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丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）是一种有包膜的嗜肝病毒，属于黄病毒科，其基因组为单股正链RNA，能引起血液传播性疾病。目前公认将HCV分为1～6个不同的基因型（其中1型可分为1a、1b和1c亚型）。HCV具有单一开放阅读框，可编码成一长度约为3 000个氨基酸的多蛋白，在蛋白酶的作用下可水解为3种结构蛋白：核心蛋白（组成核衣壳和功能性包膜糖蛋白）、E1和E2蛋白（使病毒进入宿主细胞、诱导产生中和抗体）。HCV感染的全球流行病学和基因型分布的调查结果显示，成人抗-HCV阳性率为2.0%（1.7%～2.3%），约有1.04亿（0.87亿～1.24亿）例感染，HCV病毒血症的发生率为1.4%。总体来说，尽管世界各地区的发病率存在显著差异，但1型和1b型是最常见的，其次是3型、2型和4型。
2006年全国血清流行病学调查显示，我国1～59岁人群抗-HCV阳性率为0.43%，在全球范围内属HCV低流行地区，由此推算，我国一般人群HCV感染者约有560万，如再加上高危人群和高发地区的HCV感染者，总数约有1 000万例。全国各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（0.53%）高于南方（0.29%）。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，1～4岁组为0.09%，50～59岁组升至0.77%。男女性间无明显差异。HCV 1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主（56.8%），其次为2型（24.1%）和3型（9.1%），未见基因4型和5型报告，6型相对较少（6.3%）；在西部和南部地区，基因1型比例低于全国平均比例，西部的基因2型和3型比例高于全国平均比例，南部（包括中国香港和澳门地区）和西部地区，基因3型和6型比例高于全国平均比例。混合基因型少见（约2.1%），多为基因1型混合2型。我国HCV感染者白介素（interleukin，IL）-28B基因型以 rsl2979860 CC 型为主（84.1%），而该基因型对聚乙二醇干扰素（Peg IFN）Ⅸ抗病毒治疗应答较好。
暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCV-RNA。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%～70%抗-HCV阳性，3个月后约90%的患者抗-HCV阳性。大约最高50%的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染，丙型肝炎慢性化率为55%～85%。病毒清除，抗-HCV仍可阳性。HCV感染慢性化的预测指标包括：男性、感染时年龄＞25岁、感染后无明显症状、种族（非洲裔美国人）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、免疫抑制患者。宿主的一些遗传背景也可能影响慢性化，包括 IL-28B 基因、HLA Ⅰ类分子 HLA B57 、HLA Ⅱ类分子 HLA DRB1 和 DQB1 的等位基因多态性，这些可影响HCV清除。
HCV感染进展多缓慢，感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%～4%；中年因输血感染者发生率为18%～30%；单采血浆还输血细胞感染者发生率为1.4%～10.0%；一般人群发生率为5%～15%。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、嗜酒（50 g/d以上）、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病进展。肥胖、胰岛素抵抗、合并HBV感染、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质、遗传因素等也可促进疾病进展。基线时肝组织炎症坏死程度，以及纤维化分期是进展为肝硬化的最佳预测因素。HCV相关肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于肝硬化和进展期肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2%～4%。上述促进丙型肝炎疾病进展的因素及糖尿病均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要致死因素。肝硬化失代偿的年发生率为3%～4%。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿，10年的生存率仅为25%。HCC在诊断后的第1年，病死率为33%。
