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一个大病，医生的压力并不比患者小。一个治疗方案的抉择，医生的纠结只会比患者更多。
纠结，是仁心与风险在搏击，而搏心，是仁术之心的另一种表达。
“我还年轻啊，孩子小，老婆和全家都指望我，可现在100米都走不了……”
“麻烦张教授，给我好好儿看看，今后我该怎么办？”
“张教授，您说我还能活多久？”
坐在面前的病人，是在爱人的搀扶下进的诊室。他用忧郁的眼神望着我，说完这几句话，疲惫的声音戛然而止，上气不接下气。爱人在一旁默默落泪。我伸手轻轻拍了拍他的肩膀，让他平复情绪，可他无助的眼神却定格在了我的心里。
心缘，替患者捏了把汗
这是5年前的一个上午发生的事情。
一个高高大大戴着一副黑边眼镜的年轻人来看我的门诊。
“怎么不好？”示意病人坐下来，看着他一脸的忧愁。
“一个月前我发生了心肌梗死。”病历上年龄只有32岁的年轻人告诉我。
32岁心肌梗死！我心里一紧。
男性患心肌梗死，一般是50岁以后，他发生之早，什么原因？
“当时去医院怎么治的？”“放了支架！”
“发病后几个小时做的支架？”“大概是24小时。”
同情与担忧，我从心内科医生专业的角度询问病人救治的过程和效果。
“置入支架后怎么样？”“没出院，支架就堵了。”
替他捏了把汗，心更发紧。
做心脏科医生这么多年，最怕听人说心疼，最担心发生心肌梗死。心肌梗死，是心脏病的一大急症，不及时救治，就会要人的命，常是突发意外死亡的主要原因。发生心肌梗死后，最有效的治疗是尽快把已经形成血栓的心脏血管（冠状动脉）开通，实现心肌再灌注治疗。这一措施及时与否，直接影响患者早期的生存和长期的生活质量。再灌注治疗越早进行，结果越好。再灌注的最可靠方法是经皮冠状动脉支架置入术，但支架置入后，并不是万事大吉，支架内一旦血栓形成，患者岌岌可危的生命会再次受到打击，有的因此会失去性命，而幸存者心脏功能将受严重影响，生活质量也会因此大打折扣。
眼前的病人，这一连串的打击都摊上了。我一边快速记录着病历，一边抬起头注视着他的眼睛。
“现在怎么不好？”“我现在100米都走不了，更不用说干家务和上班了。这不等于残废了吗？张教授，我还有治吗？”
问与答，我基本清楚了病人的发病过程和目前情况。
“发病前，有什么不良嗜好吗？”“吸烟，每天一盒，已经十几年了。”
“还有其他病吗？”“没有。”
“父母好吗？”“母亲心脏病已过世，父亲还好。”
门诊病人很多，但我还是给他做了仔细的体检，给了他一个详细治疗方案，并叮嘱今后要注意的事情，最后一再强调：“你的病需要长期治疗，要规律复诊，药物治疗随着治疗反应要逐步做调整，有的药物需要逐渐增加剂量，目的是最大程度保护心功能，改善生活质量。”
“今天明白了许多，心里也踏实许多。我一定听您的话。”病人感受到了医生是怀着极大的担忧在跟他交流，离开诊室前，又朝我补充一句，“我家是平谷的，欢迎您有时间去那儿看看。”
搏击，不只是内心的纠结
每看一个病人，其实都是对医生的心理和医术担当的考试。这样一个不幸的年轻人，与我素不相识，一次门诊，却结下不解之缘。后来5年里，不是亲人，却比亲人还信赖和被信赖；不是朋友，但比朋友还惦念与被惦念。
不管夏日还是冬天，不管风和日丽还是大雨滂沱，听话的患者每隔一个月都来一次门诊。吃药、检查、咨询、指导，经过两年多的随访，一点儿一点儿艰难地把一个血压偏低的心衰患者的药物加到比较理想剂量。同时，其他危险因素得到较全面的控制，患者的感觉也不断变好，从走路不到100米，到可以走上三四里路，再到能骑自行车而且上班了。每当他来复诊，我都提醒他不要劳累，不要吸烟、喝酒。看得出，夫妻两人的心都放松了许多。
每个患重病的人，内心都会有求生与对病情担忧的搏击，心脏病患者更是充满对心脏正常搏动——健康人习以为常的心脏正常跳动的渴望，而找到了认为可以信任的医生时，他就会依赖上你。作为医生，我的内心对这个两度心肌梗死患者的紧张未敢放松。病人的心脏血管病情相对稳定，但随访过程中发现主动脉根部不断地增宽。追问病史得知，他姨家的三个表哥过去也得过心脏病，一个表哥做了心脏手术，另两个表哥在这两年中相继突然去世，年龄都是不到40岁。这样一个特殊家族史，使得我怀疑接诊的这个病人除了过去发生心肌梗死外，是不是还合并了其他心血管疾病。主动脉根部不断增宽，会不会是“马凡氏综合征”呢？搞清楚家族史对明确诊断很重要。
