下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
冲动和自残行为倾向在边缘型人格障碍患者中是如此常见和严重，以至于一些相关领域专家认为这是这一疾病最大的问题。他们认为这种倾向比情绪不稳定和推理受损更严重。容易冲动及整体症状的严重程度似乎是这一疾病所带来的后果的最可能的预测因素。如果不给予治疗，非常冲动的边缘型障碍患者比没那么冲动的患者预后差很多。研究显示，边缘型人格障碍患者的冲动性是管理冲动行为的情绪和推理神经系统（神经细胞通路）出现不平衡导致的（详见第6章）。以下是容易冲动这一领域的主要症状。
如果你患有边缘型人格障碍，你可能出现多种冲动行为，如暴饮暴食和冲动消费（如购买衣服或其他东西）。你还可能进行更严重的冲动行为，如不加节制地赌博、酗酒、吸毒、滥交及暴力、攻击行为，或多次违法，如超速驾驶、醉驾或商店行窃等。
例如，我的一个患者在感到特别焦虑和空虚时，她会去昂贵的商店行窃，偷衣服或偷其他东西，但其实这些东西她都买得起。在她能完全控制自己的这些行为前，她曾因在商店行窃被捕，被判重罪。另一个患者在感到被丈夫忽视和抛弃，抑或是遭到丈夫批评时，会去酒吧喝很多酒，跟男人攀谈。她说这么做是为了让自我感觉好些，好跟她丈夫“打成平手”。有时她和酒吧的男人会发生“一夜情”，而这对于她的自尊和夫妻关系而言，无疑是极具破坏性的。同时，这又可能使她自己受到严重伤害，因为她根本不了解她在酒吧里选择的男性是什么情况，无法很好地预防传染性疾病。
现在有很多关于边缘型障碍患者冲动行为的普遍性和后果的研究，却鲜有研究去探究导致这些行为出现的事件和征兆，及某些边缘型人格障碍患者比其他边缘型人格障碍患者更冲动的原因。总的来说，冲动行为经常出现在情绪风暴和亲密关系受挫之后，特别是被抛弃或被威胁抛弃时。儿童时期受过身体虐待或性侵的患者似乎也更容易出现冲动行为。具有本节中提到的冲动行为中的至少两种自我伤害方式，才符合这一特定诊断标准。
这组冲动行为症状尤其引人注意，它发生在很多边缘型人格障碍患者身上，尽管不是所有患者都有这组症状。它们被称为“准自杀行为”。这些行为有时可能很严重，会在不经意间产生致命的严重后果，有时则没有那么严重，患者只是在试图控制痛苦的症状或局面、获得关注或寻求帮助。患者可能通过打自己，割伤或抓伤手腕、手臂、大腿或身体其他部分，或用香烟烫自己，或过量服药来伤害自己。有时，患者做这些可能只是极度想要他人照顾自己、跟别人“打成平手”或者强迫他人按照自己的方式来行事。
最常见的是，患者可能只是因为难以忍受内心的痛苦，想通过伤害自己的方式来缓解。一个经常用剃须刀割自己大腿的患者向我解释道：“当我看到血并感到痛时，内心的痛苦和死意不知为何就暂时消失了，我再次回到了现实并掌控了世界。”在这种情况下，这些行为至少能在一定程度上减轻患者内心严重的痛苦。
边缘型人格障碍的这一症状可能尤其让患者及其家人感到痛苦。这种引人注意的行为方式早已被搬上银幕，在电影中表现出来，虽然电影中展示的是极端个例。例如，格伦·克洛斯（Glenn Close）在1987年的经典电影《致命诱惑》（ Fatal Attraction ）中饰演的角色表现出了这一症状及边缘型障碍的许多其他症状。在电影中，她两次割伤自己。在电影刚开始的场景中，当迈克尔·道格拉斯（Michael Douglas）饰演的角色想要结束两人关系时，她割腕自杀。这让他不得已而放弃这一想法。在电影最后的场景中，当她跟他老婆聊天并准备袭击他老婆时，她出神地用刀尖将自己戳到流血。为了产生戏剧性效果，这部电影呈现了边缘型人格障碍最严重的症状，但是你应该知道，这是极端例子，它绝不是边缘型障碍患者的典型行为。
我经常问有自残行为的患者，他们是否记得第一次自残的时间、自残的原因，以及第一次真正自残时发生的情景。他们的答案经常非常相似：第一次自残通常发生在青少年时期；自残经常发生在跟父母激烈争吵或男（女）朋友威胁要分手时。令人惊讶的是，我的许多患者无法解释他们为何做出自残这一非同寻常的行为，这一想法只是很自然地出现在他们头脑中。有的患者则说自残行为是众所周知的事。自残后他们内心的痛苦立马减少，别人知道他们的自残行为后也会更加关心和关注他们。这两种反应很快强化了自残行为，让他们在面临很大压力、情绪混乱时，更可能再次自残。我认为这种行为如此自然地发生在年轻人身上是惊人的、令人痛苦的。我认为在这些情形下，许多非边缘型障碍患者实际上并不会想到用这些方式伤害自己，但的确有患者这么做。
具有边缘型障碍的某单一症状并不能说明该人一定患有此疾病。但如果你有以上自残行为，我建议你找一个在治疗边缘型人格障碍方面训练有素且经验丰富的精神科医生确定下是否患有这一疾病。
