下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
一直以来，诊室血压是临床诊断和分级的标准方法和主要依据，但只依靠诊室血压还存在很多不足，对于白大衣高血压、隐匿性高血压、血压昼夜节律异常等特殊类型高血压的诊断存在局限。为了更好地诊断高血压，诊室外血压测量同样重要，诊室外血压主要包括家庭自测血压、药房及公共场所测量血压及 24 h血压动态血压监测等。诊室外血压测定结合诊室血压，在高血压的诊断、治疗及评价靶器官损害和预后等方面，都显示出更强大的优势。最新发布的《2021 ESH 诊室和诊室外血压测量的实践指南》在临床诊断价值、标准、指导意义等方面给予我们详尽的信息及规范（表 2.2）。
表 2.2 诊室及诊室外血压测量的临床意义及诊断标准
根据诊室和诊室外血压（HBPM 或 ABPM）测量结果，可将患者分为 4 类：①血压正常：诊室和诊室外血压均不升高；②持续性高血压：诊室和诊室外血压均升高；③白大衣高血压（white coat hypertension，WCH）：诊室血压升高，但诊室外血压不高；④隐蔽性高血压（masked hypertension，MH）：诊室外血压升高，但诊室血压不高（表 2.3）。
WCH和MH的诊断需第二次诊室外血压测量来确认。当诊室血压接近 140/90 mmHg时，误诊随之增加。诊室血压为（140~159）/（90~99）mmHg时，强烈推荐进行家庭血压监测或动态血压监测；诊室血压为（130~139）/（85~89）mmHg时，MH的可能性高，强烈推荐诊室外血压评估。一些特殊情况（如孕妇、儿童和慢性肾脏病者）下，诊室外血压监测对于诊断和随访尤其重要。
表 2.3 WCH和MH的诊断及管理
家庭血压监测有助于识别WCH和MH，是高血压治疗长期随访的最佳方法。
（1）初步诊断
用于确诊高血压及筛查WCH和MH。
（2）经治疗的高血压
在所有接受治疗的高血压患者中使用；可用于识别WCH和MH；用于滴定降血压药物；用于监测长期血压控制；确保严格的血压控制（高危患者、孕妇等）；用于改善患者的长期治疗依从性。
（1）用于诊断和每次就诊前
测量 7 d（至少 3 d）；早晚测量；饭前测量，如接受降压治疗则服药前测量；每次测量 2 遍，间隔 1 min。
（2）高血压治疗的长期随访
每周（最频繁）或每月（最低要求）重复测量1 ~2 次。
药房中血压测量的有效性和适用性尚未经过充分的研究，可在药房进行 24 h 动态血压监测。公共场所中血压测量的研究少，但有助于普通人群的筛查。无袖带穿戴式血压监测的准确性和实用性仍不确定，因此不应用于高血压的诊断和治疗。
了解动态血压监测相关指标，掌握动态血压监测仪的构成，并完成设备安装、启动、相关软件使用及结果收集。
（1）设备及袖带
使用经过认证的血压测量设备，袖带大小适宜，建议选择非优势侧上臂进行动态血压监测，以减少手臂活动对血压监测结果的影响。
（2）患者准备及指导
简要介绍动态血压监测，告知动态血压监测可能影响睡眠，避免沐浴或人为碰触/破坏动态血压监测设备。告知保持日常活动，但要保持测量时受测上臂属于静止状态。告知需记录入睡及觉醒时间、服用降压药物时间及进食时间。
（3）测量频率及时长
动态血压监测时间应尽可能不少于 24 h，最好每小时都有 1 个以上血压读数。自动测量的时间间隔推荐设定为：白天每 15~30 min测量 1 次，夜间每 30 min测量 1 次。
一般来讲，如果有效读数设定在应获取读数的 70%以上，计算白天血压的读数至少 20 个，计算夜间血压的读数至少 7 个，可以看作有效监测。
在高血压诊断中的意义：①发现高血压或低血压患者；②确定高血压的类型、鉴别高血压病因；③用于筛查WCH和MH；④用于识别夜间高血压和非杓型高血压；⑤用于评估自主神经功能衰竭所致的血压变化。
在高血压治疗中的意义：①了解 24 h血压平均值、最高与最低血压值以及等张与等长运动时的血压值；②如ABPM证实某些类型高血压属收缩压大幅度波动，可通过减慢心率来控制血压；③各类降压药物对白昼和夜晚的血压作用并不相同，在具体选择降压药物时要参照血压昼夜节律，对血压昼夜节律消失者要设法恢复正常节律，有助于预防并发症的发生；④根据ABPM提示的血压高峰与低谷时间，选择作用时间长短不一的降压药，更有效性控制血压，减少药物的不良反应。
ABPM提供 24 h内每次监测的SBP、DBP值，每小时SBP、DBP平均值，24 h、白昼、夜间SBP、DBP平均值，且白昼血压均值>24 h血压均值>夜间血压均值。
24 h血压均值、白昼与夜间血压均值在非同日检测时重复性相对较好。目前多采用的动态血压监测正常值参考 2018 版《中国高血压防治指南》中推荐的正常参考值标准，这也是世界卫生组织/国际高血压学会建议的正常参考值（见本章 2.1：诊断标准）。
除平均血压水平，动态血压监测还可提供夜间血压下降率、血压晨峰、血压变异、动态脉压、血压负荷值、计算谷/峰比值和平滑指数等参数以多层面评价，了解这些参数能够更准确、更全面地诊治高血压。
（陆军军医大学大坪医院 吴庚泽）