戴维斯夫人

精神科专业训练通常从精神科住院部临床轮岗开始。在这里，住院实习医生（参与某医疗专业正规训练项目的医生）在一名教师的监督下，负责患者的大部分日常护理工作。

在不同的精神障碍部门经过一年半到两年的住院服务后，精神科住院实习医生将在精神科门诊部继续学习。在这里，他们可以学习如何治疗患有慢性疾病但并不需要住院治疗的患者。这一训练非常重要的一部分就是学习各类心理治疗的技能。精神动力学心理治疗涉及学习和应用复杂的心理过程和行为的许多知识。要学习这些技能，住院实习医生必须同时参与两项任务：（1）参与一系列研讨会并阅读与这一主题有关的书籍；（2）在导师的悉心指导和监督下，用他们学到的知识治疗患者。并非所有精神科患者都适合接受精神动力学心理治疗。因此，住院实习医生必须在门诊的患者中，仔细筛选一些他们认为能从这类心理治疗中受益的患者来治疗。

当我第一次见到戴维斯夫人时，我还是一个学习心理治疗的住院实习医生。杜克大学精神科诊所的员工都是住院实习医生。她来这里看病，因为她支付不起到训练有素的治疗师处就诊的常规费用。我初次对她进行访谈时，她是一名22岁的医疗技师，是一位一年级法学院学生的妻子。她妆容得体、衣着讲究，是一位很有魅力的年轻女士。她感到轻度到中度沮丧，主要由焦虑导致。在最初的访谈中，她告诉我，她经常感到焦虑和抑郁，所以前来寻求帮助。

戴维斯夫人称，她从青春期早期开始就会断断续续感到焦虑和抑郁，但是自从三个月前，她和丈夫从一个中西部城市搬到这里，她丈夫开始在法学院念书后，她的这种情绪就变得更为频繁且更加严重了。在搬家前几个月他们刚刚结婚，而且她之前从未这么长时间远离家人。戴维斯夫人刚刚被杜克大学医院聘用，她和丈夫就依靠这份工作的收入来支付家庭账单。在结婚前几个月她才接受完培训，这是她的第一份全职工作。

在我仔细翻看和记录她的医疗病史并对她进行精神病学检查后，我发现她没有精神病发作或缺乏自控力的行为迹象。她很聪明，看起来富有洞察力，也很明智。她想要找出她感到焦虑和抑郁的原因，并且下定决心要做出任何必要的改变，以过上更好的生活。简言之，她似乎是精神动力学心理治疗的理想对象。我跟我的导师仔细回顾了我的记录，导师提议说，投射心理测验也许有助于看出我们是否遗漏了什么重要信息。

有几种类型的心理测试可以用来评估一个人的心理状态。投射测验可用于了解一个人担忧的问题及其内心冲突，并测定他们处理人生挑战（体现出他们的适应能力）的心理适应模式或防御类型。有些心理适应模式比其他模式更有效。换言之，有些人在表现出焦虑、抑郁甚至更加原始的症状（如偏执观念等）前，能承受比其他人更大的心理压力。这类测试最常用的两种测试是主题统觉测验（thematic apperception test，TAT）和罗夏测验（Rorschach test）。TAT包含一组含有一个或多个人的30张图片，患者需要基于每张图片编一个故事。罗夏测验就是著名的墨迹测验。

戴维斯夫人欣然同意接受测试。之后，我与管理和解读这些测试的心理学家——一名职业声誉优良的资深教员见面了。她跟我一起回顾了测试结果，并让我确信，她没有测定到任何不让戴维斯夫人参与精神动力学心理治疗的理由。

有了这些结果，我饶有信心地指导戴维斯夫人了解治疗的“基本准则”。我希望她能准时参加50分钟一次的治疗（一周两次），并且尽可能地谈论她想到的事情，不管这些事情多么痛苦或困难，而且要不假思索地谈论。此外，她每月还要支付费用给诊所，我记得是每次治疗1美元。

同样地，我告诉戴维斯夫人，我在治疗中的责任是，每次治疗准时到，认真倾听并详细记录她所说的话。最后，我告诉她，在每次治疗的最后10～15分钟，我们都应该试图理解当天她所谈论内容的意思。我暗示说，在治疗刚开始时，我可能会对信息做更多的解读，但是随着治疗的进行，她会在这一过程中变得更熟练。

