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到了手术的最后，我的心已经跳到喉咙了，全身衣服都湿透了！不过，值得欣慰的是，我们成功了！患者后续的麻烦中止了！我们真正实现了“以病人为中心，待病人如亲人”的协和医院的办院理念。
“大夫，我是从满洲里过来的，我们那边的医生诊断是胰腺癌，说是晚期的，无法做手术了。听说您是胰腺方面的专家，您得救救我啊！”
那种眼神，到现在我仍然难以忘怀……
那是2014年的冬天，天气很冷，病人带着大包小包进了诊室。我认真询问了病史，原来，病人半年前出现眼睛、皮肤发黄，小便发黄，到当地医院就诊，最后诊断为胰腺癌晚期。病人说：“因为无法手术，医院给我做了含放射性同位素粒子的植入，用于姑息治疗。我有黄疸，他们还为我装了胆管、胰管的支架。”遗憾的是，她在放置胆管支架后4个月就反复出现发热。就这样，病人带着好几本病历，十几袋的片子辗转找到了我。
我认真查看了化验单，结果提示胆管梗阻时出现的胆红素升高，肝功能异常，其中胆管支架放置前CA-199（提示胰腺癌的重要指标）明显升高，但是支架引流后却降到正常。这个指标立刻引起了我的关注：如果是胰腺癌，为何仅仅放置支架后，提示胰腺癌的肿瘤指标CA-199就能降到了正常呢？难道病人并不是胰腺癌，而是其他疾病？
我们知道，有一种罕见病叫自身免疫性胰腺炎，这个病很容易被误诊为胰腺癌。自身免疫性胰腺炎最重要的诊断指标是IgG4，想到这里，我赶紧在各种化验单里寻找答案。
为了诊断，当地医院下了不少功夫，为病人做了大量检查。大概20分钟后，我读完了所有化验单，终于找到了IgG4结果。
病人的IgG4指标是正常的。我没有放弃，继续认真看影像学检查，最近的CT、MRI都显示胰腺肿大，病变与其邻近的大血管关系紧密，确实很难分清是胰腺炎症渗出还是胰腺癌局部侵犯，而且还有放射粒子的伪影造成的影响，鉴别极其困难，需要再认真看看没有进行介入手术之前的片子。
面对十几个口袋的片子，我花了几十分钟仔细甄别胰腺、胆管、病变与血管、周围有无肿大淋巴结，以及肝脏的情况。最后发现，胰腺体尾部胰管并没有明显扩张，这个现象不支持胰腺癌。而且，在病人就诊初期，除了胰腺头部明显肿大之外，胰腺体尾部也有轻微的饱满，像有个包鞘样改变，这种现象让我想到还是有自身免疫性胰腺炎的可能。因为自身免疫性胰腺炎分为两型，包括1型和2型，1型自身免疫性胰腺炎的IgG4升高，而2型自身免疫性胰腺炎则IgG4不高。这个病人IgG4不高，会不会就是2型自身免疫性胰腺炎呢？
要搞清楚，就要进行穿刺以获取细胞、组织进行组织病理诊断。另外，病人放置胆管支架之后，反复出现发热，说明胆管支架不通畅，需要更换支架。这个时候的当务之急就是入院进行内镜下各种手术。我们很快联系病人住院进行进一步检查和手术。入院后，我们为她组织了一次大讨论。其中最主要是进行内镜超声引导下穿刺，怎么穿？穿几针？用什么针来进行穿刺？什么时候进行ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术），进行支架的更换？病人放置了金属支架，因为是不带膜的金属支架，堵了的支架拔不出来怎么办？问题有很多，因此需要周密地计划，制定手术方案。
经过反复讨论，方案定下来了，是一次手术解决两个问题，包括内镜超声引导下穿刺和ERCP下进行胆管梗阻的疏通。因为怀疑患者是2型自身免疫性胰腺炎，诊断比较困难，因此超声引导下穿刺应准备能够获得组织的穿刺针。我们选择了经验丰富的内镜医生来操作，穿刺的时候请来对细胞学诊断有经验的病理科医生参与。
进行穿刺的时候确实遇到很多问题，首先是胰头病变里因为有放射性粒子和胆总管内金属支架的存在，产生了大量的超声伪影，严重影响超声对病变的判断。也可能因为放射粒子的放射作用造成局部组织坏死，第一、二针穿刺结果都看到大量坏死组织，未能穿刺到用于明确诊断的病变部位，这样进行第三针穿刺时，我们选择了稍远离粒子植入的区域。病理科医生告诉我们前三针都未找到肿瘤细胞，后面我们加大负压吸引的力度。幸运的是在第四、第五针取得了组织条，我们决定中止穿刺。随后转入ERCP手术，术中见到组织已经嵌入金属支架的网格中，根本无法移动支架，最后决定在金属支架内放置塑料支架，先疏通胆管，预防胆道反复感染。经过与病理科讨论，最后的病理结果符合2型自身免疫性胰腺炎。太好了，这个病的预后好，是可以治好的疾病。