马凡氏综合征，是一种常染色体的显性遗传，血管的表现是中层平滑肌的囊性坏死，削弱了主动脉壁的支撑作用，导致主动脉像瘤一样向外扩张，血管壁不断变薄，可以破裂，一旦发生，连急救的机会都没有，美国女排名将海曼就是病故于此症。
我让心脏科一名主治医生去平谷调查了三次，结果令人吃惊。去世的两位表哥都患有“马凡氏综合征”，而目前的患者比他表哥病情更为复杂和严重，除主动脉根部明显扩张外，已患两次心肌梗死，心脏已经变大，心力衰竭已经发生。今后，他会不会也像他表哥一样呢？不敢再想。
“孩子小，老婆和全家都指望我呢。”患者说的话，不断在我耳旁响起。能不能下决心送他去心脏外科手术——做主动脉根部的置换术，切除有病段血管，植入人工血管？但这个手术要体外循环，不但要置换主动脉根部，而且要做冠状动脉移植术。
这样一个大手术，是在一个曾发生两次心肌梗死，血管里有支架，已出现心力衰竭的患者身上做，风险有多大，没人能准确预估。心脏外科大夫是否愿意承担此高风险手术？
医者的责任与手术风险评估的搏击，纠结的不只是我自己。更纠结的是，这样一个手术需要心脏外科等多科室来协作完成，需要我的同事共同承担风险。每次见他来随访，我心里都得到些安慰。在他离开诊室前，我都反复嘱咐：不要剧烈活动，不要劳累，不要紧张，不要提重物，不要喝酒，等等。凡是我能想到的，都提醒他。可是，我还是担心会发生意外，他晚来门诊几天，我都不免担忧。
告诉他应该去做手术？一旦手术，出了意外怎么办？
对心脏病疑难杂症的治疗，没人敢说有百分之百的把握，但又必须用百分之百的努力把风险控制到最低。一边是对生命的敬畏，一边是要对可能出现的意外做预防性手术。作为心脏科医生，内心在搏击。下决心前，必须要为手术提供更科学的检查依据。
托付，那六个小时出奇地漫长
为更好地与患者沟通和准确了解患者血管及心脏现状，我将患者收住院，做了冠状动脉和主动脉根部造影。
根据检查结果，我毫不犹豫地与患者摊牌，建议他手术治疗。在场的医生没有料到的是，面对这样一个风险极高的大手术，患者和家属几乎同时表示：“张大夫，我们全听您的。”那一刻，我感受到了什么叫生命的“托付”——生与死的相托之重，而对医生来说，在患者出现风险之前，做一个预防发生风险的手术决策，比患者发生了风险去救他的命，更加艰难，这考验医生的担当。
我和心脏外科、麻醉科、ICU的医生共同讨论手术计划，对可能出现的各种情况做急救措施预案。大到手术方式，小到手术后去哪个病房恢复等，都做了充分的准备。
病人手术当天，我出门诊。那一天，感觉门诊的时间出奇地漫长，我似乎少了平常出诊的心静，隔一会儿，就看看表，手机也放到了诊桌上。为不影响看病，我把手机调到静音，但敞着手机盖儿，为的是能看到来电显示。每看完一个病人，我都不自觉地去看是不是有来自手术室的电话。
焦急地等着消息。一名有经验的心脏医生，其实心里清楚这样的手术需要多长时间，但因为亲人般的惦记，我期望着手术快点儿结束。六个小时后，终于接到了外科主任的电话。他高兴地告诉我，手术顺利，病人一切都好，我悬着的心放下一半。接下来几天里，盼着病人醒来，盼着病人脱机，盼着病人说话，盼着病人从床上坐起，盼着病人下地行走，盼着病人早日康复。
一关又一关，一米八的年轻人又站起来了。
不少马凡氏综合征患者生前未被诊断，意外发生后尸解才得以确诊。面对心肌梗死患者，医生的诊疗常集中在冠心病本身。而对这位年轻人，认真门诊随访、治疗心肌梗死的同时，仔细观察病情变化，不放过蛛丝马迹的病症，最后在相关科室通力合作下，成功进行了风险极大的预防性手术，这要归因于没有以习惯的“一元论”传统思维去分析病情，而是结合家庭其他成员中出现的问题，追本溯源，现场调查，做出正确诊断。确诊后，我们有胆识地提出预防性措施，并综合评估预后，把握影响预后的关键因素，在与患者和家属充分沟通的前提下，制订合理而缜密的方案，从而为患者成功实施了风险预防手术。
在国内心脏领域，实施预防风险的手术，防止猝死，当属罕见。现在，每个月当我见到那快乐而熟悉的笑脸时，一种因医患之缘而来的生命亲情，便流淌在我的心底。
一个大病，医生的压力并不比患者小。一个治疗方案的抉择，医生的纠结只会比患者更多。
纠结，是仁心与风险在搏击，而搏心，是仁术之心的另一种表达。
张抒扬
北京协和医院院长，主任医师，教授，博士生导师，心血管病学专家。在心血管常见病和疑难重症以及罕见病诊疗方面，有丰富的实践经验。开展冠状动脉及周围血管的介入诊断和治疗多年，注重对疾病从预防、诊疗到康复的全程管理。