我们的工作以一起缓慢学习心理治疗过程而开始。每周我会跟导师见面，将我能记下的戴维斯夫人所说的每句话及我在治疗中不多的评论和问题念给导师听。我也会向导师汇报我对每次治疗最后所讨论的有关内容的含义的看法。然后导师会尽力帮助我更好地理解戴维斯夫人所说的话在意识层面和无意识层面的含义，并更好地理解治疗主题。

在大约六周里，一切似乎都很顺利。然后，在一次治疗中，刚开始很正常，但戴维斯夫人越来越对她工作部门的领导、她的丈夫，甚至是我表示怀疑。她认为，我们三个人在密谋对付她，且认为我违反了跟她的完全保密誓约。无论我怎么向她保证我没跟任何人说起她的事，都无济于事。我眼看着戴维斯夫人变得偏执并且越来越激动。我的知识和技能有限，没能发现任何警告和征兆。我清楚地记得，我当时特别惊讶，也很困惑，并感到深深的焦虑。是什么导致了戴维斯夫人的这一反应呢？

我很快将戴维斯夫人的注意力转移，从偏执思维转移到了工作和家庭的日常问题上。所幸，大概不到五分钟她就冷静下来，变得没那么疑心重了。到治疗结束，她似乎跟治疗刚开始时没什么两样了。她向我保证她没事。经过仔细考虑，我觉得可以放心让她离开了。

所幸，我当天晚一点要跟导师见面。他仔细听了我的报告，问了我几个问题，然后坐在椅子上认真思考发生的事情。几分钟后，他靠向我轻声说：“欢迎来到边缘型人格障碍的神秘世界。”然后，他告诉我这一疾病的特征，还告诉我这些特征从20世纪60年代晚期开始为人们所知。尽管我在住院治疗服务中轮岗了多次，但是我记得在那之前没听说过这种诊断。他让我先去医学院图书馆仔细阅读更多有关边缘型人格障碍的信息，再对戴维斯夫人进行下一次的治疗。

这一阅读任务并不容易。常用的信息来源都没多少用处。当时主要的精神科教材几乎都未囊括多少有关边缘型人格障碍的有用信息。当时，美国精神医学学会的《精神障碍诊断与统计手册（第二版）》（ DSM-Ⅱ ）甚至没有包含这一疾病。我不得不从有关这一疾病信息的原始资料找起，开始查阅科学期刊上最初发表的相关文章，还有少数有关这一疾病的学术书籍，而这个过程非常费时。

刚开始阅读资料时，我对边缘型人格障碍的诊断困惑不已，一定程度上，我认为戴维斯夫人的预后效果也不乐观。专家们对定义边缘型人格障碍的具体症状并没有形成一致意见。有几个专家甚至称，这一疾病是为不符合其他疾病诊断标准的患者做出的“废纸篓诊断”，而这可能就是 DSM-Ⅱ 没有包含边缘型障碍的原因。这一疾病的诊断已经让人如此困惑，而除了心理分析外，其具体治疗就更不清楚了。而大部分作者都认为心理分析没有效果，甚至有几位作者认为心理分析是有害的。

我重新向我的导师汇报了这些结果，请求导师在我下一次见戴维斯夫人前给予我一些指导。通过阅读文献，我知道戴维斯夫人在治疗中出现短时间内精神活动脱离现实的表现，而对于接受精神动力学心理治疗或心理分析的边缘型障碍患者来说，这是可能出现的。实际上，有些临床医师认为这正是这一疾病的一个特征。很明显，戴维斯夫人的疾病诊断的巨大变化使我们有必要改变治疗方法。我的导师指导我，将治疗次数减少到一周一次，并将治疗方法转向支持性心理治疗。他还建议我慎用药物，因为药物对边缘型人格障碍患者很少起作用，可能只会让戴维斯夫人的情况变得更糟糕。

治疗再次开始。我必须告知戴维斯夫人她很可能符合边缘型人格障碍这一诊断，并向她解释治疗策略的变化。我不确定要如何提起边缘型人格障碍这一问题，因为我担心这会让她更加焦虑，特别是考虑到这个疾病的诊断和治疗都如此令人困惑，连我自己也没法很清楚地向她描述。不过，我想最好还是告诉她目前我所知道的，并尽可能跟她共同应对。然后，我们需要对治疗方法的改变进行讨论。

