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乳岩相当于西医学的乳腺癌，是发生在乳房部的恶性肿瘤，其临床特点是乳房肿块质地坚硬，边界不清，推之不移，按之不痛，表面凹凸不平，或见乳窍溢血，晚期溃烂则凸如泛莲或菜花。乳腺癌在分子水平上特异性明显，目前治疗手段以手术、放化疗、内分泌及靶向治疗为主，不同类型乳腺癌预后存在差异。乳腺癌术后患者经规范化综合治疗后，仍有部分发生复发转移，尤以术后5年内多见。乳腺癌术后复发、转移，尤其是内脏转移是导致治疗最终失败甚至死亡的主要原因。
中医对乳腺癌认识历史悠久，在历代中医文献中一般称为“乳岩”“乳石痈”“奶岩”“石榴翻花发”“石奶”等。《外科正宗》论述最详：“初如豆大，渐若棋子，半年、一年、二载、三载，不痛不痒，渐长渐大，始生疼痛，痛则无解。日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者如泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，遂成四大不救，名曰乳岩。”本病多因阴阳、气血、津液、脏腑、经络失调而引起乳房生理功能异常；或因正气不足，痰毒瘀结留滞；“痰毒瘀结，余毒旁窜”是术后复发转移的关键病机。
对于乳腺癌的治疗，顾氏外科第四代传人陆德铭教授尤其重视早期诊断及综合治疗。陆老认为，有手术指征的患者应以手术为先，术后选择规范的放疗、化疗或内分泌治疗，再配合中药，不仅可以对放化疗起到减毒增效的作用，扶正祛邪中药还可一定程度减少乳腺癌复发转移。陆德铭教授在临证中重视辨病与辨证相结合，在国内首先提出“冲任失调”是乳腺癌不同于其他肿瘤的病机关键，以益气养阴、调摄冲任法研制协定方“乳癌术后方”治疗乳腺癌术后转移复发的患者，缓解了西医治疗的副作用，显著改善了患者的生活质量和生存期 ［1］ 。
在陆老诊治观念的基础上，顾氏外科第五代传人刘胜教授深化乳腺癌复发转移治疗中“治未病”思想、提出基于“从化学说”论治乳腺癌复发转移、从不同分子分型论治乳腺癌、从放化疗毒副反应论治乳腺癌，在陆德铭教授“乳癌术后方”基础上进行精简，总以“健脾补肾、解毒化痰散结”为主，形成以“仙灵脾、党参、白术、茯苓、莪术、石见穿”六味药组成的乳癌术后方，并加减形成乳腺术后三阴方、乳移平等，临床每获良效 ［2］ 。
临床上，陆师还十分注重忌口，常常告诫患者，应该饮食清淡，营养合理，对鸡、黄鳝、甲鱼等膏粱厚味及西洋参、蛋白粉、天花粉、蜂王浆、哈士蟆油、胎盘制剂、燕窝等保健食品要忌口，因为这些可能含有雌激素样作用。鼓励患者适当运动，注意劳逸结合。建议术后半年恢复较好的患者可从事轻体力劳动，不主张过分静养。患者可在体力允许的条件下，每天保持半小时的运动量，既能控制体重，又可增强体质，减少复发转移率。第五代传人刘胜教授更加重视乳腺癌患者术后的全方位管理，构建人工智能对乳腺癌术后全程管理智慧云平台，实现乳腺癌术后的智能化、系统化、有效化全程全方位智能管理，推动人工智能在医学领域的应用。
自顾老起对于外科疾病诊治坚持首辨阴阳、辨病辨证相结合的治疗思路。对于乳腺癌的诊治陆师具有独到见解，他认为乳腺癌发生与正气不足，邪毒留滞有关。肝肾不足，或肾气不充，天癸涸竭，气虚血弱，冲任二脉空虚，故气血运行失常，气滞血瘀，久则聚痰酿毒，相互搏结于乳房而生癌瘤。也有部分患者因饮食不调，情志不畅，肝郁气滞，冲任失调，气血痰瘀凝滞于乳络而为乳癖，日久瘤化而癌变。乳腺癌患者，经手术治疗后，气阴、气血亏虚；复因化疗、放疗，更加耗竭阴液。故乳腺癌的发生，是因虚致实，因实更虚，虚实夹杂的过程，其病本虚而标实，冲任失调、痰毒瘀结是其常见基本病机。在临床上，术前患者多见肝郁气滞；而术后患者多伴气阴两虚。
对于乳腺癌转移、复发的认识，陆师也有独到的经验。他认为，影响癌瘤复发走窜的因素很多，与病灶局部或全身状况密切相关。其基本因素是残存癌毒，残存癌毒即中医之谓“伏邪”“余毒”。乳腺癌患者虽经手术治疗，癌毒去之八九，但体内仍有残留之“余毒”。由于癌毒具有性质隐缓、毒性猛烈、易于扩散、易耗正气、易致痰瘀凝滞等特点，所以其易于沿络脉、经脉或随气血旁窜他处发生转移。而“余毒”强弱又是其能否旁窜他处的决定性因素，余毒之性，有轻有重，余毒轻，则正能胜邪，余毒不外窜；余毒盛，则正不胜邪，余毒旁窜于脏腑经络而成转移病灶 ［3］ 。
顾氏外科第五代传人刘胜教授秉承流派底蕴，传承学派精髓，对于乳腺癌诊治坚持燮理阴阳，他认为八纲辨证，总纲为阴阳，气血津液运行周布；提出以人为本，着眼于人，形神并治，提倡天人合一，精气神、气血水同调。刘胜教授归纳乳腺癌术后患者主诉常为：睡不着、拉不出、吃不下、没力气，他认为这四点是互相关联、循序渐进的。“睡不着”导致患者“元神”失养，精、气夜间无以回归而濡养五脏，气机升降在五脏，夜间五脏功能不得恢复，气机升降失常，故而“拉不出”，“拉不出”自然导致“吃不下”，纳谷失司，后天精气生化乏源，昼间造成精气化生、运行失常输布，五脏失和，气血失调，无以滋养四肢形骸，故而出现神疲乏力、心慌心悸等一系列“没力气”临床表现。治疗上遵循“清积、和中、养元”，使人体精气运行变化顺应自然规律而愈。
对于乳腺癌的治疗，陆师尤其重视早期诊断及早期的综合治疗。他认为，有手术指征的患者应以手术为先，术后选择放疗、化疗，再配合中药，不仅能够增强患者的体质，对放、化疗也起到减毒增效的作用，同时还能一定程度减少乳腺癌的复发转移。而对于晚期乳腺癌患者来说，中药治疗也能延缓甚至阻止病程进展，提高生存质量，延长生命。
陆师临证，主张治病求本，审证求因，采用辨病与辨证相结合、扶正与祛邪相结合的原则，同时又以扶正培本为主，祛邪抗癌为辅。在乳腺癌治疗过程中应重视扶正，只有调整脏腑、气血、阴阳平衡，使内环境达到稳定，才能做到所谓的“正气内守”。同时，更应认识到患者“余毒”尚在，结合现代临床实践，特别对于那些具有病理组织学分化较差、腋下淋巴结转移较多等不良预后指征的患者。
顾氏外科第五代传人刘胜教授继承陆老学术经验，在此基础上完善“先安未受邪之地”“截断扭转”思想理论：“截断”是指掌握辨证规律，在准确辨证的基础上，采取果断措施和特殊功效方药，直捣病巢，迅速祛除病原。如不能急速祛除病因，也要断然救危截变，拦截病邪深入，尽可能阻止疾病恶化，为进一步治疗争取时间，创造条件；必要时，可以先证而治，迎头痛击病邪，掌握主动，使疾病早期痊愈。“扭转”是指扭转病势，使之向好的方向发展。具体来讲，是通过调整邪正比势和病体动态，使病情由危转安，由重转轻，由急转缓，由逆转顺，进而邪退正复，转入坦途。“截断”好比摧陷廓清，扫荡无遗；“扭转”就像逆流挽舟，化险为夷。而先证而治是截断扭转的重要措施，就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，料知预后，超前一步，在相应的证出现之前预先落实治疗措施，是对“治未病”思想中既病防变内容应用的具体指导。
其次，在陆老师总结乳腺癌转移“痰毒瘀结，余毒旁窜”的核心病机的基础上，刘胜教授于2009 年首次提出乳腺癌不同转移脏器“从化学说”，应用于乳腺癌不同器官转移的辨证治疗中，对审证求因、病机分析、预测疾病之转归、提高辨证论治水平等，都具有重大指导意义。基于上述理论指导，刘胜教授提出具体治疗原则：益气养阴、养血疏肝、温肾助阳，先安未受邪之地；活血化瘀、化痰软坚、清热解毒，截断扭转杜旁窜；针对不同脏腑的转移，在从痰、从毒、从瘀三者治疗中各有侧重 ［4］ 。
用药方面，第四代传人陆德铭、唐汉钧教授总结出治疗乳腺癌的专方，乳腺术后方即乳宁Ⅱ号方（生黄芪 30 g，太子参 30 g，天冬 12 g，枸杞子12 g，当归 12 g，淫羊藿 12 g，鹿角片 12 g，莪术12 g，生薏苡仁 12 g，山慈菇 12 g，露蜂房 12 g，八月札 9 g），在临床取得了延长患者生存期，提高生命质量，防止复发转移的明显效果。在陆师指导下，第五代传人刘胜教授带领顾氏外科研究团队进而选取临床应用的乳癌术后方即乳宁Ⅱ号方中具有截断作用的中药（莪术、生薏苡仁、山慈菇、露蜂房、八月札）组成乳移平，临床研究服用含有乳移平中药的患者，2 年的肿瘤复发转移率仅为5.41% ［5］ ，刘胜教授以此开发形成第一个乳腺癌院内制剂“乳移平（仙灵慈房颗粒）”，两个经验协定方“温肾壮骨方、乳癌术后三阴方”及桔梗单味药减少蒽环类化疗药心脏毒的临床应用规范，效果显著，已获得广泛认可。后代学者以此为鉴，继往开来，传承、坚持流派底蕴，丰富学术内涵，拓展学术维度，发扬创新顾氏外科思想精髓。
1.“治未病”思想在乳腺癌术后抗复发转移治 疗中的应用 刘胜教授带领后代传人，继承流派底蕴，通过多年临床实践研究，丰富学术内涵，率先提出“治未病”思想应用的具体指导原则，即益气养阴、养血疏肝、温肾助阳，先安未受邪之地；活血化瘀、化痰软坚、清热解毒，截断扭转杜旁窜，其次遣方用药别具一格，既考虑中医理法方药，又结合现代药理学研究成果，力争一药多用，通过临床运用及实验研究拓展学术维度。
（1）先安未受邪之地防转移：“益气养阴”以安肺、“养血疏肝”以安肝、“温肾壮骨”以安骨、“祛风通络”以安脑肺为乳腺癌最常见转移脏器，占所有转移的半数以上。女子乳房属胃，乳头属肝，足阳明胃经与足厥阴肝经均与肺脏相联系，肝为木，胃为土，肺为金。乳腺癌为病，母病及子，土病传金，肺脏受累。肝强肺弱，反侮于金，即为肝木刑金，可见肿瘤易转移于肺脏。《素问·灵兰秘典论》又曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺在呼吸的过程中，全身血流流经于肺，而癌毒与瘀血胶结，余毒易从血行传播入脏，“肺为娇脏”，也易于被乳房转移来的癌毒侵袭和占据。“肺为贮痰之器”，易成为痰湿停留之所，肿瘤多为痰毒之邪，同气相求，因此“贮痰之器”的肺易成为乳腺癌的转移之所。根据肺的“肺为娇脏”，位于胸中，虚如蜂巢的特点，应用益气养阴的中药先安未受邪之地。刘胜教授临床习用生黄芪、党参、白术、茯苓补气健脾以“补土生金”，陈皮、半夏燥湿化痰，莪术、石见穿、蜈蚣、天龙活血化瘀。
乳腺癌肝转移仅次于肺转移，也可多灶性发生，早期不易察觉。肝经与乳房密切相关，肝脏的主要功能是藏血主疏泄。乳腺癌的发生与转移与情志有密切的关系，若人情志不畅，气机不通，气滞血瘀，则肝内血行缓慢，易于转移肿瘤的生长。根据肝脏主藏血、主疏泄的特点，在活血化瘀、化痰软坚、清热解毒的基础上应用养血疏肝的中药先安未受邪之地。刘胜教授临床习用柴胡、郁金、八月札、延胡索疏肝理气，当归、白芍养血柔肝，垂盆草、田基黄，鸡骨草保肝养肝。
骨亦是乳腺癌好发转移部位。乳腺癌手术后，若癌瘤未能尽除，又加放化疗继续戕伐正气，损及肝肾，肾虚髓空，骨失荣养，骨枯髓虚，脉络不畅，瘀阻筋骨，复因癌瘤旁窜，痰毒蕴结，腐骨蚀络，聚结成瘤。瘀阻气血运行不畅，不通则痛。根据肾为先天之本，藏精，生髓，主骨的特点，应用温肾壮骨中药以扶正先安未受邪之地。刘胜教授临证习用附子、淫羊藿、蛇床子、补骨脂、杜仲、狗脊、骨碎补温肾助阳生髓。
