第五节
强直性脊柱炎的治疗

（一）治疗目标

缓解症状，恢复功能，防止关节损伤，提高生活质量，预防并发症。

（二）治疗原则

早期诊断、早期治疗，控制或减少炎症，减轻或缓解症状，保持良好的姿势和最佳功能位置，防止畸形，改善和提高生活质量。

（三）日常生活及饮食调理

1）日常生活中注意维持正常姿势和活动能力，如行、坐和站时主要保持昂首挺胸，睡觉时使用低枕或不用枕，睡硬床垫，取仰卧位或俯卧位。工作时注意姿势，避免长时间维持一个姿势不动，若长时间坐着，至少每小时起来活动10分钟。防止脊柱弯曲畸形等。

2）保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，不熬夜。

3）注意保暖，寒冷、潮湿季节，更应防范症状复发。

4）避免强力负重，注意防止外伤。

5）勿用腰背束缚器，使脊椎炎恶化。

6）注意饮食卫生，尽量减少感染。多喝水，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。

（四）体育锻炼

每天坚持功能体育锻炼，尽量保持脊柱和关节的功能，如游泳、做操、打太极拳、练瑜伽等，但应注意尽量避免踢球、打球、跑步等剧烈或竞技性的运动，避免骨折或进一步伤害脊柱、关节或韧带等。还可通过练习贴墙站预防驼背，即背靠墙站立，足跟靠墙，下颌内收，头部尽量靠墙。

（五）药物治疗

1.NSAID

NSAID是治疗AS的首选和最基本的一线药物，具有消炎止痛，减轻僵硬、肌肉痉挛，控制症状等作用。临床研究显示，NSAID最大的药效在用药2周后，因此临床在使用NSAID治疗AS时，一般都是在足量使用2周以后，效果仍不佳时才认为反应不佳，考虑换用另一种NSAID。一般至少使用2～3种NSAID效果均不佳时，才认为对NSAID反应不佳。目前临床上治疗AS常用的NSAID有选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）和非选择性COX抑制剂（如布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康等）。最初使用时建议足量使用，等症状或炎症控制后，减为最小有效量维持。NSAID的不良反应有胃肠不良反应、增加心血管风险、肾脏损害等。

2.柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyridine，SASP）

SASP是5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮化合物。SASP是目前改善病情抗风湿药物中使用最多的，有研究认为SASP对于外周关节受累的AS患者有一定疗效，对中轴性AS无效。但是，目前SASP在国内临床上还是被广泛用来治疗AS，即便是中轴型AS，可能与AS治疗中可选择的有效的传统抗风湿药物不多有关。建议开始使用时每次0.25 g，一天3次，餐中服用；以后每周每次递增0.25～0.75 g，一天3次，或每次1.0 g，一天2次。SASP不良反应主要为消化道症状、皮疹、血常规及肝功能改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血常规及肝肾功能。对磺胺类药物过敏者应避免使用。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD）者慎用。服用SASP期间，建议多喝水以防结晶尿。

3.沙利度胺（thalidomide）

沙利度胺又称反应亭、酞胺哌啶酮，是德国的一家制药公司于1957年推出的一种具有镇静、催眠功效的药物。用于减轻妇女怀孕早期出现的恶心、呕吐等反应。然而，在随后的几年里，发现其具有导致新生儿先天四肢残缺畸形（海豹肢）的不良反应，且对新生儿眼睛、消化系统、泌尿系统也有严重致畸形作用，因而一度受到全球禁用。后来对其进一步的研究发现，沙利度胺有免疫抑制和免疫调节作用，通过稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化性，产生抗感染作用。目前认为沙利度胺还具有抗血管生成、抑制氧化应激反应，抑制白细胞向炎症部位趋化和抑制肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等抗感染和免疫调节作用。国内黄烽等的研究结果提示长期使用沙利度胺对难治性AS安全、有效，其生物学作用机制与抑制炎症因子 TNF-α 基因表达有关。从小剂量使用，25～50 mg/d，逐渐加量到最佳剂量，一般为100～200 mg/d，睡前服用。必须注意用药期间严格避孕。主要不良反应有头晕、倦怠、疲劳、腹痛、便秘、面部水肿、红斑、过敏及多发性神经炎等。

4.肾上腺糖皮质激素

一般情况下不建议长期全身使用肾上腺糖皮质激素治疗AS。外周关节受累治疗效果不佳时可局部关节腔注射。仅在炎症比较严重，尤其外周关节受累用NSAID治疗无效时考虑全身用药。病情控制后尽快减量，并逐渐停药。

