第四节
强直性脊柱炎的诊断和鉴别诊断

一、诊断

诊断标准严格意义上是有别于分类标准的。分类标准主要目的在于让研究更标准化，分类更规范化，更侧重于特异性；诊断标准主要用于临床诊断疾病，更侧重于敏感性，尽量避免漏诊。但是由于目前对AS的认识尚未完全，尤其是对病因和发病机制的认识尚不清楚，导致至今为止还未有AS诊断标准，目前临床上医生诊断AS很大程度还是需要参考AS的分类标准。而过去几十年来，随着对AS认识的逐步深入，分类标准经历了从1961年的罗马标准，到1966年的纽约标准，再到1984年修订的纽约标准，最后到2009年脊柱关节炎分类标准的不断完善的过程。但目前临床上诊断AS最常用的还是1984年修订的纽约标准。

（一）1984年修订的纽约标准

1.临床标准

1）下腰痛至少持续3个月，活动可减轻，休息不能减轻。

2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限。

3）扩胸度范围小于同年龄同性别正常人的正常值。

2.放射学标准

单侧骶髂关节炎3～4级，或双侧骶髂关节炎2～4级。

肯定的AS：满足放射学标准加上临床标准3条中的任何1条。

（二）2009年ASAS诊断中轴脊柱关节炎的标准

适用于慢性腰背痛（3个月以上），发病年龄＜45岁，影像学骶髂关节炎证据，加上至少1条其他SpA特点，或HLA-B27阳性加上至少2条其他SpA特点。

其他SpA特征包括：炎性腰背痛、关节炎、跟腱炎、指（趾）炎、眼葡萄膜炎、银屑病皮疹、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）治疗反应好、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP水平增高。

影像学骶髂关节证据包括：MR显示活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎。

（三）2009年ASAS诊断外周SpA的新标准

关节炎或附着点炎或指/趾炎的患者具备下列至少1项SpA特征：葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、既往感染史、HLA-B27阳性、骶髂关节影像学改变；或具备下列至少2项其他SpA特征：关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史或脊柱关节炎家族史。

二、鉴别诊断

（一）椎间盘脱出

椎间盘脱出好发于中年体力劳动者，或者从事需要久坐或久站工作者。起病较急。活动后症状加重，休息后症状可以减轻。一般不伴外周关节炎、附着点炎、脊柱外系统受累等表现。体查时直腿抬高及加强试验阳性。脊柱X线片显示椎间隙变窄、前窄后宽或前后等宽。脊柱MRI或CT提示椎间盘突出。HLA-B27阴性，ESR、CRP多正常。

（二）致密性骨炎

致密性骨炎多见于女性，尤其是经产妇。与长期负重、分娩、创伤等有关。一般没有明显的症状，不伴外周关节炎、附着点炎、关节外系统受累等表现。骶髂关节影像学（X线或CT）表现为三角形、新月体形或梨形的均匀一致的骨质硬化区，与正常骨的边界清晰。HLA-B27阴性，ESR、CRP多正常。

（三）反应性关节炎

反应性关节炎一般起病前有明确的生殖尿道或胃肠道感染，且肌肉骨骼症状通常出现在感染后1～4周。多有外周关节受累，关节受累多为不对称，骶髂关节炎常为单侧。若同时伴溢脓性皮肤角化症和旋涡状龟头炎，和（或）眼睛受累，则称为赖特综合征。

（四）银屑病性关节炎

银屑病性关节炎多有银屑病病史或银屑病家族史，多有外周关节受累，关节受累多为不对称，常有指甲的病变。 aCe3eJxo5Tg77WBaBM6oJhSXFxbomd2WeWD6SwrmfoIOxFn4K9xW7Rt2Wg1Zpufz