脑居颅内，由髓汇聚而成，为元神之腑，元神本自先天，精髓所化。《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑。”乳房相关的经脉从巅入络脑：《灵枢·经脉》认为“足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额与督脉会于巅”。《灵枢·寒热病》也认为足阳明胃经“循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”；其次，脑为诸阳所会，气血通过经络运行会聚于脑，因此乳腺癌也常常发生颅内转移。脑髓至柔，其血脉丰富，质性柔松，从脑髓之结构来看，脑也易成为肿瘤转移的巢穴。据此，脑转移应用祛风通络中药以扶正先安未受邪之地。刘胜教授临床习用石菖蒲、羚羊角、钩藤、川芎、蜈蚣、全蝎祛风通络、化痰活血。
（2）截断扭转杜旁窜：活血化瘀、化痰软坚、清热解毒，乳腺癌发展的主要病机为“痰毒瘀结”，而“余毒旁窜”是术后复发转移的关键病机。华佗在《中藏经》中谓“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也”，指出肿瘤的发生乃因“脏腑蓄毒”。因此，乳腺癌的发生可以认为是在“蓄毒”病因的长期刺激下“脏腑蓄毒不化”而致“癌毒内生”的过程。“蓄毒”不仅可以影响脏腑气血，导致脏腑失调，长期反复则成脏腑蓄毒，而且还影响气血津液的运行，导致痰、瘀内生。痰、瘀、毒相互影响、转化，三者胶着共同促进了乳腺癌的发展。在影响乳腺癌转移的诸多因素中，“余毒未清”是最基本也是最重要的因素。如《温疫论》中说：“若无故自发者，以伏邪未尽。”乳腺癌患者虽经手术治疗，癌毒去之八九，但体内仍有残留之“余毒”。由于癌毒具有性质隐缓、毒性猛烈、易于扩散、易耗正气和易致痰瘀凝滞等特点，所以易于沿络脉、经脉、气血旁窜他处发生转移。
陆老师根据多年临床经验总结的乳腺癌“痰毒瘀结”病机较全面地总结了乳腺癌的特点，也更加符合临床实际。第五代传人刘胜教授进一步阐述癌毒内生是乳腺癌发生的核心变化，术后仍有余毒残留体内，余毒内积日久伤及脏腑功能，导致津液不得正常输布代谢，滞留体内，凝聚而为痰，形成痰毒交结；余毒内积，阻滞气机，气不行血，血脉凝滞为瘀。痰瘀同源，相互影响，易凝聚成毒，痰滞体内，血行受阻，而成瘀血；瘀血乃有形之物，易滞气机，阻滞络道，致络中之津不能渗出脉外，络外之津亦不能入于脉中，而津液聚积化生痰浊，痰瘀互结，郁久腐化，久则凝聚成毒。痰、毒、瘀三邪相互影响，形成痰瘀毒相互交结，促进了乳腺癌病情的发展。因此，在乳腺癌的抗复发转移的治疗中，根据“治未病”思想中“截断扭转”治法，即根据病邪之特点，先于病邪传变趋势而祛邪，达到廓清余毒，防止复发转移的作用，根据乳腺癌痰毒瘀结病机特点，临床多用活血化瘀、化痰软坚、清热解毒中药。
现代药理研究报道清热解毒中药能够直接抑制肿瘤，抗癌活性最强，如白花蛇舌草、山豆根、半枝莲、穿心莲、龙葵等均有不同程度的抑瘤作用，还可调节机体免疫功能、抗炎排毒、调节内分泌、阻断致癌和反突变。化痰软坚中药山慈菇、制半夏、鳖甲、藤梨根、石见穿、莪术、八月札、海藻、地龙、土鳖等直接杀伤癌细胞而抗癌，预防复发转移。临床常用的活血化瘀药物丹参、五灵脂、王不留行、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、乳香、没药、当归、泽兰、石见穿、全蝎等可抑制癌细胞生长、抗凝与纤溶、减少癌栓形成、防止转移、改善微循环及局部缺氧状态，且对放化疗有增效作用。
2. 基于“从化学说”论治乳腺癌复发转移 从化，又称从类化，是指病邪侵入机体，随人之体质差异，邪气侵犯部位不同，治疗不当等各种条件变化而发生性质的改变，形成与原来病邪性质相反而与机体的素质一致的病理变化。又称“病之阴阳，因人而变”“邪气因人而化”。“从化”的发生，取决于邪正盛衰及相争的形势和性质、邪气侵犯脏腑经络部位、治疗是否得当等。因“从化”现象的存在，不同个体虽患同一病邪，其疾病发展、转归和治疗用药各不相同。
乳腺癌转移常发生于肺、肝、骨、脑等部位，其转移脏腑功能状态和邪气性质的寒热虚实变化与“从化”密切相关。因个体体质不同、治疗方式不同等，“余毒”从脏而化则表现出不同脏腑转移的临床病证表现，以及“余毒”在不同脏腑毒邪性质的变化。因癌毒邪气流注不同脏腑，不同转移脏腑的病理生理特点各不相同，邪气从脏而化，则可致癌毒性质的变化。乳腺癌术后复发转移，痰毒瘀结是乳腺癌发展的核心病机，因此整体从痰、从毒、从瘀论治。因此，针对不同脏腑的转移，在从痰、从毒、从瘀三者治疗中各有侧重 ［6-9］ 。
（1）肺转移之痰毒瘀结，宜“从痰、从毒”论治。“肺为娇脏”，位于胸中，谓之华盖，虚如蜂巢，肺组织疏松，结构抵抗力弱，利于从乳房转移来的肿瘤细胞的侵袭和占据。同时，“肺主行水”“肺为水之上源”“肺为贮痰之器”，若肺失宣肃，则易成为痰湿停留之所。中医认为，肿瘤多为痰毒之邪，同气相求，因此“贮痰之器”的肺易成为乳腺癌的转移之所。痰毒瘀结，旁窜入肺，从脏而化，结合肺脏生理病理特点，则侧重于从痰、从毒论治，治宜化痰解毒。又因痰毒蕴结于肺，影响肺正常宣发肃降的生理功能，久则伤及胸中之气；乳腺癌患者经手术、化疗、放疗后，耗伤阴津，加之痰毒日久，蕴而化热，耗伤肺阴。故治宜化痰散结、解毒、益气养阴。如山慈菇、蜂房、莪术、白英、制南星、石见穿、蛇六谷、天冬、麦冬、南沙参等。其中，山慈菇、蜂房为君药，两者化痰散结，且蜂房有小毒，兼具中医学“以毒攻毒”“取类比象”之意，莪术为臣药，破瘀攻积，协君药共奏消瘤散结之效；现代研究表明，白英、石见穿、蛇六谷等具有抗肿瘤活性成分，天冬、麦冬、南沙参则益气养阴，故以之为佐使。全方祛邪不伤正，化痰不留邪。前期实验研究发现乳移平对乳腺癌肿瘤的生长和前转移微环境的形成都有很好的抑制作用，通过下调Angpt2、VEGF、IL6、IL1β的表达、保护脉管系统的完整性、阻碍前转移微环境的形成，最终抑制肺转移的发生。体外研究结果显示，乳移平可通过抑制促转移关键蛋白SLUG表达，逆转乳腺癌细胞EMT过程，上调上皮标志蛋白E-Cadherin表达而下调间质标志蛋白N-Cadherin表达，进而抑制肿瘤细胞侵袭迁移能力；miRNA-134 受到乳移平诱导并制SLUG蛋白翻译。体内研究获得相同结论，证明乳移平通过调控microRNA-134-SLUG信号轴阻止乳腺癌肺转移进程。
（2）肝转移之血瘀、毒邪，宜“从瘀、从毒”论治。肝，主疏泄，主藏血。即肝能调畅全身气机使其通而不滞，具有储藏血液和调节血量的生理功能。中医学认为，乳腺癌的发生大多与肝失疏泄、冲任失调、情志不畅有关。若患者情志不畅，疏泄失司，气滞血瘀，则冲任不调，影响肝藏血的生理功能，出现烦躁易怒、口苦、月经延期等临床表现。若邪毒入肝，则为癌毒的生长提供前提条件，故而发生肝转移。因此肝转移应“从瘀、从毒”论治。治宜疏肝理气、化瘀解毒。常用药物如柴胡、八月札、绿萼梅、川楝子、广郁金、岩柏、半枝莲、虎杖、茵陈、垂盆草、莪术等，同时选择具有养肝柔肝，调补肝肾功效的中药，如生鳖甲、炙龟甲、生地、白芍、枸杞子、黄芪、白术等以扶正。
（3）骨转移之虚瘀互结，宜“从虚、从寒、从痰、从瘀”论治。《医精经义》曰“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所和也，髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足者骨强”认为骨之强劲与脆弱是肾中精气盛衰的重要标志。肾中精气充盈则骨髓生化有源，骨才能得到髓的滋养而强健有力。乳腺癌手术后，肾气不足，阳气不化，肾虚髓空，骨质脆弱，骨枯髓虚，脉络不畅，瘀阻筋骨，复因癌瘤旁窜，痰毒蕴结，腐骨蚀络，聚结成瘤，气血运行不畅，不通则痛。骨转移应从虚、从寒、从痰、从瘀论治，治宜温阳补肾、化痰活血、散结止痛。临床常用药物如炙乳香、徐长卿、土鳖虫、蜈蚣、全蝎以活血止痛，并加重补骨脂、蛇床子、骨碎补、杜仲、续断等补肾之品，以壮骨通阳。现代研究表明温肾壮骨方显著抑制失巢BMSCs诱导的乳腺癌骨转移，减少骨转移灶数目，减轻骨中肿瘤负荷，保护骨结构及降低溶骨性损伤；温肾壮骨方通过下调CCL5/CCR5、IL17B/IL17BR信号轴及TGF-β/Smads信号途径，阻止BMSCs与乳腺癌细胞的交互作用，发挥抗骨转移的效应。
（4）脑转移之痰瘀互结，宜“从痰、从风、从瘀”论治。脑为奇恒之腑，《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”《道枢·黄庭篇》云：“肾者，其左少阴，其右太阳，上通诸气，常随呼吸而出焉，内灌于生门，上入于泥丸，上下流通，如日月之运行。”故肾气随呼吸出入，上潮于脑，使脑保持神明清醒。乳腺癌脑转移常在病程的终末阶段出现。转移灶多发生在大脑半球顶枕叶，常为多发性，病灶倾向于脑皮质和脑白质的交界处，该处是从供血丰富到供血贫乏的过渡线，癌栓容易停留。患者出现头痛、恶心呕吐、耳鸣、肢体麻木、抽搐、精神障碍、视物不清重影等症状。《素问·奇病论》谓“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛”。盖由脑髓空虚，脉络不畅，癌毒留滞生长，痰瘀互结所致。且头为诸阳之会；风为百病之长，清扬开泄，易袭阳位，故乳腺癌脑转移应“从痰、从风、从瘀”论治。治宜祛风通络、化痰活血。常用的药物有石菖蒲、川芎、蜈蚣、全蝎、黄芪等。方中石菖蒲擅治痰湿秽浊之邪蒙蔽清窍所致的神智昏乱，为君药；川芎上行头目，祛风止痛；蜈蚣、全蝎攻毒散结，通络止痛；佐以黄芪补气健脾，巩固后天之本，扶助正气。全方“祛邪”与“扶正”并举，共奏化痰、祛风、活血之效。
3. 从不同分子分型论治——三阴性乳腺癌诊 疗独具特色 因乳腺癌具有高度异质性，不同分子分型乳腺癌的疾病特点及西医治疗方案各不相同，预后往往有所差别。其中三阴性乳腺癌占所有类型乳腺癌的 12%～17%。此类型乳腺癌细胞分化差、有高度侵袭性，远处转移风险高，更倾向于内脏转移，有研究显示复发转移性TNBC中位生存期仅 13 个月，5 年生存率不到 30%。三阴性乳腺癌患者不能应用内分泌治疗，且缺乏针对Her-2 的分子靶向治疗靶点，其治疗手段受到限制，中医药已在三阴性乳腺癌的治疗中得到了应用，并在治疗中获得成功，应用中西医结合方法治疗三阴性乳腺癌是临床医学的进步和发展，是我国在三阴性乳腺癌防治领域的特点，是独具中国特色的创新实践。顾氏外科第五代传承人刘胜教授根据多年的临床经验总结三阴性乳腺癌的主要病机为“脾肾亏虚，痰毒瘀结”，故治以健脾益肾、化痰散结，刘胜教授在顾氏外科第四代传人基础上加减化裁，形成了以此为主方原则的乳腺三阴方（以下简称三阴方），用于三阴性乳腺癌的临床治疗和研究，取得了很好的抗肿瘤和抑制转移的作用 ［10］ 。
