的条件，权衡利弊，为患者做出最有益的选择。
我经常告诉我们团队：“颅底外科疾病发病率不高，整个学科的经验都很有限，每一个病人都是个体化的，我们要充分告知患者每一种治疗方案的收益和风险，让患者及家属理解和参与这种选择。我们不能保证任何一个患者都能达到痊愈的治疗效果，但是我们有责任帮助患者做出到任何时候回想起来都认为在当时的条件下做出了最好的选择的决定。”
我们也相信，通过不断努力，外科技术一定能够不断提高，疗效一定会不断改善，希望在不远的将来，需要我们做如此“艰难的选择”的情形也会越来越少。
高志强
北京协和医院耳鼻咽喉科主任，北京协和医院耳鼻咽喉科学系主任，主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会前任主任委员，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》总编，World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery副总编。
曾获Fisch国际显微外科基金会教学杰出贡献奖，德国耳鼻咽喉头颈外科学会名誉会员，国家卫生健康委突出贡献中青年专家，香港中文大学客座教授，北京协和医学院校级教学名师。
专业特长为耳显微外科、耳神经外科、耳颅底外科、人工听觉植入。