激素治疗对自身免疫性胰腺炎效果很好，一般用中等量激素治疗就够。为了减少激素的副作用，一般根据体重的大小选择30mg～40mg的强的松治疗，足量激素1个月后，临床判断激素起效后就可以慢慢减量，后续少量激素维持到1年时间。我们主要通过肝功能变化来了解胆道梗阻的缓解情况，复查影像学检查（CT和MRI）来了解肿大胰腺的变化，了解胰腺炎症的减轻情况。
上面提到因为怀疑胰腺癌晚期无法进行手术治疗，为了解除胆道梗阻，当时放置了不带膜的金属支架。现在问题来了。首先，由于支架的存在，人体无法通过肝功能的变化来反映胆管梗阻缓解的情况；其次，肉芽可能长入不带膜金属支架的网眼内造成胆管梗阻，即便金属支架内再放置塑料支架，也会因为细菌和胆汁的淤积造成塑料支架阻塞，因此需要反复进行支架更换，给病人带来痛苦和巨大经济负担。由于大量肉芽长入网眼中，直接拔出金属支架是不可能的，使用过大的力量可能造成胆管撕裂、出血、穿孔等严重并发症，这样的情况下即便外科打开腹腔去取都是十分困难的。
作为消化科医生，作为做内镜手术的医生，想到支架取出可能造成的并发症，通常是会心惊肉跳的。但是，考虑到患者会出现长期、反复发热，需要反复使用抗生素，反复更换支架，从而给患者造成巨大的精神、身体的创伤，此时，医生需要的是担当和智慧，去想一些新的办法，使不可能变为可能。
经过反复讨论，我们决定在原金属支架内放置一个带膜自膨式金属支架，设想通过内层支架的张力对外层支架与内层支架之间的肉芽进行缓慢挤压，直至其坏死，达到清除肉芽的目的。3个月后，我们取出内层支架，但在进行原支架取出时遭遇巨大困难，仍然无法取出。
我们再一次面临的选择是，再想办法还是眼睁睁地看着病人继续受罪呢？我们分析了没能成功取出的原因：是压迫时间不够？支架张力不够？还是支架长度不合适？经过仔细推敲，我们决定使用比原来支架再长一点、张力再大一点的支架，放置时间再长一点，半年后再尝试一次。
手术开始了，进镜后看到支架位置都很好。我们先用器械套取内层支架，取出很顺利，但是在套取外层支架，往外拔的时候，阻力极大。当时我们感觉都蒙了，怎么办？放弃吧，患者还要这样受罪下去吗？使劲去取吧，出现并发症怎么办？病人受罪更大了，会不会和我打官司呢？此时的我心里非常矛盾。我们再次分析并再次调阅了取出内层支架前的X光片。经过反复琢磨，觉得内层支架与外层支架贴合得非常好，说明肉芽应该都被挤压出去了，应该是有取出的希望。这一次，我们把支架往里送一送、往外拔一拔，通过改变镜身让支架有一定的旋转，反复了几次，支架似乎有些松动，准备进行再次努力。
可以想象，我的心脏跳得有多厉害！当然我最担心的是，取支架的过程出现预想不到的、严重的并发症。通过反复几次努力，我们终于将支架取出，支架上带有很多肉芽，病人没有出现严重腹痛，局部没有出现明显的出血，我们成功了！
到了手术的最后，我的心已经跳到喉咙了，全身衣服都湿透了！不过，值得欣慰的是，我们成功了！患者后续的麻烦中止了！我们真正实现了“以病人为中心，待病人如亲人”的协和医院的办院理念。
病人经过一年的激素治疗停药后，目前已经不需再吃药了，过上了正常人的生活！最近病人随诊的时候是这么说的：“听说胰腺癌是癌中之王，一旦诊断胰腺癌，基本上是没有希望了。当时诊断胰腺癌的时候，我感觉像是晴天霹雳，已经到了绝望的地步。当时我也只是抱着一线希望来找您，没想到通过您的治疗，我的生命得到了延续。原来我的生命还可以这样延续，谢谢您！”
杨爱明
北京协和医院消化内科主任，教授，博士生导师。
全国政协第十二届、十三届委员，中华医学会消化内镜学分会副主任委员，中华医学会消化内镜分会超声学组组长，北京医学会消化内镜分会候任主任委员，中国医师协会消化内镜医师分会副主任委员。
《中华消化内镜杂志》副主编。
获第二届“国之名医优秀风范”奖，2021年国家卫生健康委员会突出贡献中青年专家。