前期随机对照临床研究纳入 229 例患者进行了疗效分析，其中安慰剂组 120 例，三阴方治疗组 109 例，两组患者 2 年的EFS差异有统计学意义（ P =0.045）。采用前瞻性队列研究，暴露组在西药规范治疗基础上给予三阴方，非暴露组单纯西药治疗。共纳入分析 148 例，暴露组 73 例，非暴露组 75 例。有 6 例脱落，脱落率 3.9%。2 年无病生存率暴露组较非暴露组提高 6.2%，未见明显统计学差异（ P ＞ 0.05）。Logistic多因素回归分析，预测乳腺术后三阴方可降低疾病相关复发转移率11%（OR=0.89，95%CI 0.37～0.956）。对 70 例三阴性乳腺癌患者进行单组目标值法探讨三阴方加减对患者 3 年无病生存率的影响，其 3 年无病生存率为 94.3%，与目标值组 86.4%比较差异有统计学意义（ P =0.027），说明三阴方加减可以提高三阴性乳腺癌的 3 年无病生存率。采用回顾性队列研究，纳入于 2013—2017 年行乳腺癌手术治疗后的TNBC患者共 348 例。非暴露组采用单纯西医治疗，中药暴露组患者在采用西医治疗的基础上，持续接受本中药治疗≥ 6 个月，或间断服用本中药 9 个月及以上；两组患者均定期复查，其中非暴露组 192 人，中药暴露组 156 人。术后 1.5 年内，中药暴露组的无病生存率为 98.08%，非暴露组为 92.19%，提高约 5.89%，差异有统计学差异（ P ＜ 0.05）；术后 2 年内，中药暴露组的无病生存率为 98.08%，非暴露组为 89.06%，提高约 9.02%，差异有统计学差异（ P ＜ 0.05） ［11-13］ 。
刘胜教授通过观察中西医结合治疗难治性三阴性乳腺癌的临床疗效，减少其复发转移，明确中医药治疗的优势环节、获益人群，获得高级别循证医学证据，形成国际领先的中西医结合治疗三阴方乳腺癌的专家共识，并进一步推荐诊疗规范及指南的形成。
肿瘤医学发展到今天，在追求延长生存期的同时，如何减轻放化疗副作用，提高生活质量越来越受到临床医师的关注。乳腺癌患者就诊时主诉较冗长而凌乱，常常伴有焦虑等不良情绪，顾氏外科流派秉承诚实正直，实事求是，敢于担当救治风险，仁心仁爱，常以有效沟通，繁多话语中“抓主症”，临床思考中“抓变症”，从患者角度出发，关注治疗副反应，常获良效。
1. 蒽环类化疗药、靶向药心脏毒性 心脏毒性因缺乏安全有效的防治手段而降低了患者的生活质量。美国国家健康与营养机构的调查了 1807 名带瘤生存者，跟踪随访 7 年，结果显示其中有 33%的患者死于心脏疾病，而 51%的患者死于肿瘤本身。在中国，因肿瘤而化疗的患者每年都在迅速增长，如何保护化疗患者的心脏免受化疗药物损害是临床医生必须面对的问题，靶向药物心脏毒性往往较轻且部分可逆，故尤以蒽环类药物为重。
蒽环类化疗药物在目前乳腺癌的辅助化疗中发挥着不可替代的作用。含蒽环类的联合化疗方案常被作为乳腺癌辅助化疗的首选方案。但其化疗时引起的毒副反应限制了其临床应用，如脱发、骨髓抑制和心脏毒性等，其中心脏毒性为最严重的毒副作用，若发展为左心衰，死亡率可达 50%。这在很大程度上限制了蒽环类抗肿瘤药物的应用，影响其疗效。近年来一些最新研究表明即使接受低剂量蒽环类药物治疗的患者（多柔比星累积剂量≤ 50 mg/m 2 ），长期随访后同样观察到相当比例的心功能损害。越来越多的研究证实蒽环类抗肿瘤药物对心脏的损害从第一次使用就已经出现，且病情呈进行性加重，不可逆转。
现代医学对于蒽环类心脏毒性的防治做了大量研究，然而就目前来看，无论是传统的抗氧化剂如维生素C、维生素A、维生素E和乙酰半胱氨酸等，或是具有心脏保护作用的如辅酶Q10、ACEI、ARB类等药物，均未在临床试验中发现其能降低蒽环类药物心脏毒性的发生率。目前临床上唯一能预防多柔比星心脏毒性的药物为右丙亚胺（dexrazoxane，DZR）。但其同样具有影响化疗疗效，肝肾功能损害等副作用，昂贵的价格也限制了其临床应用 ［14］ 。
海派中医顾氏外科第五代传人刘胜教授在长期临床实践中发现乳腺癌术后药物所致心脏毒性可纳为中医学“心悸”“胸痹”范畴，然其与一般内科病之“心悸”“胸痹”相比较有其特别之处。其症候可归纳为“气虚血瘀”。刘胜教授根据“以气为主，以血为先，心肺同治”的中医理念，提出了“益气生血”“活血化瘀”治疗多柔比星心脏毒性的治法。刘胜教授在总结了多年临床经验后，发现中药桔梗在治疗乳腺癌术后多柔比星心脏毒性上具有良好的疗效 ［15］ 。并开展了大型临床前瞻性双盲随机对照研究，研究发现桔梗能有效改善乳腺癌术后多柔比星急慢性心脏毒性（HR=0.38，95%CI=0.15 to 0.94， P =0.046），同时并没有降低多柔比星抗肿瘤活性（HR=1.09，95%CI=0.45 to 2.62）。研究成果为桔梗用于治疗乳腺癌术后多柔比星心脏毒性提供了高质量的循证学依据 ［16］ 。
2. 乳腺癌化疗相关认知障碍 乳腺癌化疗相关认知障碍（chemotherapy related cognitive impairment，CRCI）即“化疗脑”代表了一种以记忆下降、学习力减弱和执行力注意力减退为代表的新型临床综合征，给患者带来心理、生理上的痛苦，并且对工作生活质量造成不良影响，甚至影响后续治疗的信心。该现象 1983 年由Silberfarb等首次提出，在化疗结束后 5～10 年仍然持续存在，甚至给大脑带来不可逆的器质性损伤。
现代医学认为乳腺癌CRCI属于神经心理学范畴，包括焦虑、抑郁等不良情绪和认知功能障碍两方面，其症状表现是多维度的，故难以归为某一类中医病证。关于乳腺癌CRCI所指病证中医历代文献中对此症状未有明确描述，但根据其具体临床表现大多归为中医情志病、神志病，有学者根据CRCI伴随出现的强迫、抑郁表现认为其属于“百合病”“脏躁病”的范畴，抑或根据CRCI出现的记忆力减退表现将其归为“善忘”“脑髓消”范畴。尽管如此，乳腺癌CRCI较其他类型认知障碍仍具有特殊性，其为乳腺癌化疗群体中出现的一系列躯体化、情志、神志异常综合征，且各症状是循序渐进发生亦互相关联的，故以单一的病名定义有失偏颇。
基于此，我们对经病理学检查明确诊断为乳腺癌，病理分期为Ⅰ～Ⅲ期、术后采用标准方案及剂量，初次进行化疗的患者进行自评SCL-90测试，总结出乳腺癌化疗患者主要不适为三类症状（社会躯体化症状，神经心理学症状，心理学症状），单因素分析显示，三阴性乳腺癌患者、使用蒽环类化疗药患者、距离化疗 1 年内患者症状因子评分相对较高，评分筛查阳性率达到 60.00%，各因子并非完全独立存在，症状因子之间具有显著相关性 ［17］ 。
顾氏外科第四代传人陆德铭教授认为乳腺癌发病与五脏不调密切相关，故主要则之于肝、脾、肾三脏，因脾气失于健运，肝气失于疏泄，肾失调摄，致使痰瘀毒互结于乳房部，日久形成乳岩，顾氏外科第五代传人刘胜教授在前人的基础上提出“痰毒瘀结”是乳腺癌发展的核心病机，“余毒未清”是术后的主要病机，“余毒旁窜”是术后复发转移的关键病机。其首创的乳腺术后三阴方在临床上常获良效。对于三阴性乳腺癌患者前期研究发现更易出现化疗认知障碍，该症状与不良情绪以及躯体化不适症状密切相关，患者就诊时往往主诉纷繁而杂乱，刘胜教授继承开拓前派思想，拓展阴阳、脏腑辨证维度，提出乳腺癌CRCI治疗新思路：
第一，燮理阴阳是治疗一切疾病的总纲，通过对阴阳的调和、顺理使之归于平衡，各归其位以调整五脏功能。五脏藏神亦藏志，情志、神志异常是五脏功能失调的表现，其本质是脏—腑、脏—脏或者是同一脏阴阳的失调，因而调五脏即是调阴阳，调阴阳亦是调五脏。第二，脑为元神之府，隶属于五脏，其生理病理与五脏休戚相关。五脏是统一整体，脑之为病可脏腑论治，关乎于肾又不独责于肾，关乎于心而不归结于心。最后，精、气、神是人的立命之本，精是维持人体生命活动的最基本的物质，气是机体生命活动的动力，神是人体生理、病理的外在表现，亦是人体的思维活动。故而治疗上亦当形神并治，精、气、神同调。
基于以上观点，在前期临床流调的基础上，我们对 130 例三阴性乳腺癌患者进行前瞻性队列研究，通过乳腺术后三阴方对三阴性乳腺癌化疗脑症状的干预观察，从调整五脏功能入手，旨在观察三阴方对认知障碍相关症状的影响。结果发现服用中药的患者因躯体不适明显缓解、生活质量显著提高，进而自觉认知情况有所好转，抑郁焦虑相关的症状亦较前好转 ［18］ 。
至此，乳腺癌CRCI的防治是顾氏外科传统理论的自我革新与现代科学研究的碰撞，在刘胜教授的指导下后代学者坚持理论自信，不断丰富发展顾氏外科理论内涵，拓展理论维度，在中西方医学并进的时代亦能立于不败之林。
3. 放、化疗副反应调摄 紫杉类化疗多出现手足麻木，刘胜教授以黄芪桂枝五物汤加减，方中黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣合用，共奏益气温经、和血通痹之功；桂枝加当归汤，方中桂枝、赤芍、当归、甘草、生姜、红枣合用，以和营祛寒、温经通络。化疗后胃肠功能紊乱、胃脘作胀者，加以川朴、枳壳等；食欲不振者，加砂仁、炒谷芽、神曲等；腹泻者，加黄芩汤、黄芩芍药汤以及健脾药物生薏苡仁、怀山药、芡实等；恶心呕吐者，加陈皮、半夏、姜竹茹等；药物性肝损伤者，加鸡骨草、茵陈、片姜黄、田基黄；骨髓功能抑制、白细胞降低者，加怀牛膝、制黄精、生地榆；化疗后心肌损伤、胸闷不适者，加麦冬、五味子、瓜蒌皮等。
放疗后放射性肺炎，胸闷气短、咳嗽痰多者，刘胜教授认为可加用北沙参、天冬、麦冬、玄参、黄芩、象贝母、川石斛；放射性口腔炎，咽喉肿痛、口腔黏膜溃疡者，可用生地、川石斛、龟甲、蜈蚣；局部皮肤出现放射性溃疡者，可用生地、川石斛、天花粉，同时外用清热利湿类外洗方或者清凉油涂剂，治疗不拘泥于一方一证之中。
4. 内分泌治疗副作用调摄 Luminal型乳腺癌占全部乳腺癌的 60%～70%，此型患者往往需要接受 5～10 年的内分泌治疗，该类型患者因服药周期较长，副反应表现较多，就诊时主诉往往散碎凌乱，刘胜教授认为于患者繁多的主诉中“抓主证”，即抓住主要病机，进行分析，进一步处方用药而获良效。
Luminal型乳腺癌患者进行内分泌治疗后，脂代谢紊乱、肥胖、脂肪肝者，加生山楂、决明子、黄精、泽泻等；子宫内膜增厚、月经延期未潮者，加当归、益母草、水蛭、红花等；出现潮热汗出、心烦易怒等症状者，予百合知母汤联合耳穴贴压“神门、皮质下、内分泌、内生殖器、心或肝”等；使用芳香化酶抑制剂后引起骨节疼痛者，加鸡血藤、牡蛎；夜寐不安者，加夜交藤、灵芝、酸枣仁养心安神，磁石、珍珠母等重镇安神；有恐惧感，惶惶不安者，加生铁落；对侧乳房增生者，加海藻、桃仁等。
乳腺癌作为“慢性病”已逐渐被患者接受并成为共识，生存时间的延长不仅需要提高乳腺癌患者的生存质量，更需要对乳腺癌患者从发病—治疗—康复整个过程，进行全程管理，尤其是患者术后较长的随访期，尚缺乏规范化、智能化的管理平台。
