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1.掌握护理程序、护理诊断的概念及护理程序步骤。
2.熟悉护理程序的意义和各阶段的内容。
3.了解护理程序的发展背景。
4.学会正确书写护理诊断，制订护理计划。
患者，女，30 岁，7 天前受凉后，出现乏力、恶心，颜面水肿，测血压为 180 /105 mmHg，可见肉眼血尿，3 天后，尿量减少至 600 mL/ d，查血钾 5.5 mmol / L，血肌酐 308 μmol / L，呼吸22 次/ min，双下肢中度水肿。
整体护理是一种以护理对象为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，将临床护理和护理管理各个环节系统化的工作模式。
整体护理的对象不仅包括个体，而且包括群体；不仅包括个人，而且包括家庭、社区；不仅包括患病的人，而且包括健康的人；不仅帮助人们恢复健康，而且帮助人们维护健康和提高健康水平。整体护理贯穿人生命的全过程，也贯穿人的疾病和健康的全过程。
（1）以现代护理观为指导。
（2）以护理程序为核心。
（3）实施主动的计划性护理。
（4）体现护患合作过程。
整体护理充分重视病人及家属的自护潜能，强调通过健康教育，提供机会让他们参与自身的护理活动，提高病人及家属的自护能力。
护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，通过对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态，包括评估、诊断、计划、实施、评价 5 个步骤（图 4-1）。
图 4-1 护理程序的步骤
护理评估分为收集、核实、整理、分析、记录资料五个步骤。
1.收集资料的目的
（1）为作出正确的护理诊断提供依据。
（2）为制订合理的护理计划提供依据。
（3）为评价护理效果提供依据。
（4）为护理对象建立健康档案。
2.资料的内容
（1）一般资料，包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。
（2）当前的健康状况，包括发病情况、本次住院的主要原因、症状和护理需求等。
（3）既往的健康状况，包括既往病史、婚育史、住院史、手术史、过敏史、用药史、家族中遗传病及传染病史等。
（4）生活自理程度，如睡眠与休息、营养、排泄、活动及锻炼、清洁卫生等。
（5）护理体检，包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及胸腹部的视触叩听检查、各种导管、伤口情况等。
（6）心理状况，包括对疾病有无认识、精神及情绪状态、应对能力等心理因素。
（7）社会文化情况，包括工作学习的环境、经济状况、社会支持系统等。
（8）有关辅助检查资料，如心电图检查、实验室检查及各种特殊检查的结果。
（9）其他，如病人主要关心的问题、对护理有何要求、希望达到的健康状态等。
3.收集资料的方法
（1）交谈。通过与护理对象和家属的交谈来收集有关信息，是收集主观资料的最主要方法。
（2）观察。观察是借观察者的感官有目的地收集有关护理对象的资料，通常与交谈或身体评估同时进行，也可单独进行。
（3）健康评估。护士运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，对病人进行全面的体格检查，从而了解病人的阳性体征，确立护理诊断，制订护理计划。
（4）查阅有关资料。它包括护理对象的病历、各种护理记录以及有关文献等。
4.资料的分类 按照资料的来源可分为主观资料和客观资料。主观资料是指护理对象的主诉和主观感觉，如病人描述“头晕”“我感觉越来越疼”等。客观资料是指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关护理资料，如发绀、血压升高、体重下降等。
5.资料的来源
（1）护理对象本人。护理对象是资料的最佳来源。
（2）家属及重要关系人。对意识不清、精神状态不稳定的病人、婴幼儿，其家属或重要关系人是获取资料的重要来源。
（3）其他医务人员。它是指共同或曾经参与照护服务对象的医疗成员，包括护士、医师、营养师、康复师等。
（4）病历和记录。病历有护理对象的既往病史和现有健康情况。
（5）文献回顾。回顾与疾病有关的护理学及其他相关学科的文献可以增加护士对特定疾病的症状、治疗和预后的知识，并给实际治疗建立标准。
1.核实主观资料 主观资料常来源于护理对象的主观感受，因此，不可避免地会出现一定偏差，如产妇认为“我的乳汁分泌正常”，护士通过观察发现婴儿经常因饥饿而哭闹，证明产妇乳汁不足。
2.澄清含糊资料 发现资料内容不够完整，应进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。例如：病人主诉“大便正常”，这项资料不够明确，护士需进一步询问大便的具体情况，如次数、性状等。
整理资料是护理评估的重要组成部分，是将收集的资料进行归纳、分类，暴露护理对象的护理需求，确定护理问题。资料分类的方法有以下两种。
1.按马斯洛需要层次进行整理分类
略。
2.按北美护理诊断协会（NANDA）的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类
