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保险原本是抵御风险的防护网，但在不法分子手中，它却成为牟取不当利益的工具。
2018年，臭名昭著的泰国杀妻骗保案曾一度引起舆论哗然：凶手张某在给妻子投了巨额保险后，在一家人前往泰国普吉岛游玩期间，残忍地杀害了自己的枕边人，并伪装成溺亡的假象，企图非法获取高达3000多万元的保险理赔金。
所以，保险人设立的对保险事故的调查机制，从审核保险事故的真实性，到核查医疗费用的合理性，都是为了减少此类案件的发生。
骗保，不仅会让保险公司的利益受损，更会损害所有投保人的利益。有些时候，保险公司对于疑难案件，无法证实疑点时，可能会酌情赔付。这带来的副作用是，保险公司对此类案件审核会更加严格，提高产品定价，甚至会将这类案件加入除外责任中。
想要减少骗保案例，光靠保险公司是不够的，除了提高投保门槛，约束投保人、被保险人或受益人外，还依赖医院、公安等第三方协助。这时，理赔稽核显得尤为重要。
理赔稽核指的是出险后，保险人对保险事故所存在的疑点进行客观全面调查，遵循四个原则：迅速及时、实事求是、遵守法制、保守秘密。调查方式包括现场勘探、询问相关人员、聘请专业机构鉴定、合作调查。
案件发生后，理赔人员是冲在第一线的“战士”，为案件后续提供更多资料。有四个原则，是他们必须遵守的。
1）迅速及时：理赔结论、赔付保险金的时间和理赔稽核息息相关，因此要求理赔人员要尽快展开调查，正确、合理、及时结案，为被保险人或受益人争分夺秒，节省时间。
2）实事求是：理赔人员在收集、分析、审核证据和资料的过程中，要尊重客观事实，有根据地给出调查结论。不能因个人经验主观臆断，偏听偏信，需克服个人的情感倾向，保持中立。
3）遵守法制：理赔人员的调查活动要在法律许可的范围内进行，不可采用非法手段获取信息。
4）保守秘密：理赔人员的调查工作涉及很多私密性较强的信息，比如保险事故具体发生过程、保险金额等。调查人员不能随意泄露调查内容，需要保护被调查人、保险人及相关人员隐私，严格保密。
理赔调查方式多种多样，主要有现场勘探、询问相关人员访谈、聘请专业机构鉴定、合作调查等，总之就是利用一切资源，厘清事实真相。
（1）现场勘探
调查人员在有需要时会到事故现场进行查探，明确事故原因、性质、责任、损失程度，收集相关证据、资料，以文字、图片、视频等形式客观记录现场情况，并要求见证人签字。
如遇死因不明且保额过高的情况，调查人员应与受益人签订协议，确认保险人对被保险人尸检的权利。受益人在未明确死因时，未经保险人同意，擅自将被保险人尸体火化，造成死因无法确定的，保险人可不给付保险金。
（2）询问相关人员
一场保险事故涉及当事人、行为人、知情人、目击者等，调查人员要通过电话或走访，与案件相关人员谈话，以笔录、录音等形式记录相关信息。
（3）聘请专业机构鉴定
保险事故常会牵扯到病情、死亡等，在不同状态下，保险合同中都明确规定了如何赔付。可这个状态该如何界定呢？调查人员也不是医学等领域的专家。这时候就要请到专业机构，通常对死亡原因、死者身份、伤残等级、笔迹等进行鉴定。
（4）合作调查
有些人投保时不如实填写健康告知，比如之前因肝炎住院，没有在健康告知中提及，后因肝癌出险。由于病人隐私是医院机密，如无特殊理由，不可随意调取。
当出险时，调查人员可以联合医院、公安部门等有关单位开展调查。对保险事故的调查处理不仅是保险人的事情，而是全社会有关部门的责任。
理赔稽核已经形成一套系统，调查人员一般根据以下5个步骤进行调查。这也给大家一些提示，以下步骤都是有可能对理赔时间、理赔款到账产生影响的。
首先确定保险合同处于有效状态，符合保险责任，保险事故发生在保险合同的保障期间内。
（1）确定保险合同已生效且保险责任已开始
保险合同生效的时间，有时并不意味着保险责任开始的时间。一般来说，保险合同的生效时间是投保成功后次日零时（有特殊约定的除外）。