在我国，传统的中医药治疗已经成为乳腺癌多学科综合治疗中的一个重要组成部分。在乳腺癌全程管理过程中，术后随访阶段是发挥中医治疗优势的一个最佳切入点，通过中医辨证施治，调理体质，使阴阳平衡，改变肿瘤生长的内环境，提高患者免疫功能，对于预防肿瘤复发转移，延长患者的带瘤生存期具有非常重要的意义。乳腺癌患者作为社会中一个庞大的特殊人群，针对乳腺癌疾病本身和乳腺癌术后患者建立具有中医特色的慢病管理模式正逐渐受到社会各界人士的关注。
随着云计算和人工智能技术的发展，建立以患者为中心的智能患者管理平台，通过智能机器人监测乳腺癌术后患者日常饮食运动及应激症状等，给予患者个性化的健康管理、指导和长期监测，盘活具有医学价值的健康数据，让医院“健康管理和院外随访”可以落到实处，方便医生为患者提供基于互联网的个性化诊疗。减轻医护人员工作负担的同时提高乳腺癌患者生存质量。因此，建立一套智能化、系统化、有效的乳腺癌术后全程管理智慧云平台迫在眉睫。因而，刘胜教授汲取现代科学发展技术成果，与人工智能平台跨界合作，在乳腺癌全程全方位管理中进行积极探索。
在中医诊疗中，人工智能已渗入乳腺癌中医诊疗的各个方面，例如，运用支持向量机（support vector machine，SVM）、反向传播神经网络等算法实现基于眼神特征的望神客观化；运用SVM、随机森林、CNN等算法实现舌象的客观分类；运用CNN算法对声学信号研究实现闻诊的虚实辨证；运用梯度推进、随机森林结合K均值聚类算法实现脉冲波对脉诊的客观分类。同时聚类、分类、关联规则、逻辑回归等传统算法已广泛用于基于医疗文本数据的乳腺癌证型的识别和处方分析。顾氏外科第六代传人高秀飞等应用聚类分析 184 例乳腺癌伴抑郁症患者发现，肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚、心脾两虚为其主要证型，同时初步构建乳腺癌伴抑郁症患者的中医辨证模型 ［19］ 。还有研究采用关联规则、聚类分析等研究中医古籍处方治疗乳腺癌的用药规律，以期根据临床肿瘤负荷的不同，提供不同的用药思路。
乳腺癌全程管理涉及对乳腺癌相关身心疾病的监测以及乳腺癌复发风险的预测。科学家和研究者们也积极将人工智能渗透于上述领域。例如，运用人工神经网络结合极限学习算法可实现对乳腺癌术后抑郁症高危患者的早期识别。以及借助人工智能技术，从乳腺病理组织图像判别患者的雌激素受体状态、PAM50（prediction analysis of microarray 50）评分和复发评分风险。开发出更具泛化性的乳腺癌预后模型可使乳腺癌相关信息的获取由基础、简便向更高级、更复杂的层级跨越，以更低的成本完成对患者预后的精准预测，减少整个社会在基因层面检测治疗的支出，使更多患者获益。
1. 顾氏外科运用人工智能在乳癌术后的全程 全方位管理中的探索 顾氏外科对于人工智能在乳癌术后的全程全方位管理做了下述几方面的架构搭建及相关探索：
（1）建立标准化和结构化的乳腺癌数据库：课题组与信息科共同对海量病历、检查报告和科研文献构建的乳腺癌病种量表，抽取的医疗记录中基于上下文和治疗历史判定语义的特征描述，提取标准化概念和可控词汇列表，利用语义网连接成概念组，结合国内标准规范和广泛应用的字典码表等构建了基于中医临床相关的行业团体标准，涉及“中医医院综合统计网络直报接口技术规范”“中医临床搜索引擎建设指南”“中医药综合统计信息基本数据集”“中医特色治疗项目信息分类与代码”等，从而建立符合乳腺癌研究维度的标准化和结构化数据库。该数据库可包括从患者入院到出院过程中产生的各维度数据，如患者特征、病理、治疗方案与费用数据、治疗状态等数据，也包括存储随访报告结局、饮食、中医、运动等数据。
（2）构建乳腺癌术后随访和预警全方位数据的预后风险评估预测模型：目前临床应用最普遍的乳腺癌术后风险预测模型仍遵循St. Gallen会议共识，该风险预测模型构建的知识体系基础为：乳腺癌患者术后的复发风险与乳腺癌术后病理情况息息相关。
刘胜教授带领后代学者为挖掘除传统病理之外的其他因素，判别这些因素对乳腺癌术后风险的影响及权重进行了相关研究探索。研究共纳入了 484例龙华医院乳腺癌手术病例，并对癌症类型，手术时间、围手术期相关检验报告等研究变量进行机器学习，通过Logistics Regression、SVM、Xgboost等各种机器学习方法，最终确定有意义的危险指标和变量。研究结果显示，运用Xgboost算法模型输出的ROC AUC=89.27%。Xgboost的建模效果优于Logistics Regression（LR）、SVM两种算法模型。相关主要特征权重为：T分期（权重比 1.60）、ER状态（权重比 1.24）、糖类抗原 15-3（权重比0.10）、平均血小板体积（权重比 0.95）、活化部分凝血活酶时间（权重比 0.66）。从而建立基于真实世界的乳腺癌、龙华医院乳腺癌患者特征群体的乳腺癌患者术后 2 年的无复发风险预测模型。同时根据制定的风险指标，该预测模型可结合在医生端、患者端等产品应用，实时监测患者的危险程度，根据新采集的结果重新评估危险程度并给予相应的提醒，从而降低乳腺癌术后风险发生率。值得注意的是，研究数据主要为单中心的小的样本量，也不排除该算法模型本身对小样本量建模的高性能表现，后续仍需对模型进行大样本验证及优化。
通过构建基于知识体系的模型和基于数据上的模型，即通过两个AI医生辅助一起决策，当任何一个AI医生报警说风险高的时候，都应该提醒患者进行更加合适的随访计划，在项目后续应用及推广的同时，也保障了乳腺癌术后风险预测系统在应用上的安全性。
（3）乳腺癌全程健康管理平台的构建：刘胜教授结合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》《乳腺癌随访及伴随疾病全方位指南》《中国成人血脂异常防治指南》等指南要求，构建乳腺癌全程健康管理平台。旨在以患者为中心，全方位管理乳腺癌患者伴随疾病，定期随访关注乳腺癌患者。健康管理平台内容涵盖：乳腺癌随访及伴随疾病的随访路径，随诊随访管理，伴随疾病管理，不良反应管理四个内容。具体纳入患者个人基本信息；乳腺恶性肿瘤病理及治疗情况、个体用药依从性等信息，并可个性化加入乳腺癌相关中医症状量表，课题组同期开发“乳腺癌门诊智慧云软件V1.0”（登记号 2021SR0478788） ［20］ 动态记录线下就诊处方、舌脉的情况，实现就诊时患者症状及四诊采集，证型归纳，处方记录。通过门诊住院相结合、中西医相结合的模式，共同架构乳腺癌全程健康管理平台。平台实现定期自动随访；针对不同类型乳腺癌定期随访项目自动提示；对中危、高危患者双向提示；疾病进展一键推送等功能。同时平台对信息的精准定位例如乳腺癌分期、定位乳腺癌分子分型、定位治疗状态、定位症状，为后续人工智能辅助乳腺癌中医治疗奠定了基础。
（4）乳腺癌术后全方位管理的自动答疑技术的构建及优化：为实现乳腺癌患者术后出现对于疾病本身、治疗方案、生活作息、心理健康等方面产生的疑惑实现实时交互的需求，同时免去往返医院及医生向不同患者反复科普的心力，本研究运用基于Chatterbot即简化聊天机器人实例训练过程的工具实现乳腺癌术后全方位管理的自动答疑技术。相关知识库信息来源于日常对话及通过python获取近 5 年公众平台中乳腺癌相关咨询话题。知识库涵盖：基础交流语料库、病理信息语料库、围手术期相关语料库、化疗语料库、内分泌治疗语料库、靶向治疗语料库、放疗治疗语料库、中医药治疗语料库、术后随访语料库、饮食作息语料库、伴随疾病语料库等。基于此知识库，通过自动问答技术建立自动答疑系统，为患者提供精准的医学问答和健康科普。
（5）中医健康管理乳腺癌的系统性应用：通过对上述各环节的整合，课题组探索性开发了“一种乳腺癌术后全程全方位智能管理系统”（专利号：202110776006.8） ［21］ 。该系统包括采集环节；风险预测评估环节，生成乳腺癌术后风险评估结果；智能随访环节，对患者进行分级管理，生成术后随访方案指示，远程随访患者进行自动回复，对线下围诊疗期患者的症状体征、检查报告、中医症候、望闻问切四诊及综合治疗信息进行采集统计分析。旨在为乳腺癌提供一种“精准治疗+慢性病管理”智能随访模式，快速获取患者乳腺癌术后的治疗阶段、疾病进展情况、饮食作息、情绪压力的变化等，便于智能化实时跟踪观察疾病进展及患者身心健康，提供适当的医疗建议和帮助，进而改善患者术后随访效率 ［22］ 。
2. 前景展望 乳腺癌的全程全方位管理涵盖了以肿瘤规范化治疗为基础的“精准治疗”和早期乳腺癌治疗后“慢病化管理”两大模块，同时也带来了更多量级、多维度、高度复杂性、异质性的乳腺癌相关诊疗数据。然而，受限于医疗资源分配不均、人力资源的有限性以及不同临床评估标准体系的差异等因素，未来将乳腺癌的全程全方位治疗管理理念高效地应用于临床还面临诸多挑战。
鉴于医疗行业的精密要求，必须控制过失误差、系统误差在极小范围内。一个新的模型算法信任度多高，能否真正能运用于临床实践需要慎重考量每一个因素。受限于乳腺癌精准治疗指南的更迭、中医个体化辨证施治、患者生物信息等相关伦理问题，目前的人工智能担负着辅助医师完成临床决策的重任。我们相信计算机处理数据的高效能将逐步改变乳腺癌临床诊疗中简单重复的工作流程，为乳腺癌等疾病的诊治及全方位管理带来全新的体验。
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（陈佳静，李斐斐，杨小娟，郝炜，徐一云；主审：刘胜）
粉刺性乳痈是发生于非哺乳期和非妊娠期妇女的慢性化脓性乳腺疾病。其临床特点是常有乳头凹陷或溢液，化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身症状较轻。历代文献中并无与之相符的疾病记载。1985年顾伯华首次将本病形成瘘管时命名为“慢性复发性乳头内缩的乳晕部瘘管” ［1］ ，此后将本病名命名为“粉刺性乳痈”。本病相当于西医学的浆细胞性乳腺炎（Plasma Cell Mastitis，PCM）、肉芽肿性乳腺炎（Granulomatous Mastitis，GLM）、乳腺导管扩张症等。直至顾氏外科第五代传人—刘胜教授，提出疾病的诊断应以病理诊断为“金标准”，并基于病理诊断对GLM及PCM区分，并采用不同的治疗方法。
GLM在病理表现为病变表现为肉芽肿性炎性反应，以乳腺终末导管小叶单位为中心，可以发现有小叶结构，小叶中末梢导管有扩张表现，内衬上皮萎缩甚至完全消失，腔内空洞，部分充盈，存在核屑性分泌物，管壁之内、腺泡纸巾有不少单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。PCM则多以乳腺导管扩张、导管周围出现以大量浆细胞、淋巴细胞浸润为主要病理基础。
本病多发生在非哺乳期、非妊娠期的女性。单侧乳房发病多见，也可双侧发病。偶见男性。病变呈慢性经过，病程长达数月或数年。其中典型的PCM以乳头凹陷伴以乳腺导管为中心的红肿或反复溃破，易形成窦道，反复不愈。而GLM伴或不伴乳头凹陷，乳房肿块波及多个象限。乳腺超声和磁共振检查有助于明确诊断，判断病变范围。