边缘型障碍患者可能会有一种令人震惊的严重自残行为，即孟乔森综合征。患有这种疾病的人会故意伤害自己，使自己看起来像是真正得了什么病一样。例如，他们可能在尿液中滴一滴血，看起来好像尿道流血似的，或者故意造成严重的皮肤感染以寻求医疗帮助。患者因为这谜一般的疾病还需要接受检查，通常这个过程需要花很长时间和不少金钱，但是患者可以得到医疗护理并博得大量关注。
许多孟乔森综合征患者对医学专业有一定的直接了解，他们对特别难诊断的疾病症状和特征非常熟悉。更严重的病例涉及严重的自残行为。例如，向静脉注射遭到感染的物质，导致全身遍布未知原因的感染，从而需要进行大量医学诊断和治疗。极端情况下，对医学实践非常了解的孟乔森综合征患者会让自己出现一些症状，而需要经历多次不必要的手术。
在孟乔森综合征中，一种特别严重的亚型是代理型孟乔森综合征（让他人假装急病求治癖，之前被称为代理型假装急病求治癖）。在这一疾病下，孩子的父亲、母亲或其他照顾人（通常是母亲）会反复让孩子生病，然后为孩子寻求医疗护理并博得关注。这样，照顾人自己也会得到医疗专业人员、家人和朋友的关注、支持、关怀和同情。然而，还没等到病因查清，其中一些儿童就已经不幸离世了。我想再次强调一点，孟乔森综合征和代理型孟乔森综合征仅发生在少数边缘型人格障碍患者身上。但是，一旦意识到这些严重情况，就必须认识到，边缘型障碍是这些疾病产生的重要原因。不幸的是，如果边缘型人格障碍这一根本问题未能得到诊断和治疗，那么无论其医疗、法律、个人病情后果多么严重，这些行为都有可能一直持续下去。但是，如果患者得到正确诊断并开始接受治疗，那么患者还是有希望恢复的。
注意，在《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ，5th edition， DSM-5 ）中写道：“在没有自杀意图的情况下，故意自残行为也可能与其他精神障碍有关，如边缘型人格障碍。这类自残行为是在当事人想要欺骗他人的情况下发生的。” DSM-5 中特意规定故意欺骗是边缘型人格障碍患者在自残行为中与身患身体疾病的人的区别，通常认为后者的行为是非故意的，但没有证据可以支持这种区别。考虑到在边缘型人格障碍患者中观察到的原始心理机制的数量繁多，如分离发作、偏执思维和其他短暂的精神病发作，缺乏证据证明这一区别就不足为怪了。
最极端的自我伤害行为就是自杀。边缘型人格障碍患者的自杀风险明显加剧。很明显，有些边缘型障碍患者真的企图自杀。患者可能曾想过要终结自己的生命或者希望自己就别出生。这类患者需要认识到上文所讨论的原因所引起的自残行为和真的想自杀之间的区别，这很重要。从非自杀式自残行为到高自杀风险，通常有一个阶段渐进过程。这些阶段的持续时间可能因人而异，但各个阶段的特点则相当一致。在这一过程的第一阶段，患者会认为人生没有意义，充满了痛苦。在下一阶段，他们会想到自杀，开始是偶尔想到，然后越来越频繁。有时可能会策划实施自杀的方案，甚至可能会获取自杀工具（通常女性通过过量吸毒自杀，而男性则用更暴力的手段，如用枪自杀）。在自杀发展过程中，这是一个危险的阶段，因为下一个阶段就是最后的阶段——真的尝试自杀了。
某些情况会增加患者的自杀风险，包括家族自杀史、参与极度冲动行为，特别是酗酒或者滥用其他物质、曾有过自残行为和自杀未遂行为。如果有上述情况，患者的自杀风险预计将达到4%～9%。无论患者是否属于这一高危类型，如有任何以上自杀过程的症状或因某种原因感到自己不安全时，都应知道快速寻求帮助的方法。如果患者认为自己有企图自杀的风险，应该立即联系自杀预防热线或拨打报警电话，然后联系自己的医生或临床医师（如果有的话）。如果联系不上，应该就近去医院急诊。
边缘型人格障碍患者的自杀风险比一般人高是多方面因素导致的。例如，重性抑郁障碍和双相障碍在边缘型障碍患者中非常常见。如果仅治疗这两种疾病，而边缘型人格障碍得不到有效治疗，则患者会有更大的自杀风险。第8章中，我会详细讨论这些疾病及其与边缘型障碍的关系。此外，在儿童或青少年时期受过身体虐待、性侵害或现在正受到侵害的患者，比没有这些经历的患者的自杀风险更大。同时，意料之中的是，最冲动的患者的自杀风险也最大。
最后，当患者为了减轻内心痛苦、处理生活困难而出现许多自杀姿态及自残行为时，他们很容易忽视安全威胁的真实存在。反复的准自杀行为就像《狼来了》的故事，可能导致他们的照顾人将真的要自杀误认为是准自杀行为，从而没能给予其所需的紧急救助。
因此了解准自杀行为的诱因，并学会阻止这些行为的方法非常重要。患者应该和自己的治疗师和精神科医生讨论这些诱因，并和他们一起制定和执行一个具体的治疗方案。患者的家人也有必要了解边缘型障碍的自杀风险因素，让他们参与制定患者的治疗方案，且始终对患者不断加剧的自杀风险保持警觉（参见第8章）。