保险责任开始的时间，受到等待期的影响。一般因意外伤害造成的损伤没有等待期，责任开始时间与合同生效时间相同；而因病造成的损伤都有30天到180天不等的等待期，责任开始的时间为合同生效起的约定天数内。
在等待期内，保险人不承担保险责任，如发生约定的保险事故，则退还已交保费，合同终止。图1-3展示了一份一般保险合同中的等待期条款。
图1-3 等待期
（2）确定保险事故发生的时间
意外伤害、财产受损事故时间容易确定，如交通事故可根据交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》明确时间。
对于疾病导致的人身伤害，则较难确定时间。有些疾病症状不明显，早期极难发现，往往到了疾病晚期，症状明显了才就医。比如早期肝癌症状不明显，直到晚期腹水造成腹部肿胀才引起重视。
此类疾病不可依据症状开始的时间作为疾病发生的时间，应以疾病确诊的时间作为判断依据。
（3）确定保险合同是否处于宽限期
一般长期险会设置宽限期。如未及时缴纳保费，且该保险合同条款有宽限期规定，则自动进入保险宽限期，一般为30天到60天。
宽限期内发生的保险事故属于保险责任范围内的，保险人需赔付保险金。宽限期结束后，投保人仍未缴纳保费，则保险责任在宽限期结束时自动终止，此后发生保险事故，保险人不予赔付保险金。图1-4展示了一份一般保险合同中的宽限期条款。
图1-4 宽限期
这一步要确认受害人是否为本人，受损财产是否为保险标的，防止冒名顶替的行为发生。对关键信息进行审核，注意是否有篡改痕迹，是否为原件等。财产受损时，确认赔偿的金额是否合理。各种证明、材料应能相互印证，如发现出险时间、经过、出险人姓名等在不同的证明、资料中存在矛盾，应仔细核实证明、资料的真伪。
这一步要确认保险事故属于保险责任范围内，责任免除部分需特别注意。比如在医疗行为中，涉及美容、保健等项目的费用时，一般医疗险是不给付的。
医疗费用繁多复杂，有药品费、检查费、治疗费等。比如药品费，每个地方社保药品名录不同，对甲类、乙类、目录外药品的给付比例都不一样，需跟当地医保局确认。对难以界定的医疗费用，需与被保险人或受益人协商理赔。
若获赔，则检查赔付金额、赔付人姓名、银行账号等信息，并及时通知被保险人或受益人；若拒赔，则检查拒赔理由是否充分，有没有该赔不赔的现象。
古人有云：“君子爱财，取之有道。”非法谋财不可取，但巨大的利益摆在面前，让很多人禁不住头脑发昏、心存侥幸。骗保，大家都知道是不可取的，可无奈很多人顶不住金钱的诱惑，一次又一次对保险极高的杠杆动了歪脑筋。理赔稽核，实际上是防止骗保的一种途径。骗保是犯罪行为，后果很严重，最高可处以10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。
骗保，也被称作保险欺诈罪，是指以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。
按照《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）第一百九十八条第一款的规定，个人进行保险诈骗活动，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。
根据《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》第八条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，构成保险诈骗罪。个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”；个人进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额巨大”；个人进行保险诈骗数额在20万元以上的，属于“数额特别巨大”。
也就是说，骗取金额1万元以上的，就要坐牢至多5年，并罚款1万～10万元；骗取金额在5万元以上的，坐牢5～10年，并罚款2万～20万元；骗取金额在20万元以上的，坐牢10年以上，并罚款2万～20万元或没收全部财产。