粉刺性乳痈在急性炎症期易误诊为炎性乳腺癌。炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或紫红色弥漫性肿胀，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。病变进展迅速，预后不良，甚至于发病数周后死亡。PCM常被误诊为乳晕部一般痈或疖，根据素有乳头凹陷，反复发作的炎症及切开排脓时脓液中夹有脂质样物等特点，可与发生在乳晕部疖相鉴别。PCM还常被误诊为乳衄（乳腺导管内乳头状瘤），乳头溢液多呈血性及淡黄色液体，或在乳晕部触到绿豆大小圆形肿块。但无乳头凹陷畸形，乳窍无粉刺样物排出，肿块不会化脓。此外，还应注意与乳痨、乳癖及乳核相鉴别。
中医药治疗本病有良好的疗效，在辨证论治的同时，注意内治与外治相结合。未溃偏重内治，已溃偏重外治，而且药物外治、手术外治及其他外治方法根据具体情况配合使用。乳头溢液患者宜寻找病因，适当对症处理。
顾氏外科不仅对本病的诊断作出了贡献，并提出较多建设性的治疗方法。20 世纪 50 年代，对于此类疾病的诊断还并没有先进的病理学支撑，也缺少相关诊治经验，各大医院都将其误诊为乳腺癌。第三代顾氏外科传人顾伯华教授于 1953 年首次接诊该病患者，并开创了挂开乳腺瘘管疗法。1958年，顾伯华教授根据该病临床表现将该病命名为“慢性复发性乳腺瘘管伴有乳头内缩”，并在国内做了公开报道 ［1］ 。自 1978 年至 1986 年 3 月，随着临床实践的增多，顾伯华教授团队对本病的病因病机、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗手段，积累了较完整的经验 ［2，3］ 。顾伯华教授认为本病的病因病机是先天素有乳头凹陷畸形，加之后天肝郁气滞、营血不从、气血疲滞，结而成块；肝气郁久化热，蒸酿肉腐而为脓肿；溃后成痰；乳头溢血者，乃因肝气郁久化火，迫血妄行所致。因此，治疗上顾伯华教授提出未溃偏重内治，已溃偏重外治治疗理念，以疏肝清热为基本治疗原则。其中内治适用于早中期乳晕部有僵块、红肿疼痛或脓成未熟者，治以疏肝清热，活血软坚，选用柴胡、当归、赤芍、青皮、生山楂、丹参、蛇舌草、虎杖、蒲公英、金银花、半枝莲；若伴有乳头溢液，溢液呈血性者可加茜草炭、生地榆、仙鹤草等药物；溢液呈水样者加生薏苡仁、泽泻、猪苓等药物，脓成未熟者加皂角刺，穿山甲等破血消瘕药物。外治方面，初起未溃者用金黄膏外敷；已经成脓者可在局麻下行切开排脓术，术后用二宝丹药线引流，红油膏纱布盖贴；已成瘘管者则待急性炎症消退后，用挂线疗法和切开法进行治疗。为避免创口桥形愈合让其从基底部长起，瘘管切开后需根据瘘管的深浅进行不同的操作，对于较深的瘘管应采用挂线法，即在消毒及局麻下，取球头银丝从患部溃疡口轻轻探入，顺管道由乳头孔穿出，再取丝线或橡皮筋系于银丝球端，然后由创口端徐徐退出银丝，将创口端与乳孔端之线拉紧打成外科结（或平结），用胶布固定。对于较浅的瘘管则采用切开法，即在消毒及局麻下，取有沟槽探针贯通瘘管后，用剪刀剪开。两种方法均需每日换药，换药初期 3 日内，在创口内撒以五五丹，并用药棉嵌塞以腐蚀管壁，外盖红油膏纱布；换药中期改用二宝丹提脓祛腐；后期待腐脱新生时，改用生肌散收口 ［4］ 。
该病的治疗在以陆德铭、唐汉钧教授等第四代传人的不懈努力下迎来了突飞猛进的发展。陆德铭教授在前者认识的基础上，认为本病起病迅速、且波及范围较大，与“风”邪的特性相似 ［5］ 。并根据患者的临床表现特点，陆老提出临床辨证可大致分为肝经郁热型和余毒未清型，治疗中充分把握本病的临床特点，应辨期与辨病相结合，全身辨证和局部辨证相结合，灵活运用内治和外治的方法，尤其是多种具体治疗方法有序配合使用，临床取得了较好的疗效 ［6］ 。陆德铭教授在辨期时，提出将其分为 3 个阶段，每一阶段再详细辨其证进行防治。在导管扩张期，一般不需要特别治疗，若伴有乳腺增生、乳头溢液的患者，先生常以仙灵脾、肉苁蓉、巴戟肉、山茱萸等品补肾调冲；在乳房肿块形成期时，提出不必抗菌治疗。用药时，对结块未掀红疼痛时常用柴胡、当归，赤芍、丹参、桃仁、生山楂等疏肝活血；山慈菇、全瓜蒌、象贝母、夏枯草化痰，消肿散结。但不宜苦寒过重，越用凉药，肿块越不消。若肿块出现红肿热痛，但未脓成时则加用蒲公英、虎杖、白花蛇舌草、鹿衔草、黄芩、半枝莲、金银花、红藤等清热解毒消肿。如能及时控制其热毒之势，则可达使肿块消散。
唐汉钧教授根据粉刺性乳痈多因乳头凹陷，乳管狭窄，导致排泄不畅有关，女子乳头属肝，乳房属胃，肝郁气滞，营气不从，气血瘀滞，结聚成块；郁久化热，蒸酿肉腐而成脓，溃后成脓灶、脓瘘。根据本病的临床特点，将本病分为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期。上工治未病，未溃重内治，应从肝脾入手。肝主疏泄，肝经乳络排泄顺畅，分泌物不再内积；脾气健运，饮食入胃，运化充分，大部化为水谷精微正常输布全身，津沫痰涎不过度产生，乳络中的分泌物也随之减少。在脓肿期或祛腐阶段，属于肝经蕴热证，当拟疏肝清热，和营消肿，透脓外出为主。选用柴胡清肝汤加减：柴胡、黄芩、连翘、夏枯草，蒲公英皂角刺、当归、生地、栀子、白芍、生甘草等。乳头内或脓液中有较多脂质样分泌物者，加生山楂、王不留行；瘘管期或腐去新生阶段、属于余毒未清证，当拟益气健脾、活血祛脂为主，选用八珍汤加减：生黄芪、太子参、白术、茯苓、苏梗、陈皮、姜半夏、生谷麦芽、乌梅生山楂、白花蛇舌草、丹参、当归、生甘草等；创面愈合，局部残留硬结肿块者，属于痰瘀凝滞证，当拟疏肝活血，软坚散结，处方：柴胡、当归、赤芍、丹参、桃仁、生山楂、蒲公英、山慈菇、全瓜蒌、象贝母、夏枯草、姜半夏、生黄芪、莪术等。
两位对于已溃的患者，则均重外治的方法，外治采用中医手术联合祛腐、拖线、灌注、敷贴、垫棉、生肌诸法综合治疗，有创伤小，痛苦轻，乳房外形改变少的优点，同时能提高疗效、降低复发，易被患者接受 ［7］ 。患者所处的时期不同，外治方法亦不相同。肿块期，对于乳房肿块红肿热痛明显的患者可采用金黄膏外敷，对于肿块红肿不明显的患者则采用冲和膏外敷。若肿块溃破，形成瘘管则不是单纯外敷药物可以解决的了，多采用手术的方法来解决。对于单纯性、复杂性的瘘管多在球头银丝的引导下，切开瘘管和脓腔。若病灶范围较大，或病灶与乳头孔相通则采用拖线疗法，用 4～5 根 4号丝线，配合八二丹进行治疗，既能发挥提脓祛腐的作用，又起到引流的作用。在恢复期时多使用脱腐生肌的药物，改用生肌散、白玉膏、复黄生肌愈创油。对于深层的瘘管、创腔较大者，在创面脓腐已净则选用垫棉垫压空腔处，再予以加压绑缚，使患处乳房压紧，促进腔壁黏合与愈合。
顾氏外科第五代传人刘胜教授对本病进行了全面的梳理，首先，在疾病诊断阶段进行创新。以往在临床诊断及治疗阶段并未对GLM和PLM提出明确的区分，但通过临床观察，两者有明显的区别，并且对药物治疗反应不同。因此，刘胜教授提出应以病理诊断为金标准，对两者进行区分，并由此进行不同的治疗方法。在治疗方面，刘胜教授继承并创新了“清热”药物的用法，提出以“清消”为原则来治疗粉刺性乳痈。即以“消”为目的，反对滥用针刀，提倡药物治疗为主，外治为辅 ［8］ 。“清消”不是单纯的拘泥于“清”，而是根据临证时患者的具体情况进行“阴阳辨证”，在“清”的基础上灵活穿插运用清热解毒或温阳化痰散结的药物。具体在治疗时，根据GLM和PLM临床特点的不同，GLM在清热解毒的基础上，多以活血散结为重，药物在柴胡清肝汤联合五味消毒饮的基础上，多选择天葵子、茵陈、垂盆草；PCM则以消脂通络为要，药物前者的基础上，多用生山楂、鹿衔草之品。
外治方法的选择上，刘胜教授对以往的外治进行了梳理，将多种外治方法联合使用。对脓肿已经形成的患者多采用切开联合拖线的方法，为勿使创口桥形愈合，让其从基底部长起，瘘管切开后具体操作和外用药如下。拖线法：在消毒及局麻下，取球头银丝从患部溃疡口轻轻探入，顺管道由乳头孔穿出，再取丝线或橡皮筋系于银丝球端，然后由创口端徐徐退出银丝，将创口端与乳孔端之线拉紧打成外科结（或平结），用胶布固定。此法适用于较深的瘘管。切开法：在消毒及局麻下，取有沟槽探针贯通瘘管后，用剪刀剪开。此法适用于较浅的瘘管。管道在挂开或切开后，需每日换药。前两三日内，在创口内撒以八二丹，药棉嵌塞，以腐蚀管壁，外盖红油膏纱布；以后改用九一丹提脓祛腐；待腐脱新生时，改用生肌散收口。可根据情况选用乳头矫形法、拖线法及垫棉法等。这种方法不仅有效地保护了乳房的外形，并且有效降低了粉刺性乳痈的复发率 ［9，10］ 。对于小范围的脓肿、脓肿自行溃破肉芽增生、创面不愈的患者，刘胜教授临床上多采用火针的治疗方法，但在操作上有所区别。以脓肿为主时，火针进针点可以透脓点为中心，同时可在周围选择多处穿刺口，形成“品”字。而且在进针后应顺着脓腔方向进行探查，打开脓腔间的分隔，以便引流；若脓液黏稠，引流不畅时应注意“疾进缓出”，即快速进针后可徐徐转动针体以形成光滑的引流通道，也可以选择一处多次进针。当以肉芽增生或溃疡面为主时，可以浅疾刺使疮面微微渗血为宜；肉芽组织增生的疮面进针深度以无落空感为宜，同时对其深部的窦道进行探查并灼烧。我们通过临床随机对照研究，证实了火针在脓肿期GLM中的临床疗效，并且火针相较于传统的手术切排在小范围脓肿的GLM有明显的优势 ［11］ 。对于溃破创面难敛的患者，刘胜根据疮面的特点，多采用蒲公英、五倍子等收湿敛疮之品助创面愈合，目前该项目的临床研究正在进行。
顾氏外科第五代传人孙霃平医生在中药内外治法基础上融入手术治疗，手术摒弃常规乳房扩大切除术术式，采用小切口病灶切除缝合术，于治愈疾病和保护乳房外形之间取最佳平衡点。该治疗方法首先需要选择合适的手术时机：将临床经验、影像学辅助检查与患者的乳房条件相结合，对是否适合手术做出及时判断，并抓住手术治疗最佳时机，最大程度上减少了不必要的手术机械损伤，减少肿块反复破溃概率；其次是手术切口的选择：由于要最大程度上保证乳房较完整的外观，所以针对肿块位于乳晕附近的切除手术，均在乳晕外围边缘处做弧形手术切口，巧妙与乳晕线重合，拆线后伤口几乎看不出，对于离乳晕较远且曾有乳房破溃的肿块，手术切口尽可能选在乳房破溃瘢痕处，在不增加新的瘢痕前提下选择性地对外形不美观的瘢痕进行修剪、缝合。前期进行清消法配合小切口病灶切除缝合术治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的回顾性队列研究，共随访 102 例患者，研究结果表明清消法中医药治疗配合小切口病灶切除缝合术治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎可以短期内提高治愈率，缩短临床痊愈时间，同时也能保持乳房外形，降低复发率 ［12］ 。
［1］ 顾伯华.采用挂线疗法治愈慢性复发性乳腺漏管伴有乳头内缩 12 例病例报告［J］.上海中医药杂志，1958（9）：18.