当我们再次见面时，我告知了戴维斯夫人我所了解的一切。起初，她很害怕，也很沮丧。经过一番讨论，她冷静下来了，这很不错，于是我们开始谈论治疗过程中可能会有的变化。我们会减少治疗的频率，并改变治疗方法。我建议我们每周只见一次，将问题聚焦在她当前生活中最相关的问题上，而不那么强调她的过去。我解释道，我将在治疗中问更多的问题，做更多的评论；我们需要集中在问题的解决策略上。然后，我提出未来在适当的情况下，可能会结合药物治疗。虽然戴维斯夫人同意改变治疗方法，但是她对药物的使用并不放心。我告诉她，我们不会急于使用药物，只有等到我们了解更多信息时才使用。她认为这样可以。

随着治疗的进行，我渐渐对戴维斯夫人问题的复杂性有了更清晰的了解。她处理日常生活、与丈夫的关系、工作上面临的挑战及“想家”问题的模式逐渐浮现出来。例如，正如我们所知道的，她经常跟丈夫生气，因为晚上和周末他都在学习法律，这样他没有很多时间跟她相处。这是她跟丈夫经常吵架的主要原因。在某种程度上，她能理解丈夫需要更多时间完成学业，但是她难以应对自己对这一问题的矛盾感受，因为她无法忍受这种空虚感，并且害怕丈夫不在乎自己。这种感觉越来越强烈，直到她极度生气，迫切需要他人关注。

在这种情况下，有时她会去机场，飞回老家，然后跟大学时的男友鬼混两三天。有一回，在又一次冲动出走后，她告诉我，她的大学男友很年轻，对她很好，会欣赏她，而且会跟她待在一起很久。然后我们讨论了这样出走对她和丈夫关系的影响，及如果她在工作日出走对她工作产生的影响。我们还讨论了如何用其他方法来应对她的孤独感和绝望感，以避免如此大的危害。

我们治疗了好几个月才弄明白她在何种情况下最有可能像上文所说的那样出走，并努力帮她找到更好的方法，去面对被丈夫拒绝、被抛弃及其他负面的感受。我们还达成一致，在她离家出走前的任何时候，她都可以给我打电话。然而，这一切似乎并没有起作用。

另一反复出现的问题是戴维斯夫人跟她上司的关系。根据戴维斯夫人的描述，她的上司似乎是一位善意、称职而进取心强的女性，但是她管理非常严苛。戴维斯夫人总认为她的上司从不给予自己帮助，反而还经常吹毛求疵。面对她的上司真实的批评或自己感觉到的批评，戴维斯夫人要么一个人生闷气，要么发脾气。她告诉我，有一次她实在控制不住情绪，就跑到医院停车场去找她的上司的车，想在车上弄出几个凹痕。所幸，她没能找到。我们一如既往地讨论了导致她愤怒爆发的事件、这份工作对她的重要性，以及处理这些情形的其他方法。她能理解这些相关问题，但是这些依然没能对她的想法或行为产生明显影响。这时，我自己都感到有些绝望，因为她的行为明显对她的婚姻和工作产生了严重影响。我的导师很支持我，但他也没法为我提供其他治疗方法。当然，他鼓励我不要灰心丧气，抓紧对戴维斯夫人进行治疗。

这时，我想起了一位患者，这位患者是我在前一年的门诊治疗服务中遇到的。他是一名牙医，当时他反复出现焦虑症状，甚至严重到无法工作或无法照顾自己的地步。心理治疗和当时常用的抗焦虑药或抗抑郁药都没能减轻他的焦虑，因此，他频繁提出短暂住院的要求，直到他能再次工作。他从未尝试使用强安定药（现被称为抗精神病药），所以我向我的导师提议，可以少量使用强安定药。结果，治疗进展良好，他的症状减轻了，住院次数少了，工作表现也提升了。我会在第10章中更加详细介绍这位患者。

基于这一经历，我想到低剂量使用抗精神病药也许能够帮助戴维斯夫人更好地控制自己的行为，尽管仍没有科学文献记载过这一结果。我跟戴维斯夫人提到了这一点，并告诉她，我仔细阅读了科学期刊来为她寻找帮助。然而，在当时大部分的有关这些药物使用的研究中，所用药物剂量都比我提议的大，并且其对边缘型人格障碍患者都产生了负面作用，因此相关研究都对此持非常悲观的态度。当时的研究认为，药物似乎并不能帮助边缘型人格障碍患者；相反，很多患者会因此而滥用抗焦虑药（当时被称为弱安定药），如安定、氯氮卓和甲丙氨酯等。在当时看来，按标准剂量使用抗抑郁药和抗精神病药通常只会产生难以忍受的副作用。

