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第三节
理赔的资料,手把手教你准备

一说起交资料,相信每个人都有同样的困扰——要交什么,不交什么,哪种资料最重要,哪种资料涉及医院、派出所证明?在申请保险理赔时,这种情况更甚。因为各起保险事故不同,保险人所要求的资料也没法一概而论,且有权利要求提供与出险相关的其他资料。大家也不用太担心遗漏提交,如有理赔证明、资料不完整的情况,保险人会一次性通知投保人、被保险人或受益人提交补充资料。

在此基础上,本节就来教大家如何又快又好地完成理赔资料的准备。

一、必备的理赔资料

保单、理赔申请书、身份或关系证明、存折或银行卡复印件。

1.保单

保单即保险合同,有纸质版和电子版,在我国,它们具有同样的法律效力。

《保险法》第十三条第二款规定:

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

《中华人民共和国民法典》第四百六十九条第二款、第三款规定:

书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。

以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容,并可以随时调取查用的数据电文,视为书面形式。

《中华人民共和国电子签名法》第四条规定:

能够有形地表现所载内容,并可以随时调取查用的数据电文,视为符合法律、法规要求的书面形式。

2.理赔申请书

出险后应及时与保险人联系,理赔人员会指导报案人填写理赔申请书,理赔申请书的内容及样式如表1-2所示。

表1-2 理赔申请书

3.身份/关系证明

身份/关系证明是指被保险人(或出险人)的身份证、户口本或出生证等身份证明。被保险人为未成年人或无民事行为能力时,监护人代为申请理赔,需提供监护人身份证明及关系证明。

4.存折/银行卡复印件

存折/银行卡复印件用于接收保险金。

二、不同险种,需要提供不同类型的理赔资料

不同险种的理赔申请资料是不完全一样的,除上文提到的保单、理赔申请书、身份或关系证明、存折或银行卡复印件四种必备资料,还有不同险种对应的其他资料。

以下介绍人身保险(意外险、医疗险、重疾险、寿险)和财产保险(车险)的基本理赔所需资料。

1.人身保险

(1)意外险

意外险理赔分为意外医疗(门诊)、意外医疗(住院)、意外残疾(失能)以及意外身故理赔。具体所需资料如下。

1)意外医疗(门诊)理赔:

a.门(急)诊病历。

b.医疗费用原始凭证(医疗发票收据联、发票联原件)、费用清单、医保结算清单(有医保赔付的客户)。

c.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

d.意外事故证明(对于索赔金额较小的个人医疗保险理赔,除有公安机关等第三方介入的情况外,无须提供意外事故证明,如因动物致伤接种疫苗,需要提供疫苗接种同意书、接种记录)。

2)意外医疗(住院)理赔。

a.医保身份证明(以社保身份投保)。

b.门(急)诊病历。

c.完整的住院病历。

d.医疗费用原始凭证(医疗发票收据联、发票联原件)、费用清单(处方)、医保结算清单(有医保赔付的客户)。

e.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

f.意外事故证明(对于索赔金额较小的个人医疗保险理赔,除有公安机关等第三方介入的情况外,无须提供意外事故证明)。

3)意外残疾(失能)理赔。

a.门(急)诊病历。

b.完整的住院病历。

c.意外事故证明。

d.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

4)意外身故理赔。

a.门(急)诊病历。

b.完整的住院病历。

c.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

d.意外事故证明。

e.身故证明:死亡证明、丧葬证明、户籍注销证明(已经提供死亡证明的,丧葬证明和户籍注销证明二者择其一提供即可)。

(2)医疗险

医疗险理赔主要包括疾病住院医疗、住院津贴和手术津贴。具体所需资料如下。

1)疾病住院医疗。

a.医保身份证明(以社保身份投保)。

b.门(急)诊病历。

c.完整的住院病历。

d.医疗费用原始凭证(医疗发票收据联、发票联原件)、费用清单(处方)、医保结算清单(有医保赔付的客户)。

e.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

2)住院津贴。

a.医疗费用收据复印件。

b.门(急)诊病历。

c.完整的住院病历。

d.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

3)手术津贴。

a.手术证明。

b.门(急)诊病历。

c.完整的住院病历。

d.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

e.医疗费用原始凭证(医疗发票收据联、发票联原件)、费用清单(处方)、医保结算清单(有医保赔付的客户)。

f.医疗费用收据复印件。

g.住院费用汇总清单项。

(3)重疾险

重疾险理赔主要包括重大疾病住院津贴以及重大疾病、疾病残疾(失能)、疾病身故理赔。具体所需资料如下。

1)重大疾病住院津贴。

a.医疗费用收据复印件。

b.门(急)诊病历。

c.完整的住院病历。

d.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

2)重大疾病理赔。

a.医保身份证明(以社保身份投保);

b.门(急)诊病历。

c.完整的住院病历。

d.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书(非必须提供的资料);

e.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

f.意外事故证明(对于索赔金额较小的个人医疗保险理赔,除有公安机关等第三方介入的情况外,无须提供意外事故证明)。

3)疾病残疾(失能)理赔。

a.门(急)诊病历。

b.完整的住院病历。

c.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

4)疾病身故理赔。

a.门(急)诊病历。

b.完整的住院病历。

c.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

d.身故证明:死亡证明、丧葬证明、户籍注销证明(已经提供死亡证明的,丧葬证明和户籍注销证明二者择其一提供即可)。

(4)寿险

寿险比较简单,主要涉及残疾和身故理赔。具体所需资料如下。

1)残疾理赔。

a.门(急)诊病历。

b.完整的住院病历。

c.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

d.意外事故证明(非必须提供的资料)。

2)身故理赔。

a.门(急)诊病历。

b.完整的住院病历。

c.诊断证明书(医院出具的附有病理检查、血液检验或其他科学检验结果的疾病诊断证明书)。

d.身故证明:死亡证明、丧葬证明、户籍注销证明(已经提供死亡证明的,丧葬证明和户籍注销证明二者择其一提供即可)。

e.法院出具的宣告死亡证明文件(非必须提供的资料)。

f.意外事故证明(非必须提供的资料)。

以上是分险种来详细介绍意外险、医疗险、重疾险、寿险在不同情况下所需的理赔资料。其实除了按照险种划分,还可以按照保险事故类型划分,分为:身故、伤残、重疾(或轻症、中症)、其他医疗。用表1-3可以总结起来,简单明了。

表1-3 不同险种理赔所需的材料

2.财产保险

财产保险理赔较为复杂,此处较为常见的是车险。除上文提到的保单、理赔申请书、身份或关系证明、存折或银行卡复印件四种必备资料,还需要提供如下资料。

1)被保险机动车行驶证和驾驶人的驾驶证。

2)公安机关交通管理部门出具的事故证明,或者人民法院等机构出具的有关法律文书及其他证明。

3)被保险人依法自行协商处理交通事故的,应提供符合《道路交通事故处理程序规定》的记录交通事故情况的协议书。

4)受害方财产损失、人身受损程度或死亡证明,医疗服务清单明细以及有关财产损失清单和费用单据。

5)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 5wVcC89f+5fDb+gGNZx7P/uh2N+EC2OqAjUWevQ0FFP/sYoSvwrMik9n/7aPlGxs

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