［2］ 顾伯华，陆德铭.治愈 30 例慢性复发性伴有乳头内缩的乳晕部漏管临床分析［J］.中医杂志，1964（9）：4.
［3］ 陆德铭，唐汉钧.顾伯华治疗浆细胞性乳腺炎形成疾管的经验（附 116 例病例）［J］.上海中医药杂志，1986（9）：9.
［4］ 陆德铭.著名中医外科专家顾伯华诊治浆细胞性乳腺炎［J］.上海中医药杂志，1983（2）：15-17.DOI：10.16305/j.1007-1334.1983.02.010.
［5］ 陈丽颖，陆德铭.陆德铭运用清热祛风活血法治疗难治性粉刺性乳痈经验［J］.上海中医药杂志，2015，49（1）：45-48.
［6］ 瞿文超，万华，吴雪卿.陆德铭教授辨证论治粉刺性乳痈的经验［C］//中国中药杂志 2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集.北京：中国中药杂志社专题资料汇编，2015.
［7］ 张帅，刘胜.顾氏外科三代传承治疗浆细胞性乳腺炎［J］.浙江中医药大学学报，2016，40（10）：747-749.
［8］ 胡啸明，王瑞，刘胜.刘胜治疗粉刺性乳痈经验撷取［J］.辽宁中医杂志，2016，43（4）：546-549.
［9］ 郑金洲，宋晓耘，刘胜，等.清消法结合拖线疗法治疗浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎的临床研究［J］.辽宁中医药大学学报，2021，23（7）：165-169.
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［11］ 王怡，孙霃平，刘胜，等.火针联合柴葵清消方干预脓肿期热盛肉腐证非哺乳期乳腺炎的随机对照研究［J］.中国中西医结合杂志（网络首发），2022-05-05 16：44：06.
［12］ Sawuer R, Wu C, Sun Z, et al. The Effectiveness of Traditional Chinese Medicine Combined With Surgery to Treat Granulomatous Mastitis: A Propensity-Matched Analysis.Front Oncol. 2022 Feb 10; 12: 833742.DOI: 10.3389/fonc.2022.833742. PMID: 35223513; PMCID: PMC8866696.
（王怡，蒋可心；主审：刘胜，孙霃平）
乳痈是指发生于乳房部的急性化脓性炎症，多为产后哺乳的妇女，以初产妇多见，往往发生在产后3～4 周。其中，发生于哺乳期的称为“外吹乳痈”，占全部乳痈病例 90%以上；发生于妊娠期的称为“内吹乳痈” ［1］ 。其发病多因乳汁淤积、细菌入侵，相当于西医的急性乳腺炎。临床表现为乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症的发展，可有寒战、高热、脉搏加快，常有病侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高 ［2］ 。
乳痈之病名，出自晋代《肘后方》，又名姪毒、乳毒、吹乳、乳根痈、乳疯等，书中云：“凡乳汁不得泄，内结名妒乳，乃急于痈。”隋唐后，医家对于本病的病因病机又有了新认识，见《诸病源候论》：“亦有因乳汁蓄结，与血相搏，蕴积生热，结聚而成乳痈者。”北宋《圣济总录》指出：“疼痛有核，皮肤掀赤，寒热往来，谓之乳痈。”明代《寿世保元》中首辨“内吹”“外吹”之名。《外科正宗》中又提出：“妇人平日不善调养，以致胃汁浊而壅滞为脓。”清代《医宗金鉴》《外科理例》不仅描述乳痈症状较为具体，而且指出脓成宜早期切开，否则有传囊之变 ［3］ 。
顾氏外科治疗哺乳期乳腺炎疗效显著。对于本病，西医治疗原则是早期应用抗生素，脓肿形成后切开引流。但疗效往往不尽如人意，存在患者痛苦多、伤口愈合时间长、影响母乳喂养等缺点。顾氏外科将内治与外治有机结合，形成了具有患者痛苦小、病程短、对哺乳影响小、乳房外形破坏小等特点和优势的特色诊疗经验 ［4］ 。
顾氏外科第二代传人顾筱岩老先生，自幼从父云岩、兄筱云习医，早年便以活疔疮、愈乳痈、疡科誉满沪上。先生治疗乳痈，效验突出，可谓百发百中。
1. 内治以消为贵 先生善于运用消法治疗外科疾病，创立“贵乎早治、以消为贵”的学术观点，他说：“治疡之要，贵乎早治，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，也有消散于无形。”时医家论治外吹乳痈多取法于《外科正宗》之“瓜蒌牛蒡汤”，先生认为此方寒凉之药有余，消散之品不足，乃以鹿角霜代替方中鹿角，存其散热行血消肿之能，而去温补助邪之弊，并创研外消红灵丹，内外合治，以求其消。在乳痈初起未成之际，不论阴证阳证，贵乎早治，力求其消，以消为贵的观点，实有防微杜渐之功，免除刀圭之苦，而收事半功倍之效 ［5］ 。
2. 外治重在辨脓，巧在刀法 先生所接治的乳痈病例，半数是经其他医生看过的，大病已三日之多，业已成脓或将成脓，消退无望，必待刀针决脓，其要在辨脓，巧在刀法，先生对此深有所得。
乳痈的辨脓，尤其是对于深部的脓肿，要达到精确颇为困难。先生曾说过：“妇人新产，气血已大伤，治乳痈，指下须明辨是乳、是血、是脓，如乳痈未熟，刀下脓少、乳多、血多，必其损伤血络，而致传囊，术后痛反加。”其辨定，出刀之后皆是熟脓，多可盈碗，出血极少，且术后顿爽，身热亦渐退。对于乳痈成脓后切开的时机，“既成必等成熟，不可生开”，尚嫌生者坚决不开。
先生决脓刀技高超，其常用暗刀不用麻药，不事先告诉病家，验准之后乘其不备，骤然刺入，转手即出，当其知时，脓已大泄，胀痛顿减，遂不知痛楚，其手法达到准、轻、灵。准是位置要准，深浅要准，大小要适度。深则伤好肉，浅则脓不出；大则徒耗气血，小则脓出不畅；位置高则易袋脓，低则利于排泄；切口宜远乳晕，近乳晕则易伤乳络；术后必待脓自出，忌挤脓。
顾氏外科第三代传人顾伯华教授，根据产妇的生理气血特性和乳腺组织的病理特点，从整体观出发，以脏腑经络学说为理论指导论治本病。同时立足于临床，巧妙地化用古法，使治疗中出现的难题一一被攻克，取得了卓著的疗效。
1. 内治贵早，以通为顺 本病可因乳头破碎、风邪乳络的外因可得，也可由肝郁气滞、阳明蕴蒸的内因所发，两者皆可引起乳汁郁结，乳络失宣，乳窍闭塞。因此，顾老指出：乳痈论治，以通为顺。外吹乳痈多见于初产妇女、产后未月者，在早期，重用通法之疏表之法以通卫气，是立法用药的关键。在此基础之上，顾老化裁古方瓜蒌牛蒡汤，认为取方只能会其意，不可拘其药，自拟新瓜蒌牛蒡汤，取名为“乳痈消散方”，方选柴胡、苏梗、荆芥、防风、牛蒡子、全当归、炒赤芍、全瓜蒌、蒲公英、王不留行、鹿角霜、青皮、陈皮、丝瓜络、路路通。通者，疏表邪以通卫气，通乳蓄以去积乳，和营血以散瘀滞，行气滞以消气结，通腑实以泄胃热。方中，柴胡、苏梗、荆芥、防风、牛蒡疏散卫气以通；当归、赤芍和营血使通；丝瓜络、路路通宣乳络助通；鹿角霜、王不留行温散行血消肿使通；蒲公英活血之功寓于清热之中，清中有通。可归纳顾老“以通为顺”之经验为：疏散通络，重点突出；清热解毒，忌用寒凉；托药应用，不宜过早；行气活血，意在和营 ［6］ 。
2. 外治得宜，防治两利
（1）改良生肌散配方，谨防外邪侵袭：乳头破碎或皲裂是致使乳络感染、风邪入络甚而发生乳痈的重要因素。生肌散是传统用于生皮张肌的有效外用散剂，也可常用于乳头的破碎、皲裂。方中冰片一味，芳香走窜，可起到引药的作用，用量适中可以助长收敛生肌。原方中该药用量过大，对创面产生刺激，增加乳头破损的疼痛，也使局部血管痉挛而影响创面愈合。顾老通过临床探索，将原方冰片含量从 3 g减少至 0.3 g，克服了古方生肌散的劣势，加速了创面的愈合。此外，在生肌散油膏的赋形剂上，顾老用熟猪油、蛋黄油替代凡士林油膏，提高了生肌收敛的功效，不仅使乳头破碎及乳头皲裂加速愈合，又阻止了乳络感染，对截断乳痈的病程进展起到了重要的预防作用。
（2）外敷消散，寒温并用：痈肿结块，采用药物外敷治疗，可以使药物直达病所，起到活血定痛，消肿散结的功效。乳痈属于阳证中广义痈的范畴，阳证中的外敷药，大多选用药性清凉的金黄膏或玉露膏一类。顾老认为，乳痈既有阳证痈的一般共性，同时又有病在乳络，内有积乳的个性。乳汁为气血所化，血乳同源，根据气血特性，得温则行，得寒则凝，故外敷也应禁忌寒凉，不然亦会引起高部炎性僵块，造成迁延性乳腺炎的流弊。因此，顾老主张寒温并用，注重和营消肿，常在金黄膏或玉露膏上掺以顾氏经验方红灵丹，该药以雄黄、乳没、火硝、朱砂组成，具有温通消散的功效。寒温并用以外敷，不仅提高了肿块止痛的效果，也避免了迁延性乳痈结块的流弊。《本草纲目》云：“葱白，通乳汁，散乳辅之功效。”顾老根据乳痈肿块的独特个性，或加用捣烂如泥的葱白于金黄膏或玉露膏之中，减轻其寒凉之性，达到寒温并用，和营消肿之功效。