可见，骗保的后果是很严重的。
什么叫作骗保？有5种行为被明确定义为骗保，触犯《刑法》，坐牢和赔款就是这些贪婪人的结局。
1）投保人故意虚构一个根本不存在的保险标的，日后编造保险事故，骗取保险金。
李某，于2008年为其母投保某终身保险。这款终身保险在被保险人身故后，会赔付基本保额2倍的保险金，而根据该终身保险条款规定，“投保年龄为18～70周岁”。但事实是，李某的母亲在2008年已满75周岁，李某却蓄意隐瞒，并通过修改其母入党申请书上的年龄，在2012年母亲身故后申请了27万元的保险理赔。
天网恢恢，在李某非法获取赔付款后，保险公司接到了匿名举报，随即展开理赔调查，并通报司法机关进行介入。最终，李某在2013年7月24日以触犯《刑法》第一百九十八条第一款所列的虚构保险标的、犯有保险诈骗罪被批捕。
2）投保人、被保险人或受益人编造保险事故发生的原因或夸大损失的程度。
2018年，王某投保机动车辆保险后，驾驶时不慎发生车祸，送到修理厂修理时，王某突然想起之前该车的一个零部件因老旧损坏了，他夸大保险损失并通过关系，将不是本次事故造成损坏的老旧的零部件也更换了，扩大了修理范围，增加了损失金额。
原本不需要更换的老旧零部件，在王某的私心下，通过关系被更换，在理赔时，夸大了因车祸造成的车辆损坏程度，不满足“合理”且“必要”的保险赔付条件。由于骗保数额超过1万元，王某因违反《刑法》，犯有保险诈骗罪被批捕。
3）投保人、被保险人或受益人虚构未发生的保险事故，骗取保险金。
傅某，是一家汽车修理厂的老板，在2012～2014年，他通过“免费修车”“低价保养”等虚假宣传吸引了一批车主，随后，傅某伙同这些车主合作伪造交通事故，或人为引起汽车自燃事故，以此作为傅某骗保、牟利的手段。
傅某多次伪造了车辆追尾、剐蹭以及汽车自燃等事故，并通过申报虚假的理赔材料，骗取了保险公司2万～10万元不等的保险理赔款。两年间，傅某通过这样的手段骗取了高达400多万元的保险金，2015年，傅某因违反《刑法》而被批捕。
4）投保人、被保险人或受益人故意造成人为保险事故，骗取保险金。
赵某，2018年7～8月在多家保险公司，给自己投保了高达1000多万元的意外保险。短短三个月后，赵某便以在家做饭不慎砍断右手拇指、食指为理由，在多家保险公司同时申请了理赔。这原本是一个悲伤的事件，但发生的时间过于巧合，为了弄清事情真相、保护己方利益，保险公司选择了向当地公安机关报警。
果然，警方很快查出了一些疑点，如赵某在砍断手指后并没有第一时间赶往医院，并且在医生建议给断指做缝合手术时，断然拒绝了医生的好意，谎称砍断的手指已经扔了。实际上，那两节手指正静静地躺在赵某家的冰箱里，法医对断指进行检测后发现，手指中还留有麻药的成分。此外，警方按照赵某描述的砍手过程进行情景模拟实验，结果却显示实验的创伤面与赵某实际创伤面并不相符。
种种迹象表明，赵某的行为是有预谋、有计划的骗保行为。赵某因犯保险诈骗罪被判处有期徒刑3年，缓刑4年，并处罚金2万元。
5）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金。
俗话说，虎毒不食子，但在巨大的利益面前，有些人已然抛弃了为人的根本。
2018年7月28日6时许，某公安局接到杨某的报警，称自己的儿子杨某宇在某港口泊位发生意外坠海，就此失踪。然而蹊跷的是，明明此时自己的儿子生死未卜，杨某却没有在言语中表现出任何悲伤的情绪，反而在被民警询问案件细节时显得十分慌张。此外，杨某出意外的儿子杨某宇存在智力障碍，而视频监控中出现的犯罪嫌疑人，居然穿着与杨某同款的衣服！
在种种事实细节面前，杨某的心理防线崩溃了，他供认了与亲戚张某合谋杀害儿子杨某宇并造成意外死亡的事实，而他做这件事的目的是：甩掉智障儿子这个累赘，同时骗取一笔不菲的保险赔偿金。
为了一己私利谋害亲儿子的生命，骗取本不应该属于他的钱财，杨某也付出了高昂的代价——因犯保险诈骗罪、故意杀人罪，判处死刑，剥夺政治权利终身。