分为 13 类：促进健康；营养；排泄；活动/休息；感知/认知；自我感知；角色关系；性/生殖；应对/应激耐受性；生活准则；安全/防御；舒适；成长/发展。
（1）应仔细检查有无遗漏，以保证资料的完整性和准确性。
（2）找出异常，护士应掌握常用指标的正常值，将所收集到的资料与正常值进行比较，以发现异常情况。
（3）评估危险因素。
记录资料是护理评估的最后一步，记录时应遵循全面、客观、准确、及时的原则，并符合医疗护理文件书写的要求。具体要求如下：
（1）记录及时，不可遗漏，不能涂改。
（2）主观资料应尽量用病人自己的语言，并加上引号。如“我从没像这么疼过”。
（3）记录描述应确切，正确使用医学术语，避免护士的主观判断和结论。
（4）记录时避免使用含糊不清、无法衡量的词，如“食量尚可”，不如具体记录为“每日主食 6 两，早中、晚各 2 两”。
护理诊断是护理程序的第二步。护士运用评判性思维分析护理评估的资料，以判断护理对象现存的或潜在的健康问题以及引起健康问题的原因。
1990 年北美护理诊断协会提出并通过的定义是，护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断。
根据护理对象的健康状态可将护理诊断分为现存的、潜在的、健康的三种诊断类型。
1.现存的护理诊断 它是护理对象当前正存在的健康问题的反应。如“气体交换受损”“体温过高”。
2.潜在的护理诊断 它是对护理对象的健康状况可能出现反应的描述，又称为危险的护理诊断。常用“有……的危险”进行描述，如术后病人抵抗力下降，存在“有感染的危险”。
3.健康的护理诊断 它是对个体、家庭或社区护理对象具有的达到更高健康水平潜能的描述，如“母乳喂养有效”。
护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素 4 个组成部分。
1.名称 它是对护理对象健康状况的概括性描述。一般用改变、受损、缺陷、无效或有效等特定描述语，如“气体交换受损”。
2.定义 它是对护理诊断名称的一种清晰的、精确的描述，例如“体液不足”的定义为“个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态”。
3.诊断依据 它是指作出护理诊断的临床判断标准，常常是病人所具有的一组症状和体征，以及相关因素。根据其重要程度可将其分为主要依据和次要依据。例如“腹泻”的主要依据是“便次增多，3 次/日，松散、水样便”；次要依据是“腹痛、肠鸣音亢进”。
4.相关因素 它是指引发护理对象健康问题的原因或情境，如“体液不足的”相关因素可能是糖尿病。
护理诊断的陈述包括 3 个要素，即健康问题（problem，P）、相关因素（etiology，E）、症状和体征（signs and symptoms，S）。
1.三部分陈述 多用于现存的护理诊断，即PES方式。可省略其中的S部分。举例：清理呼吸道无效：痰鸣、呼吸急促、发绀，与痰液黏稠有关。
2.二部分陈述 即PE方式，多用于“有……的危险”的护理诊断，举例：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。
3.一部分陈述 即P方式，用于健康的护理诊断。举例：母乳喂养有效。
在临床护理实践中，护士需要解决的问题可分为两类：一类通过采取措施可以解决的问题，属于护理诊断；另一类是与其他健康保健人员，尤其是医生共同合作解决，属于合作性问题。合作性问题的陈述方式是“潜在并发症：××××”。英文缩写为PC，如“潜在并发症：心律失常”可简写为“PC：心律失常”。
护理诊断与医护合作性问题的区别见表 4-1。
表 4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别
医疗诊断是对一种疾病、一组症状体征的叙述，指导治疗措施；护理诊断是描述护理对象现存的或潜在的健康问题的反应，两者的主要区别见表 4-2。
表 4-2 护理诊断与医疗诊断的区别
续表
（1）应使用统一的护理诊断名称，所列名称应准确、规范。
（2）一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断。
（3）避免用症状或体征代替护理诊断。
护理计划是护理程序的第三步，是以护理诊断为依据，指定预期目标和措施，包括 4 个内容：排列护理诊断的优先顺序、确定预期目标、制订护理措施、护理计划成文。
1.排序方法
（1）首优问题：主要指对病人生命有威胁。需要立即采取行动解决的问题，如清理呼吸道无效、气体交换受损。
（2）中优问题：主要指虽不会威胁病人生命，但能导致病人身体上的不健康或情绪上变化的问题，如活动无耐力、便秘等。
（3）次优问题：主要指人们在应对发展和生活变化时所产生的问题。这些问题常常不是很急迫或需要较少帮助就可解决，如家庭应对无效、知识缺乏等。
2.排序原则
（1）优先解决危及病人生命的问题。
（2）按人类需要层次排列，先解决低层次需要的问题，后解决高层次需要的问题，可以根据具体情况适当调整。
（3）在无原则性冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题给予优先解决。
（4）排序只是明确护理重点的方向，解决问题在时间上往往是同时进行的。