5.甲氨蝶呤

甲氨蝶呤在AS的治疗价值存在争议，仅限于病例报道或开放性分析，缺乏循证医学证据。但目前也有研究认为甲氨蝶呤治疗AS外周关节炎部分有效，但对中轴型AS无效。用量7.5～15 mg，每周1次。

6.雷公藤多苷

雷公藤多苷有消炎止痛作用，已有研究证实其有抗炎的作用。不良反应有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等，仍有生育需求者应避免长期使用。

7.生物制剂

其中TNF-α抑制剂（如依那西普、英夫利西和阿达木单抗等）是目前在治疗AS中使用最多的。一般情况下，临床诊断AS的患者，第一步先NSAID治疗，使用最大耐受剂量，至少2轮（每轮2～4周）。若疗效仍不佳［AS疾病活动评分（ASDAS）≥2.1或Bath AS病情活动指数（BASDAI）≥4］，或患者无法耐受或出现毒性，则考虑进行第二步方案。若为完全中轴型AS，尽快开始生物制剂治疗，首选TNF-α抑制剂。若为外周关节症状为主，考虑局部激素注射，或加用SASP。若上述治疗存在禁忌或缺乏疗效，则应尽快开始生物制剂治疗。两者均至少12周后进行评估，若ΔASDAS≥1.1或ΔBASDAI≥2，则继续原治疗，若疗效不佳或出现毒副作用、ΔASDAS＜1.1或ΔBASDAI＜2，提示第二阶段治疗失败，则进入第三阶段治疗：换用另一种TNF-α抑制剂或换用IL-17抑制剂（IL-17i），至少12周后进行评估，若ΔASDAS≥1.1或ΔBASDAI≥2，则继续原治疗，若疗效不佳或出现不良反应、ΔASDAS＜1.1或ΔBASDAI＜2，则再次换用另一种TNF-α抑制剂或换用IL-17i或换用靶向药（如JAK抑制剂）。

（六）手术治疗

AS如不能接受及时、有效的治疗并配合积极的康复锻炼，多在疾病晚期出现脊柱后凸畸形，不仅对患者的生理和心理产生显著影响，还严重影响了患者的日常活动，甚至出现限制性通气功能障碍及对腹腔脏器的压迫，需要进行正畸手术。正畸手术的目的在于矫正畸形，而无法阻止其病程发展，且手术本身可激活已经停止活动的病变，因此有专家建议截骨矫形的手术时机除遵循骨科手术适应证外，还必须同时满足下列条件：腰痛停止6个月以上（力学性疼痛除外），ESR连续2次正常，CRP正常。

此外，由于骨质侵蚀、骨赘形成、韧带骨化、脊柱生理弯曲改变等因素，AS患者较同龄正常人群更容易出现腰椎间盘突出、椎管狭窄等病变，而导致脊髓、神经的压迫；由于脊柱骨性强直、椎体骨质疏松等病理改变，使脊柱骨性强度下降、骨脆性增加，并常伴有脊柱的后凸畸形，脊柱的生物力学性能发生改变，使得AS脊柱的自我保护机制显著降低，导致较正常同龄人出现骨折的概率增加。也是最终需要进行手术治疗的原因。有文献报道，AS合并脊柱骨折的发生率为1.5%～2.3%，比正常人群发生脊柱骨折的危险性高3.5倍。北京大学第三医院曾分析该院AS患者脊柱手术的原因发现，脊柱手术部位以颈椎居多，其他依次为胸腰椎、胸椎、颈胸椎及腰椎。手术原因以脊柱骨折、脱位等不稳定因素居多，其次为脊髓或神经根压迫，而并非正畸手术。

虽然脊柱手术在一定程度上改善了患者的生活质量，但手术的巨大创伤和不菲的手术费用都给患者在躯体上和经济上带来了一定的影响。所以，早期诊断，尽早开展规范的治疗，积极配合医疗、体育锻炼，尽量避免出现不得不接受手术的局面，风湿科医生任重而道远。

AS只有在药物治疗的同时，配合适当的功能锻炼，才能最大限度地防止脊柱畸形的发生。

（王庆文） Nv1KUQ8r8iMzO4Lx7etd4nWb81CxFEz9eQavByFoYx9tkPVyBBIpvDsXy4vRyrSS