（3）手术切开时机要得宜，深浅要适度：乳痈酿脓已成，势必要切开引流。掌握适宜的切开时机和适度的切口大小及深浅是十分重要的。顾伯华教授传承顾筱岩老先生的基本学术观点，主张乳痈脓成切开宜熟不宜生，肿块偏生时就切开不仅改善肿痛不多，甚者可造成传囊乳痈的发生。对于切口大小上，顾老主张切口大小要适宜，以达到引流通畅为尺度。其中，既要选择适度的皮肤切口大小，更要注意脓肿壁切口的大小。时医家多只重视皮肤切口大小，往往因脓肿壁切口过小，导致术后脓液，宿乳引流不畅，并发袋脓，疮口迁延愈合，甚则脓壁切口闭合，再度肿痛发热，而不得不再次手术，增加患者痛苦。脓肿壁切口太小，还会影响术后药线的引流。顾老指出，术后药线引流也是治疗成功与否的重要方面。药线是否真正插入脓腔底部，还是未达到脓腔中，如果反留置于皮下，就会前功尽弃。对于脓肿切开深浅的掌握，顾老指出，必须视脓肿部位的深浅而定，脓肿部位的深浅差别很大。浅表者只需表皮下稍稍切开就可脓泻如注，但对于深部脓肿，顾老认为，切开时刀锋不宜直插脓壁，这样容易损伤血络而产生大出血的流弊。应在皮肤、皮下切开后，用中号血管钳插入，钝性顶破脓肿壁，然后再用血管钳撑开脓腔，使脓液和宿乳引流畅通，待脓液基本排尽，脓肿伴见血溢时不再挤脓，欲速则不达，不求一次排尽。硬挤排脓则近会因挤脓伤络出血，远会因挤脓损伤导致医源性的传囊乳痈。这些被忽视的种种细节，正是术后成功与失败的试金石。
顾老常引用明代医家陈实功《外科正宗》辨脓之言教引后学：“若脓生而用针，气血反泄，脓反难成；若脓深而针浅，内脓不出，气血反泄；脓浅而针深，内脓虽出，良内受伤。”对各类痈证，尤其外吹乳痈很有现实意义。
（4）垫棉压迫法是乳漏和袋脓的有效外治法：乳痈脓肿位于乳络，一旦脓成切开排脓，每易损伤乳络，创口可以经久不断的漏乳，而致疮口不愈。每当喂乳奶阵来时，乳孔泌乳减少而疮口溢乳不断，病者敷料及内衣均会被奶水浸湿，因此而着凉感冒者屡见不鲜。病者为此感到十分苦恼，医者也对溢乳的疮口换药感到颇为棘手，往往要求病者终止哺乳，以求疮口愈合。为了解决疮口漏乳这个难题，顾老将《外科正宗》中背疮垫棉法，移植用于乳痈疮口漏乳和疮口下方袋脓。垫棉压迫绷缚背疮法，是陈实功首创用于对口、发背痈疽内肉不合，顾老吸收陈氏特色，更善发扬。其要领为，用几层纱布棉垫覆盖疮口，崩缚缠紧，借助加压的作用，使破损的乳络自然黏合，同时嘱患者用胸罩或毛巾端托乳房，以列乳汁从乳腺管畅通地从乳头溢出。倘若是切口在上，脓腔在下的袋脓患者，可用纱布折叠成小块直接垫压于袋脓处，再用胶布拉紧。顾老将陈氏垫棉法移花接木，用于乳痈创面的较大缺损，或乳络损伤乳漏不断者，或袋脓疮口不愈者，均取得较好效果，解决了乳痈术后漏乳和袋脓的一大难题。
3. 化瘀软坚，内外兼治 本病迁延不愈，或是由于患者急性期过多地使用了性味寒凉清热的中药，或是大量使用抗生素，抑或是在郁积性乳腺炎的基础上发展而来。其乳房肿块特点为质中偏硬，欲消不消，欲脓不脓，既不消散，又不化脓，俗称僵块。大则影响患者乳汁分泌和哺乳，小则引起患者胀痛不适，时有患者担忧肿块迁延病变，而要求行手术治疗。顾老认为，此类僵块，乃乳汁和痰瘀阻于乳络而成，主张活血化瘀、软坚通络、内外兼治。常用柴胡、当归、丹参、桃仁、三棱、莪术、益母草、王不留行、炙山甲、牡蛎。其中，益母草攻补兼蓄，破瘀血不伤新血，补新血不滞瘀血，体现攻中有补，驱邪而不伤正，用于乳痈最为相宜。
由于僵块之乳房肿块质地坚实，内服及外用药物不易渗透入里，顾老在本病治疗中，常用辅以砭刺法，掌握“刺其皮而不伤其络”的原则，在肿块的表皮砭刺放血，既能改善局部淋巴回流，使肿块局部由高张转为低张，再在肿块上敷涂用适量蜂蜜和醋调成糊状的大黄粉，有助于外敷药的吸收。
4. 通络药和回乳药异途同归 乳痈的病程中，乳汁淤积与乳络失宣可互为因果，顾老形象地提出开源节流，将通络药与回乳药并用。取丝瓜络、路路通、漏芦等疏通乳络的药物，意在开源，同时使用生山楂、生麦芽减少乳汁生成，意在节流。用药巧思工匠，别具一格。
顾氏外科第四代传人陆德铭教授临证将乳痈分为“三期”，即初期、成脓期、溃脓期；“三证”，即气滞血瘀证、热毒炽盛证、正虚毒恋证。辨证论治、内外结合，取得了良好的临床效果。
1. 乳痈初期以消为贵，以通为顺 多数产后未满月的患者，体虚易感外邪，邪壅滞于卫表之间，表现为乳痛明显伴有发热，其中通乳尤为重要，法当疏表邪以通卫气，宗陈实功《外科正宗》之言：“乳子之母……初起必烦渴呕吐，寒热交作，肿痛疼甚，宜瓜蒌牛蒡汤主之。”拟乳痈方，药用柴胡、苏梗、防风、牛蒡子、当归、赤芍、全瓜蒌、炮山甲、王不留行、丝瓜络、路路通、蒲公英等为组成。配合手法操作，排除蕴积宿乳，对早期乳痈的消肿止痛，往往有立竿见影的效果 ［7］ 。
2. 乳痈成脓偏外治 乳痈患者出现壮热，肿块继续增大，疼痛加剧，搏动性跳痛，肿块变软，按之有波动感等应辨证为热毒炽盛证，内治以清热解毒、托里透脓佐以回乳。酿脓已成，需结合外治，切开引流，以外敷九一丹或八二丹加药线引流、金黄膏外敷；脓尽改用生肌散、白玉膏外敷。此类患者应注意辨脓成熟深浅和切开时机，以减少并发症的发生。
3. 乳痈溃脓期多变证需多种手段综合治疗 乳痈手术切开排脓或脓熟时自行破溃出脓后，患者身热渐退，纳少寐短，肢软乏力，面色少华，证属“正虚毒恋证”，治以清热解毒、活血理气，佐以清补。药用生黄芪、当归、川芎、金银花、黄芩、连翘、蒲公英、瓜蒌、皂角刺、王不留行、丝瓜络等，其中重用黄芪，因其既益气养血生肌，又清解余毒。
溃脓期若毒邪过剩或治疗失当可出现低热不退、心烦潮热、乳汁自疮口溢出而形成一系列并发症，临床上常见有僵块、袋脓、传囊乳痈、乳漏、脓毒败血症五种。
乳痈早期失治误治，尤其是过用苦寒药或大量使用抗生素，致使形成炎性包裹，导致乳房结块质硬不消，微痛不热，皮色不变或暗红，欲消不消，欲脓不脓，称“僵块”。陆老认为，僵块的中医辨证以气血壅滞证最为多见，主张重用活血化瘀、软坚通络的内服中药，佐以外治。常用柴胡、当归、丹参、桃仁、三棱、莪术、益母草、王不留行、炮山甲、土贝母、牡蛎等。其中，益母草兼蓄攻补之效，破瘀血不伤新血，祛邪而不伤正。外治以冲和膏为主。
初产妇体虚气血未复，邪毒未尽，脓腔复杂，加之针刀不慎，临床可见三变证：一者，切口在上，脓腔在下，形成“袋脓”，或脓腔太大，溃后脓出不畅，形成“袋脓”；二者，脓肿过早切开或手术操作切开时刀锋直插囊壁伤及他囊，均可使脓液侵及其他入乳络孔囊，形成“传囊乳痈”；三者，乳痈脓肿位于乳络，弄成切开，损伤乳络，未回尽之乳汁可从创口溢出，久治不愈形成“乳漏”。三变证之间又互有关联，“传囊乳痈”久溃不收，多处脓腔，分次穿溃，脓水淋漓不尽，可致成漏；“袋脓”溃口在上，脓腔在下，引流不畅，溃口内漏乳可致成漏。三变证皆可用垫棉压迫法，使脓腔及窦道内减少脓液潴留，容易发生纤维性黏合，从而促使创面愈合。
乳痈在成脓期治疗不善，可能使邪毒走散入血，引起邪毒内陷，即西医败血症，治疗急当抽血化验，根据脓培养、血培养结果及早应用大剂量抗生素，防止病情恶化。中药治疗以清瘟败毒饮为主方以清热凉血解毒。
外吹乳痈，每因产后气血大伤，脾运不健，阳明蕴热；或产后情志不畅，肝郁化火；加之乳儿吮吸咬破乳头，产妇畏哺，乳汁留而不去，阳明厥阴之火蒸酿，致使经络阻隔，营气不和，成脓而发病。刘胜教授作为顾氏外科第五代传承人，继承顾氏外科几代前辈经验，在乳痈的治疗上，强调“以通为用”之大法，通壅塞之乳络，通瘀滞之营血，通不和之卫气，散成结之气滞，泻阳明之胃热。同时又有经验创新，现将刘胜教授治疗哺乳期乳腺炎的学术思想总结如下。
1. 乳痈验方 明代外科医家陈实功在《外科正宗》里记载瓜蒌牛蒡汤为治疗乳痈的专方。刘胜教授在总结顾氏外科前人经验的基础上，依据自己多年的临床经验总结，续沿“以通为用”之大法，疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳，和营血以散瘀滞，改进瓜蒌牛蒡汤，取名“乳痈方”。药选柴胡、当归、鹿角胶霜、益母草、路路通、忍冬藤、蒲公英、瓜蒌子、瓜蒌皮、牛蒡子、王不留行。其中，柴胡、牛蒡子通卫气，丝瓜络、路路通通乳络，当归和营血，鹿角胶霜、王不留行温散行血，蒲公英活血之功寓于清热之中，清中有通。全方贯穿于“通”，疏散通络，重点突出，佐以和营。
2. 回乳验方 外吹乳痈既多见于产后未月，更好发于产妇乳房丰满、乳汁分泌旺盛者。乳痈的发生，每每与乳汁壅滞、滞久化热有关。刘胜教授在此临床观察的基础上自拟回乳方，药用皂角刺、蒲公英、稻芽、麦芽、生山楂，以通络清热之药与回乳药并用。山楂、谷麦芽可耗伐胃气，中焦受气取汁，复化为血必少，血乳同源，血少乳少，故可回奶。配合皂角刺托毒排脓，蒲公英清热通络。两类药物各尽所长，相得益彰。
3. 排乳手法 乳痈的发病与乳汁蕴积休戚相关。手法操作排除宿乳，对早期乳痛的消肿止痛，往往有立竿见影的效果。刘胜教授重视手法排乳，经常指导早期患者及家属在口服中药的基础上掌握正确的人工排乳手法：手法前在乳头与宿乳之间的痛处热敷，用拇指与示指搓捻乳头，并轻轻向外牵引乳头。对疏通乳头的乳孔堵塞及开口于乳头的乳腺大导管堵塞大有裨益。
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（吴文钰；主审：刘胜）