在过去的15年中，慢性丙型肝炎的标准治疗是基于Peg IFN和利巴韦林的联合。近几年，由于不少可直接干扰病毒复制的药物的研发，使无干扰素疗法成为可能，且该疗法起效更快、效能更高、不良反应更少。许多不含干扰素的组合在疗效（90%～100%）、耐受性和安全性方面，都已取得了惊人的成果。例如，索非布韦为基础的组合、ABT-450/奥比他韦/达塞布韦/利巴韦林的组合，达卡他韦/阿那匹韦的组合和MK-5172/MK-8742的组合。这些新疗法适用于丙型肝炎临床各期，如晚期肝硬化患者、伴严重的并发症和免疫功能低下的患者等。
HCV感染的肝外并发症可有风湿病表现，主要有关节病、类风湿关节炎、单关节或少关节炎、混合性冷球蛋白血症和干燥综合征。此外，有假说认为HCV在结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征和多发性皮肌炎的发病机制中起一定的作用，但机制尚未明确。
有关SpA/AS合并HCV感染报道极少，更多的研究关注类风湿关节炎合并HCV感染。在一项土耳其的回顾性研究中，纳入886例来自6个不同风湿病学门诊的AS队列，抗-HCV阳性率为1.1%（一般人群为0.95%）。法国报道813例近期的多关节炎患者，抗-HCV的感染率为0.86%，其中4例（0.5%）诊断为HCV相关性关节炎。另一项巴西研究纳入367例各种风湿病的患者，其中系统性红斑狼疮患者抗-HCV阳性率为2.3%，类风湿关节炎患者为3.4%，而42例SpA患者中未发现HCV感染。虽暂无流行病学数据支持，但鉴于我国属于HCV感染的低流行区（一般人群为0.43%），推测我国SpA/AS患者合并HCV感染的发生率并不高。
有趣的是， HLA-B27 基因与SpA/AS存在不同程度的关联，而新近研究表明某些 HLA-B27 基因亚型可能具有抵抗HCV感染的保护作用。 HLA-B27 与提高CD8 + T细胞介导的自发清除基因1型HCV感染相关。其保护作用在于HCV病毒蛋白NS5B具显性HLA-B27限制性表位。CD8 + T细胞针对3个具有HLA-B27限制性的NS5B表位，其中一个是 NS5B2820 。该表位的免疫显性仅针对 HLA-B*27：02 ，而不针对 HLA-B*27：05 （世界最常见的亚型）。 HLA-B*27：02 最常见于中东和北非，在北欧人群中发生率仅为2%～10%。这两种常见的 HLA-B*27 亚型之间的差异表位的靶向和免疫优势，对研发针对全球人群的抗病毒疫苗及开发个性化治疗和疫苗具有重要意义。
现有AS的管理指南均未提及HCV感染的筛查。考虑到我国人群HCV感染发生率低，SpA/AS患者治疗前无须常规筛查HCV感染。对于生物制剂，则有一个中国的专家建议提及。《依那西普治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的专家建议（2013年版）》建议应用依那西普前应明确HCV的感染状态和肝功能，对肝炎病毒携带者，还应检查外周血病毒负荷水平。当然，对于丙型肝炎高危人群，应根据我国卫生行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》进行筛查。高危人群包括：①有静脉药成瘾史者；②有职业或其他原因（文身、穿孔、针灸等）所致的针刺伤史者；③有医源性暴露史，包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者；④有高危性行为史，如多个性伴侣、男-男同性恋者；⑤HCV感染者的性伴侣及家庭成员；⑥HIV感染者及其性伴侣；⑦HCV感染母亲所生的子女；⑧破损皮肤和黏膜被HCV感染者血液污染者；⑨有输血或应用血液制品史者（主要是1993年前有过输血或应用血制品者）；⑩1996年前的供血浆者。
筛查的检查包括以下内容：
化学发光免疫分析法（CIA）或者酶免疫分析法（EIA）可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试可被用来初步筛查抗-HCV。对于抗体阳性者，应进一步检测HCV-RNA，以确定是否为现症感染。血清抗-HCV滴度越高，HCV-RNA检出的可能性越大。一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性，急性丙型肝炎患者可因为抗-HCV检测处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，HCV-RNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。
在缺乏HCV-RNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。
应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且线性范围广的方法，其检测结果采用IU/mL表示。HCV-RNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。
现有AS的治疗指南均未提及合并HCV感染的用药建议。甲氨蝶呤和来氟米特由于其免疫抑制机制，可能促进病毒复制及感染进展。此外，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特以及NSAID具有肝毒性，使其在合并HCV感染者应用中有一定的限制性。
（莫颖倩 戴 冽）