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好雨知时节，一笔有效的保险金也需要在最恰当的时候拿到，保险公司的赔付效率一直是大家关注的重点。
上一节介绍了索赔和理赔的概念，本节将介绍《保险法》中关于索赔和理赔时效的相关规定，让大家拒绝“踢皮球”，学会用法律武器保护自己。提醒大家一些小细节，注意到这些会让保险金获赔更快。
为了促使投保人、被保险人或受益人及时索赔，加快保险人赔偿或给付保险金的速度，充分发挥保险转移风险的作用， 《保险法》规定了索赔的时效。超过时效没有提出索赔，则丧失保险金请求权，无法获赔。
投保人、被保险人或受益人保险索赔是有时效性的，一般来说，人身保险必须在其知道或应当知道保险事故发生之日起五年内提出，其他保险必须在其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内提出。
《保险法》第二十六条：
人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
法律条文中的“知道或者应当知道”如何理解呢？一般来说，有两种解释。
第一种解释是，有证据可以证明，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生。
第二种解释是，投保人、被保险人或受益人可能不知道保险事故已经发生，但有证据可以证明，他们应当知道事故发生。比如没有及时处理短信、电子邮件、信件等通知事故发生的信息，发生了信息不同步的情况。
法律条文中的“保险事故”，也需要进一步解释一下，这里涉及一个概念，即“保险人对第三方的赔偿责任”。
当涉及第三方的赔偿时，“保险事故”并不是指事故本身，而是指法律认定保险人对第三方有赔偿责任。认定生效日起，索赔时效才开始计算。
例如，若孙先生在10月1日开车撞伤了行人小周，并于10月5日认定孙先生负全责，需赔偿小周医药费2万元。由于本案涉及人身受伤，属于人身保险范畴，因此孙先生所驾驶车辆的机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）就会从责任认定的10月5日起生效两年，因此，保险公司可替孙先生赔付所需的2万元。
理赔时效是指自从保险人收到理赔申请及相关证明、资料至结案的时间段。 不同保险的赔付时间不一样，小额医疗险、意外伤害保险（以下简称“意外险”）理赔涉及金额较小，所需资料也较少，理赔人员审核起来比较快，保险金获赔也快。
现在有些保险公司支持线上闪赔，理赔全流程网上操作，几千元的保险金可以在1小时之内获赔。
重大疾病保险、车险涉及金额较高，证明资料相对较多，常常涉及报案，需要说明保险事故发生的时间、地点、原因、出险人身份信息等。车险还需要工作人员到事故现场取证。理赔人员如实记录报案人所述信息，指导报案人填写理赔给付申请书。
虽然重大疾病保险和车险理赔流程较为复杂，但不代表保险公司可以一拖再拖，根据《保险法》第二十三条规定，理赔时效不应超过30日（合同另有约定除外），对属于保险责任的，保险人在与被保险人或受益人达成一致后的10日内，赔偿或给付保险金。如果延时赔付，则保险人应承担因延迟造成的损失。
如果保险事故情况太复杂，30日内无法确定理赔金额，法律也相应给出了宽限时间：理赔申请自收到之日起60日内，对可确定的部分先进行赔付，对未确定的部分，可适当延后赔付。
《保险法》第二十五条：
保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
出险的时候，我们该怎么做呢？为什么保险公司要审核这么久？
看似简单的理赔，其实流程是很复杂的，我们需要做的事情比较简单：报案、准备资料、配合调查和收到理赔结论。保险公司所做的事情相对复杂，大致是报案受理，立案，审核、结案，通知客户领款（见图1-1）。
图1-1 理赔流程
（1）报案
保险理赔第一步就是报案，越早越好，事故证明、资料可以晚点准备。
关于报案，《保险法》第二十一条规定：
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
简单地说，报案人可以是任何人，但投保人、被保险人或受益人三者报案是法定义务，保险事故发生后，应及时通知保险人，如果延时不报，造成的损失可能由投保人、被保险人或受益人自行承担。至于其他人可以报也可以不报，如果及时报案，可能帮助投保人、被保险人或受益人挽回部分损失。
对于报案时间，法律并无明确规定，但是许多保险合同中会有相关规定，如某重大疾病保险合同中规定，投保人、被保险人或受益人应在保险事故发生后十日内报案（见图1-2）。
图1-2 保险事故通知
（2）尽量备齐申请资料，及时补充资料
不同险种所准备的理赔资料也不太一样（这部分内容会在本章第三节中详细分类介绍），主要分为5种类型资料：
1）个人资料：被保险人（或出险人）的身份证明，未成年人需要提供监护人关系证明等。
2）第三方资料：医疗服务证明[门（急）诊病历、完整住院病历、相关检查报告、诊断证明等]、交通事故证明、财产受损程度证明等。
3）保险合同。
4）理赔申请书。
5）被保险人、监护人或受益人活期存折的首页复印件或银行卡复印件。
表1-1详细列出了各类保险金索赔申请的常规必备资料。
首次提交资料后，保险公司可能会通知需要补充某些资料，因此需留意留给保险公司的邮箱、电话等联系方式，以免错过补充通知，耽误理赔。
（3）配合调查
