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患儿，男，1 个月 21 天，坏死性小肠结肠炎行双腔造瘘术，术后患儿使用美罗培南+甲硝唑抗感染，抗感染效果差，血流动力学不稳定，出现感染性休克。患儿转入ICU后使用呼吸机辅助呼吸，但脱机困难，考虑可能有革兰氏阳性菌的感染，故加用利奈唑胺葡萄糖注射液。后续患儿开始出现血小板进行性下降，3 天后患儿血小板为 68×10 9 / L，临床药师建议将利奈唑胺更换为万古霉素，换药后患儿血小板逐渐回升，使用万古霉素第 3 天后患儿血小板为 167×10 9 / L。综上考虑，患儿出现血小板下降为利奈唑胺葡萄糖注射液造成的不良反应。
临床用药指导 □患者用药指导 □PIVAS不合理医嘱反馈 □PIVAS实际工作中发现 □PIVAS质量检查
□医嘱审核 □批次分配 □标签打印 □摆药 □传药入仓 □调配□成品核对
临床用药
脓毒性休克（Septic Shock）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。根据儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识 [1] ，诊断脓毒性休克后的 1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养（外周、中央或深静脉置管处各 1 份）或其他感染源培养（如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等），但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）动态检测有助于指导用药。因此患儿加用利奈唑胺（linezolid，LZD）时考虑所选抗菌药物未覆盖阳性菌，该用药方案是合理的。
对该不良反应关联性评价，患者加用利奈唑胺后开始出现血小板下降，用药与不良反应的发生时间上是有相关性的；此外，利奈唑胺的药品说明书也提到有可能会造成血液和淋巴系统异常，该反应符合该药已知的不良反应，停药后血小板逐渐回升，因此该不良反应评价为很可能。
利奈唑胺为恶唑烷酮类抗菌药物，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。利奈唑胺对金黄色葡萄球菌（包括MRAS）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MRCNS）、肠球菌属（包括VRE）、肺炎链球菌（包括青霉素耐药株）、草绿色链球菌均具有良好抗菌作用。临床主要用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药革兰氏阳性菌感染。有文献 [2] 提出血小板减少症（Linezolid-induced Thrombocytopenia，LIT）的发病机制可分为两类：非免疫介导增加血小板消除或抑制血小板生成 [3] ；免疫介导增加血小板消除 [4-5] 。发生血小板减少不良反应的风险因素主要有：①长期用药 [6] ，LZD治疗超过 14 d是LIT的重要预测因子。②肾功能不全，有文献 [7] 报道肾功能不全患者LIT的发生率较高。此外，有回顾性病例对照研究显示 [3] ，当肾功能不全患者接受LZD治疗 2 周以上时，发生LIT的风险较肾功能正常组有所增加。③基线时低血小板计数，有报道 [8-9] 显示基线时低血小板计数是LIT的风险因素。④超量用药。⑤此外，低体质量 [9] 、肝功能受损 [10] 、高龄 [11] 、血液透析 [12] 也是LIT的重要风险因素。 LIT的发生往往会导致LZD停药。
对于病情危重复杂的患者，药物在选择时应考虑其重要性与考究性。患者出现感染性休克，应结合抗菌谱和患者情况选用合适的抗生素，并在不同的阶段作出相应调整。为了规避LZD的不良结果，识别患者的相关风险因素至关重要，药师建议用药前应先进行评估和风险筛查，一旦出现血小板进行性下降时暂停使用LZD，以排除可能会造成的不良反应。
[1]中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015年版）[J].中国小儿急救医学，2015，22（11）：739-743.
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