然而，由于我前一年的经历，我告诉戴维斯夫人，我觉得低剂量使用强安定药值得一试，特别是考虑到她在治疗早期有过一次精神活动脱离现实的情况。她问了更多关于这一强安定药的问题，然后我告诉她，我为她推荐的药物通常用于精神分裂症或严重的躁狂–抑郁（双相）障碍，只是用于这些疾病时，其剂量大得多。她听到这点，坚决地说：“绝不用药。”

治疗又持续了几个月，却几乎没有进展。然后，不知道为什么，戴维斯夫人居然同意尝试使用药物治疗。在详细介绍了药物可能会带来的副作用后，我开始每天早晨给她使用很低剂量的三氟拉嗪，每天1毫克。而这一药物的常用剂量是每天20~40毫克。一周后，她说她觉得没那么焦虑、愤怒了。我们又等了一周，发现没有进一步改善，因此将剂量增加至每天2毫克。之后她说她的情绪反应、愤怒爆发和冲动行为明显减少，能保持相对冷静地跟她丈夫理性讨论他们的问题了。

不久之后，我们的心理治疗取得了第一次突破。戴维斯夫人在离家出走的那个晚上，在机场登机前给我打了个电话，当时很晚了。她以前从未这样做过。我们聊了一会儿，谈了最近几天发生的事情，又说起她冲动离开的后果，以及第二天紧急治疗的必要性，任何我可以想到的有必要说的事情我都跟她说了，就是为了阻止她登上那趟航班。最后，戴维斯夫人同意回家，第二天再来见我。自那以后，她几乎不会再临时起意飞回老家了。

戴维斯夫人在其他方面也取得了进步。她在工作中不再那么容易发火，也不会老是因为剧烈头疼和压力导致的其他身体问题而缺勤。她的冲动购物行为也减少了，不像之前那么频繁、那么奢侈地购物了。她似乎更能记住和用上我们治疗中所提到的方法了。

随着治疗的进展，戴维斯夫人会向我报告她想做但尚未实施的冲动行为。“我做这些事之前，可以听到你说，‘你现在的生活怎么了？有哪几种选择？分别有何后果？’然后你会问，‘那么，你认为最好的选择是什么？’因此我在跟你见面前，会努力把这些弄清楚，并尽力去做到。”

治疗又持续了一年，戴维斯夫人已经可以很好地控制自己的情绪了，且大部分决定都比较妥当；她和丈夫的关系彼此都还算满意；工作表现良好；她不再因远离父母而感到绝望；还在杜克大学和邻居中结交了一些不错的朋友。

我提出逐渐减少治疗频次，但是也谨慎地告诉她，如果需要，我们也可以随时增加。接下来的一年里，她只在体检或是有问题需要我帮助，抑或是为了让她自己安心、知道我随时能帮助她而保持联系时，才会跟我见面（那时我已经完成培训，成为杜克大学的一名教员）。这种治疗模式持续了几年。之后我得到了西雅图的华盛顿大学的教员职位。那时，我已充分了解到，戴维斯夫人和其他边缘型障碍患者一样，对离别极度敏感。因此，距我计划离开还有好几个月的时候，我就让她来见我，并讨论我离开的问题。接下来几个月，我们一起商讨如何减少我的离开给她带来的负面感受和担心。我为她推荐了我的几位同事，让她得以继续药物治疗并获得所需的帮助。所幸，她跟其中一位精神科医生很合拍，所以我向这位同事介绍了我们的治疗工作。

我仍时不时地会想起戴维斯夫人，希望她和她的家人一切都好。我始终感恩我们能一起了解边缘型人格障碍。

我想现在你应该能理解这两则故事对我个人来说意义非凡的原因了。尽管这两则故事有相似之处，其结果却截然不同。丹尼丝的病没能得到成功治疗，最终导致她早逝，但是其实结局本来不必如此。我想知道，如果丹尼丝当时能服用患者现在所能获得的药物，接受现在的治疗，其生活轨迹会怎样？然而，当时患者没法获得现在的大多数药物和治疗，而丹尼丝最终也为了减少痛苦而酗酒。但戴维斯夫人的处境没有这般绝望，这是一个重要的不同之处，之后我将进一步展开讨论。

如果你能获得适当帮助，那么你也不会发展到丹尼丝那样的绝望程度。你有机会接受有效的治疗，这是前所未有的。第10章到第12章将会讨论实现这一目标的治疗过程。不过，为了充分利用治疗信息，你应更多地了解边缘型人格障碍的术语发展历史、该疾病的本质和病因，这将大有裨益。 swT5amypA6abtZ7MrjlUo6JG5KOmCJuRlc3i++u2soaNI+p+dgeH7d557gJYtWlB