某些重疾出险案件情况复杂，保险公司可能会派调查人员到案发地调查，大家需要积极配合保险公司调查员，协助厘清事实真相。本章第四节会详细介绍理赔稽核。
接下来，理赔人员计算、核定理赔给付金，双方达成一致，正式下达理赔结论。
表1-1 各类保险金索赔申请常规必备资料一览表（2020年7月）
（续）
注：1.意外伤害事故证明包含：
（1）交通事故：公安交通部门出具的事故处理法律文书或者事故证明。对于因交通事故申请理赔的，原则上需要提供《交通事故认定书》或者《交通事故调解书》。对于出险人在交通事故中驾驶机动车辆的，原则上需要提供驾驶证和行驶证的正副本复印件。
（2）劳动安全事故：劳动安全监管部门或者其他有权部门出具的事故报告或者证明。
（3）刑事案件：公安刑侦部门出具的法律文书或者证明，或法院的刑事判决书。
（4）重大事故中，政府部门发布的载明出险人身份信息的事故报告或者声明。
（5）保险公司认可的其他意外事故证明。
2.关于伤残鉴定的特别说明：
（1）请务必在客户鉴定前，提醒客户对照确认保险合同中条款约定的伤残标准，避免鉴定结果不符合责任范围。
（2）客户须在保险公司指定或认可的机构鉴定，具体咨询保险公司。
（4）收到理赔结论：全额赔付、协议赔付（部分赔付）和拒绝赔付
保险公司审核完成后，会将理赔结论及时通知被保险人或受益人。理赔金额主要根据结论而定。理赔结论分为3种：全额赔付、协议赔付（部分赔付）和拒绝赔付。
全额赔付： 在属于保险责任的前提下，保险标的确实遭遇了保险事故，在保障期出险，理赔申请在《保险法》规定的时效内，保险公司根据保险合同履行赔付全额保险金的义务。如被保险人死亡，寿险应全额赔付。
部分赔付： 在部分属于保险责任的前提下，保险标的确实遭遇了保险事故，在保障期出险，理赔申请在《保险法》规定的时效内，保险公司根据保险合同履行赔付部分保险金的义务。如被保险人住院部分的医疗费用符合某住院医疗险责任规定，而门诊部分医疗花费不符合，则只赔付住院部分医疗费用，即部分赔付。
拒绝赔付： 不属于保险责任的，保险人会出具《拒绝赔付通知书》，并说明理由，常见的理由是投保时投保人或被保险人没有如实填写健康告知。
《保险法》第二十四条：
保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
（5）需要注意的点：及时报案、如实填写健康告知、申请资料、报销顺序
要想理赔速度加快，需要注意以下4点：
1）目前，很多理赔金额小的产品支持线上快速理赔服务，但对于不支持线上快速理赔服务的产品需及时报案：可通过三个渠道尽快报案，包括保险公司App、保险公司客服电话或理赔热线以及保险公司官网。
2）投保时如实填写健康告知。拒赔大部分是因为没有如实告知，投保时一定要注意。
例如，王先生在2010年给自己购买了一份重疾险，两年后，他以慢性肾衰竭（尿毒症期）为理由，向保险公司申请重疾险理赔，却被保险公司判定为拒赔。原来，王先生在2009年就已经患有慢性肾衰竭并住院治疗，而这一病史却没有在投保时如实告知保险公司，最终经过协商，双方解除了保险合同，保险公司退还了保费。
所以如实告知非常重要，出险时，保险公司会有方法调查健康告知是否属实，万万不可心存侥幸。这一点在本章第四节中会详细介绍。
3）申请资料齐全。注意合同中一些注意事项，比如在二级或以上公立医院就医时开具的诊断证明等。一般来说，医疗险可能会要求病人在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院就诊。重大疾病诊断证明上写明的疾病名称，由于医生、医院不同，可能同一种病有着不同的名称，这时可以主动跟医生说明有投保商业保险，让医生注意书写规范，以免产生理赔纠纷。
4）报销顺序。医疗险报销时需要注意，先进行社保部分报销，再进行商业保险报销。重疾险和医疗险是可以同时获赔的，由于医疗险一般需要收取医疗费用发票、费用明细等原件，如果在多家公司投保医疗险，那么可以向收取原件的公司索要理赔分割单，携带理赔分割单和其他证明材料到其他公司即可申请理赔。重疾险为给付型保险，可分别向投保的多家保险公司申请理赔。
理赔资料提交上去后，保险公司在做什么呢？它们可没闲着，要做的事情多着呢。
（1）报案受理
理赔人员询问主要的报案事宜，指导报案人填写理赔申请书，以录音、文字等形式将出险信息记录下来。
（2）立案
同时符合以下4个条件即可立案：
1）保险合同上约定的保险标的事故已发生；
2）在保单有效期出险；
3）理赔申请在时效期内；
4）理赔申请人符合条件，不同理赔情况下申请人不同，为投保人、被保险人、受益人、被保险人监护人、有权利人或《授权委托书》的委托人之一。
（3）核定保险责任
保险人对理赔证明、材料进行审定，确认真实有效，这一点在本章第四节会详细介绍。
（4）告知被保险人、受益人理赔结论，结案归档：获赔或拒赔
得出核定结论后，及时告知被保险人、受益人，属于保险责任的，尽快履行赔付义务；不属于保险责任的，出具《拒绝赔付通知书》，并说明理由。
关于索赔和理赔时效，法律都有明确的规定，是对投保人、被保险人或受益人和保险人相关利益的保护。一般来说，人身保险的索赔时效为自保险事故发生起5年内，其他保险为自保险事故发生起2年内。
保险事故简单清楚的，理赔时效不超过30天，属于保险责任的，双方达成一致后10日内保险人给付保险金。保险事故复杂的，30天无法确定理赔金额的，可在60天内对确定的部分给予保险金。
从理赔流程来看，投保人、被保险人或受益人需要进行四个步骤：报案、准备资料、配合调查和收到理赔结论。保险公司也需要进行四步：报案受理、立案、审核结案和通知被保险人或受益人领款。