高血压的规范诊断和治疗：你的案头实用手册最新章节_曾春雨著

4.3 高血压诊断标准之争

2017 年美国ACC/AHA下调了成人高血压的诊断标准，血压≥ 130/80 mmHg取代了以前的≥ 140/90 mmHg，作为美国新的成人高血压诊断标准。这一标准的建立基于多项SBP/DBP和脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）风险相关性的观察性研究、以降压为目的生活方式改善的RCT研究以及药物降压以预防心血管疾病的RCT等研究。指南制订专家认为，血压≥ 140/90 mmHg的人群心脑血管疾病风险随着血压的升高而增加已经得到公认，而多项干预性研究和观察性研究进一步证实，从正常血压<120/80 mmHg到血压为（120~129）/<80 mmHg再到血压为（130~139）/（80~89） mmHg，心血管风险同样随着血压升高而逐步上升。一项超过 125 万人的观察性研究发现，收缩压为 90~114 mmHg以及舒张压为 60~74 mmHg具有最低的心血管事件率；血压≥ 140/90 mmHg或接受降压治疗的高血压患者较正常血压人群整体心血管疾病终生风险分别为 63.3%和 46.1%，而且血压≥ 140/90 mmHg或接受降压治疗的高血压患者较正常血压人群早 5 年罹患心血管疾病。另一项纳入 123 项研究共计超过 60 万例人群的荟萃分析显示，收缩压每下降 10 mmHg带来全因死亡下降 13%、主要心血管事件下降 20%、冠脉疾病下降 17%、卒中下降 27%，为收缩压降至<130 mmHg提供了证据。多项荟萃分析表明，血压（130~139）/（85~89）mmHg较血压<120/80 mmHg，心血管疾病和卒中风险比为 1.5~2；血压（120~129）/（80~84）mmHg较血压<120/80 mmHg的心血管疾病和卒中风险比为 1.1~1.5；这种风险梯度在不同性别、种族人种中均存在，即使在老年人，高血压也带来心血管风险的增加。SPRINT研究结果证实，心血管事件高危且无糖尿病的高血压患者，收缩压控制在 120 mmHg以下较 140 mmHg以下可带来更显著的临床获益，强化降压组主要终点事件降低 25%，全因死亡率降低 27%。2015年 9 月 11 日，SPRINT试验甚至因为强化降压组获益显著而提前终止。以上研究结果显示血压（130~139）/（80~89）mmHg的人群心血管疾病风险显著升高，这些研究结果为美国高血压指南高血压诊断标准及降压目标值的修改提供了依据。美国 2017 高血压指南修订的目的与美国的慢性病管理理念有关，重在预防高血压进展，通过这一标准修订，更多血压偏高之前并未诊断高血压的人群也被纳入健康管理和干预的对象，加强早期管理，尽早通过运动、饮食等生活方式管理控制血压水平，进一步降低CVD发病风险。

欧洲 2018 高血压指南仍然沿用了既往欧洲高血压指南的诊断标准，制订指南的专家认为，高血压的诊断必须基于明确的治疗获益大于治疗风险，鉴于目前对于血压正常高值［（130~139）/（85~89）mmHg］是否应该启动药物降压治疗的认识并不完全一致，这种不确定性来自现有的RCT研究极少纳入血压正常高值 130~139 mmHg血压或140~159 mmHg的心血管风险低危患者。包括SPRINT研究在内的其他RCT研究以及荟萃分析，降低“正常高值血压”获得心血管获益，其中“正常高值血压”通常是服用降压药物后测量所得血压，因此这些研究不能提供无高血压人群启动降压治疗获益的证据。HOPE-3 研究发现在正常高值血压人群中，降压治疗并未带来主要心血管事件的下降。一项纳入 13 项RCT、超过 2 万例的荟萃分析发现，具有低-中心血管风险、血压为正常高值或血压正常的人群，降压治疗未显示任何心血管获益。因此专家组认为，正常高值血压的降压获益是临界的，可能仅存在于具有高心血管风险以及确诊心血管疾病，特别是冠状动脉性心脏病中。

2018 年中国医师协会发表了《中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标值的科学声明》，专家组认为，高血压诊断标准是人为制订的，无论血压标准设定在多少，血压≥ 140/90 mmHg和（130~139）/（80~89）mmHg的人群心血管疾病发病风险增高都是客观存在的。美国高血压新指南提出高血压诊断标准窗口前移的新观点，其目的是加强早期管理，进一步降低心血管疾病发病风险，这具有重要临床意义。考虑我国目前高血压防治的具体状况，我国当前的主要问题是需加快提高以血压<140/90 mmHg为降压标准的高血压控制率，以减少我国高血压并发症的数量。在结合我国实际情况并充分分析国内外相关证据的基础上，专家组提出我国高血压诊断标准仍采用收缩压≥ 140 mmHg和（或）舒张压≥ 90 mmHg的标准。我国人口众多、医疗负担重，如果贸然修改标准，诊断为高血压的人数必然急剧增加。在我国目前医疗资源相对匮乏的情况下，势必会带来一些问题。我国发布的 2018 修订版《中国高血压防治指南》仍采用既往的高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，SBP ≥ 140 mmHg和（或）DBP ≥ 90 mmHg。SBP ≥ 140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯收缩期高血压。根据我国流行病学研究的数据，血压水平（120~139）/（80~89） mmHg的人群，10 年后心血管风险比血压水平 110/75 mmHg的人群增加 1 倍以上；血压（120~129）/（80~84）mmHg和（130~139）/（85~89）mmHg的中年人群，10 年后分别有 45%和 64%成为高血压患者，因此我国指南将（120~139）/（80~89）mmHg定义为“正常高值血压”。