第三节
强直性脊柱炎患者合并肺结核的治疗

一、化学治疗

化疗方案的制订需参考以下情况：①需要掌握既往治疗情况，治疗方案及实施情况，对于初治失败的患者需了解失败的原因；②耐药肺结核高危人群（复治肺结核患者、与耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB）患者密切接触的初治肺结核患者以及HIV阳性或者艾滋病合并肺结核患者）均应进行结核分枝杆菌培养及药敏试验，有条件的地区可采用分子生物学耐药基因检测方法；③了解是否伴发特殊情况（如并发症或伴发病）。

（一）初治肺结核化疗方案

有以下3个方案：①2HRZE/4HR；②2HRZE/4HRE；③固定剂量复合剂。

说明：①初治涂阳患者治疗到2个月末痰结核分枝杆菌检查仍阳性，则应延长1个月的强化期治疗，如第5个月末或疗程结束时痰结核分枝杆菌仍阳性者，为初治失败；②初治失败的患者存在耐药的极大危险，须痰培养及药敏试验，根据药敏结果进入复治肺结核或耐药肺结核组制订化疗方案。

（二）复治肺结核化疗方案

有以下2个方案：①3HRZES/5HRE；②3HRZES/5H ₃ R ₃ E ₃ 。

说明：①复治涂阳患者治疗到2个月末痰菌检查仍阳性，则应延长1个月的强化期治疗，如第5个月末或疗程结束时痰菌仍阳性者，为复治失败；②复治失败的患者不再适合使用复治化疗方案，须痰培养及药敏试验，根据药敏结果制订个体化化疗方案或进入耐药肺结核组制订化疗方案；③因各种原因不能耐受利福平者，可用利福喷汀或左氧氟沙星替代；④因各种原因不能使用异烟肼或吡嗪酰胺者，可用左氧氟沙星替代。

有作者总结了AS合并肺结核患者的临床表现、影像学、治疗和预后。发现以咯血为首要症状者29例、T-SPOT.TB阳性33例、痰Xpert MTB/RIF阳性30例。19例患者完成疗程，4例患者复发，10例患者因消化道症状自行停药。29例患者治疗中，其中14例患者因消化道症状不能耐受四联抗结核药物。作者认为AS合并肺结核患者多表现为咳嗽、咯血，影像学多见支气管扩张症及肺组织被破坏，治疗中易出现胃肠道症状，治疗后易复发，治疗时间应延长。

二、LTBI的预防性抗结核治疗

虽然已有建议在该人群中进行LTBI治疗，但文献中有不同的治疗方案，并没有明确的共识。2018年WHO推荐预防性抗结核治疗有4个方案：①6～9个月异烟肼（0.3 g/d）；②3～4个月异烟肼+利福平（异烟肼0.3 g/d、利福平0.45～0.6 g/d）；③3～4个月利福平（0.45～0.6 g/d）；④3个月异烟肼+利福喷汀（异烟肼0.9克/周、利福喷汀0.9克/周）。

（邓国防） KnQD6Z1uogof0fVEC/s3bmcXJZBfD5rD0Cl6bRvdOQgTshmY0XLOzhDZSibdBD+f