预期目标作为评价护理效果的标准。每一个护理诊断都要有相应的预期目标。
1.预期目标的种类 根据实现预期目标所需时间的长短可分为短期目标和长期目标两大类。
（1）短期目标。它是指在相对较短的时间（一般指 1 周内）要达到的目标，适合于病情变化快、住院时间短的病人。
（2）长期目标。它是指需要相对较长时间（一般指 1 周以上，甚至数月）才能实现的目标。
2.目标的陈述方式 目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及时间状语。陈述公式为：时间状语+主语+谓语+行为标准+条件状语。
（1）主语。主语应是病人或其身体的任何一部分，如体温、体重、皮肤，有时主语可以省略，但句子的逻辑主语一定是病人。
（2）谓语，即行为动词，指护理对象将要完成的动作。
（3）行为标准，即行动所要达到的程度，包括时间、速度、距离、次数等。
（4）条件状语，是指主语在完成某行为时所处的条件状况，包括地点、方式或范围，如在护士的指导、帮助下等。条件状语不一定在每个目标中都出现。
（5）时间状语，限定了评价时间，可以督促护士帮助病人尽快达到目标。
3.确定预期目标的注意事项
（1）目标应以病人为中心。
（2）目标应有明确针对性，即来自一个护理诊断，但一个护理诊断可有多个护理目标。
（3）一个目标中只能出现一个行为动词。
（4）目标应是具体的、可观察、可测量的，避免使用含糊的、不明确的词句。
（5）目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的，并且应该与医嘱保持一致。
（6）目标必须具有现实性和可行性。
它是护士协助病人为达到预定目标而制订的具体方法和内容，护理措施的制订是一个针对护理诊断，运用知识和经验作出决策的过程。
1.护理措施的类型
（1）依赖性护理措施。护士遵照医嘱采取的护理措施，如遵医嘱给药等。
（2）合作性护理措施。护士与其他健康保健人员相互合作完成的护理活动。如出现“营养失调：高于机体需要量”的问题时，为帮助病人达到理想体重的目标，护士需要和营养师一起制订符合病人病情的饮食计划。
（3）独立性护理措施。不依赖医生的医嘱，完全由护士制订并实施，如长期卧床导致“有皮肤完整性受损的危险”，护士每天定时给病人翻身、用温水擦拭等措施都是独立性护理措施。
2.制订护理措施的要求
（1）具有针对性。措施应针对预期目标，一个预期目标可通过几项护理措施来实现。
（2）必须切实可行。制订护理措施时应考虑病人的基本情况、认知水平和改变目前健康状况的愿望以及医院的硬件设施及技术水平等。
（3）明确、具体、全面。护理措施必须具有可操作性。一项完整的护理措施包括日期、具体的内容、用量、执行的方法、执行的时间和签名。
（4）保证病人安全。护理措施应考虑病人的病情和耐受力，使病人乐于接受，避免损伤。
（5）以科学理论为依据。每项护理措施都应有科学依据。
（6）鼓励病人及家属参与措施的制订。护理措施的执行需要有病人及家属的参与及积极的配合，这样有利于病人及家属理解护理措施的意义和功能，更好地接受、配合护理活动，从而使护理达到最佳效果。
护理计划是将护理诊断、预期目标、护理措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。护理计划一般都制成表格形式，各医院的规格不完全相同，一般包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价几项内容。
实施是护理程序的第四步，是执行护理计划，实现护理目标的过程。
实施可以分为实施前准备、实施和记录 3 个部分。
1.实施前准备 这一阶段要求护士思考与解决以下几个问题：做什么、谁去做、怎样做、何时做、何地做。
2.实施 解决护理问题是此阶段护理的重点。在执行过程中护士要与其他医务人员协调配合，充分发挥病人与家属的积极性。
3.记录 护理记录单如图 4-2 所示。
图 4-2 护理记录单
评价是护理程序的第五步，是有计划地、系统地将病人的健康现状与确定的预期目标进行比较，并作出判断的过程。评价虽然是护理程序的最后一步，但并不意味着护理程序的结束。相反，通过评价发现新问题、重新修订计划，使护理程序循环往复地进行下去。评价包括以下几个步骤。
1.建立评价标准 将计划阶段所确定的预期目标作为护理效果评价的标准。例如预期目标是“病人 3 天后学会自己监测脉率的方法”。根据这一预期目标，护士确定护理评价时所需收集资料的类型。
2.收集资料 根据评价标准和评价内容，护士可通过检查、访谈、翻阅病历等方式收集主客观资料。
3.评价预期目标是否实现 目标实现的程度有 3 种：目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。
4.分析目标未实现的原因 分析目标部分实现或未实现的原因，找出问题之所在。
5.重审护理计划 对健康问题重新估计后，作出全面决定。一般有以下 4 种可能：
（1）停止：预期目标已实现或问题已经解决，停止采取护理措施。
（2）继续：预期目标正确，护理问题有一定改善，但未彻底解决，继续执行计划。
（3）取消：原有潜在性问题未发生，危险因素不存在，相应的诊断、目标及措施可以取消。
（4）修订：目标未实现或部分实现，病人仍存在健康问题，应重新收集资料，修正不适当的诊断、目标或措施。
（陈衍）