乳癖相当于西医学的乳腺增生症，是一种因情志内伤，冲任失调，痰瘀凝结所致，以乳房有形状不一的肿块、疼痛，与月经周期相关为主要表现的乳房疾病 ［1］ 。其临床特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。本病好发于 25～45 岁的中青年妇女，其发病率占乳房疾病的 75%，是临床上最常见的乳房疾病。
乳癖之名，首见于《中藏经》。有关乳癖的具体症候、病因病机等在明清外科专著中均有详尽的记载。《外科正宗》中陈实功描述了本病的特点：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长。”窦汉卿在《疮疡经验全书》中认为乳癖的发生与女子月经失调有关，这与现代医学认为本病是由内分泌失调、性激素代谢紊乱相一致。清代余听鸿在《外科医案汇编》中强调乳癖的发生与肝气郁结有关：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核。”《外科真诠》认为：“乳癖……年少气盛、患一二载者……可消散。”“若老年气衰，患经数载者不治，宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变。”盖本病的发生与肝气疏泄、冲任二脉关系密切，且有存在癌变的可能。
乳癖作为乳房疾病中的常见疾病，表现为乳房胀痛或刺痛、结块，易带给女性生理和心理的两重痛苦。不少学者认为，少部分乳腺增生病会发展到乳腺上皮高度增生，甚至不典型增生，最终癌变，故乳腺增生病受到越来越多的重视。历代医家治疗乳癖多从疏肝理气论治，常用逍遥散等。顾氏外科独辟蹊径，提出了冲任失调在治疗本病中的关键作用，认为冲任为之本，治癖重冲任 ［2］ ，创立了小叶增生方、乳宁颗粒等经验方，从肝肾、冲任论治，重视情绪对本病的影响，逐渐形成了顾氏外科治疗乳癖的特有经验，使乳癖的治疗疗效更进一步。
20 世纪 50 年代以前，临床上此病多以乳部结核，形如丸卵，不疼痛，不发热，推之可移，其核随喜怒消长为主要表现，众多医家认为多由气郁痰凝，流入胃络，积聚不散而致，总宜疏肝理气，开郁散结，化痰通路为法。顾筱岩先贤认为对于本病重在理气，但防疏泄太过，耗散正气，临证治疗以开解肝气郁滞为主，在柴胡清肝汤的基础上疏肝化痰散结，常用药物有柴胡、当归、赤芍、制香附、青皮、陈皮等 ［3］ 。
至 20 世纪 50 年代，顾伯华先生继承并发挥了顾氏外科的学术思想，精研医籍，结合临床，观察到大量的乳癖患者除有乳房部结块外，常伴有月经来前两乳房胀痛或肿块变大，月经过后疼痛减轻或消失，肿块缩小等症状，有些患者伴有月经不调或婚后不育等病史，显然与冲任不调有关，并提出冲任失调与肝气郁滞共同致病的观点，认为乳房病的病因病机首重冲任失调，冲任失调是发生乳房疾病的最主要的致病因素。《圣济总录》言“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，或风邪所客，则邪壅不散，结聚乳间，或硬或核，痛病有核”。一旦冲任失调，肝郁气滞，血络瘀滞，积聚于乳房，就可导致乳癖的发生。顾老对于冲任失调型乳癖的治疗 ［4］ ，在逍遥散基础上加用温阳药，首创二仙汤治疗乳癖，以调理冲任，温补肾阳，开郁化痰，方以逍遥散合二仙汤加减，常用药物如柴胡、当归、白术、赤芍、仙茅、仙灵脾、巴戟天等；对于肝郁气滞型者，宜疏肝解郁，化痰散结，在逍遥散的基础上加用昆布、海藻、乌药、香附等软坚理气之品。
步入 20 世纪 90 年代，顾氏外科第四代传人唐汉钧教授结合先贤经验，在调理冲任的基础上，重视肝脾肾与冲任失调的辨证论治 ［5］ ，除选用疏肝理气、化痰散结、调摄冲任诸法外，注重用健脾化痰、补益肝肾之法治疗本病。教授认为乳癖还应重视局部的辨治，对于乳房局部仅有疼痛与触痛而无肿块的，为无形，属气滞，拟选用疏肝理气的中药，如柴胡、郁金、香附、延胡索、佛手等；对于乳房局部有肿块的为有形，气滞久郁而成形，手诊时肿块有软韧的多为乳腺囊性增生，质硬韧的多为纤维化增生或为纤维瘤化，应分别加用活血化瘀，软坚散结的中药，如丹参、参三七、赤芍、桃仁、益母草、象贝母、海浮石、龙葵、煅牡蛎等。
顾氏外科对于治疗乳癖的认识，从肝郁气滞，宜疏肝理气，到率先提出冲任失调的相关性，以及重视肝脾肾的联系，均体现了顾氏外科在治疗上的辨病论治与辨证论治的相结合，“治病必求于本”的治疗理念。
20 世纪 90 年代，顾氏外科第四代传人陆德铭教授继承并发展了顾老的经验 ［6］ ，认为乳癖之为病，当首责冲任失调，冲任失调为发病之本，肝郁痰凝为发病之标，调摄冲任乃治病求本之大法。但冲任无本脏，不能独行经，故临证要辨冲任与肾、肝、脾胃、气血的关系。采用补肾益气，疏肝理气，健脾和营，活血化瘀等多途径调摄冲任法治疗乳腺增生病，可调整性激素的不平衡。在遣方用药中，拟定了调摄冲任、疏肝活血的基本方，方中基本药物包括仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、莪术、桃仁、制香附、延胡索、郁金等 ［7］ 。先生遣方用药别具一格，既考虑中医的理法方药，又善于吸收现代中药药理的研究成果，力争一药多用、药少精专。先生治疗乳腺增生病的经验方小叶增生方和中成药验方乳宁颗粒应用于临床实践均取得了良好的疗效 ［8，9］ 。
1. 温肾助阳，调节阴阳以摄冲任 肾气化生天癸，天癸源于先天，藏于肾，激发冲任的通盛，肾气不足则天癸不充，冲任二脉不盛，乳房受累而致乳癖。肾气—天癸—冲任相互影响，构成一个性轴，其以肾为中心，冲脉与肾脉相并而行，得肾阴滋养。故云“冲任之本在肾”，先天禀赋不足、后天劳伤均可导致肾气受损、肾阴阳失调。
温肾助阳亦即补益冲任，故先生认为以温补肾阳来调摄冲任是治病求本之法，不仅能使乳腺肿块缩小、疼痛减消，同时胞宫不充和肾虚诸症均可得以纠正。在用药上宜温和为贵，慎用寒凉药物。故临证常选用性温而质润的仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角片等补肾温阳、调补精血、充盈冲任的药物。并在助阳药中酌加山萸肉、天冬、枸杞子、生首乌等滋阴益肾药，以收阴生阳长，阴阳平补之功。
研究表明，在乳腺增生病的良性病变过程中，使用温阳调摄冲任法调节Bcl-2、Bax的高表达可以缩短细胞周期，从促进细胞凋亡方面缓解乳腺增生病的发生及发展，以达到治疗本病的目的 ［10］ 。
2. 疏肝活血，化痰散结以调冲任 《疡医大全》记载：“乳癖乃乳中结核，其核随喜怒消长。”临床观察，乳腺增生病患者中常见情志过度，如多怒善郁，思虑过度，故肝郁气滞在乳腺增生病发病上具有重要的意义。先生认为疏肝理气、调畅气机亦可调摄冲任，所谓调乙增癸，是治疗乳腺病的重要方法。
“气为血之帅，血为气之母”，血能生气，亦能载气，血盛则气旺，血衰则气少。先生常强调理气药与活血药同用，气行则血行，气血通畅，则瘀结自消。并从众多的理气药中选出了郁金、川芎、丹参等血中之气药，及香附、柴胡等气中之血药，以桃仁、三棱、莪术、泽兰、益母草等活血化瘀；王不留行、丝瓜络、路路通等疏通乳络，使气血通畅则肿块消散于无形。
对于思虑伤脾，或肝郁气滞，横犯脾土，均可导致脾失健运，痰湿内生；肾阳不足，不能温煦脾阳，则津液不运而聚湿成痰；痰、气、瘀互结而成的乳房肿块。临床多选用海藻、昆布、牡蛎、夏枯草等化痰软坚，散结消肿。
研究表明，乳腺增生病的发生是以神经内分泌免疫网络功能失调或紊乱为中心的多因素共同作用的结果；调摄冲任、疏肝活血法治疗乳腺增生可以有良好疗效的重要机制可能在于从整体上多环节、多途径、多层次地调整了失调或紊乱的神经内分泌免疫网络状态提高了机体内环境的稳定能力 ［11］ 。
3. 健脾益气，养血生津以调冲任 脾为后天之本，脾胃为气血生化之源，脾主运化水谷精微。冲任血海之盈亏又与脾胃后天之本有关，脾胃虚损则气血生化乏源，不能温养肝肾、濡养冲任，致使冲任两脉空虚，产生乳癖。故养血和营也是调理冲任之法。临证常选用当归、川芎、赤芍、鸡血藤等使气血充盛，冲任得以自调。对于阴虚患者，先生也忌用甘寒养阴之品，当伴有口干欲饮、舌红苔少、口腔溃疡等阴虚症状，适当辅以生地、生首乌、天冬等养阴补肾的药物，宗阴阳互根互用，以达燮理阴阳之目的，阴平阳秘，调整机体阴阳平衡，取得良好的疗效。
随着现代社会生活节奏的加快，乳癖的发病率越来越高，且越来越趋向低龄化。顾氏外科第五代传人刘胜教授撷取先贤的治疗经验，以中为主，中西合用，探究乳癖的发病机制，将乳腺增生病名加以规范，对诊断及疗效评价体系加以更新，制定了《中西医结合诊治乳腺增生共识方案》，逐渐形成了系统的乳癖诊疗规范。刘胜教授坚持“秉承传统、开拓创新”的理念，不断突破中医药发展的瓶颈，将中医外科学成就向前推进，展示了中医药的无限生命力。
刘胜教授认为本病的发生与雌激素和孕激素的分泌紊乱相关。并在调摄冲任的基础上，更加重视于疏肝理气，结合现代医学主张的生物—心理—社会医学模式，对陆老的小叶增生方加以改进，以调摄冲任、疏肝理气散结为治疗大法，常用药物为：莪术、三棱、郁金、香附、延胡索、淫羊藿、桃仁、海藻等。教授在临床用药上精巧化裁，从精神情志等角度出发，擅长疏肝理气佐以安神定志之法治疗本病，且善于结合现代药理学作用机制，制定多种途径外治给药，如神阙穴透皮给药、散结止痛膏等在临床上均取得了良好的疗效。
1. 重视肝脾与冲任的辨证论治 刘胜教授继承和发展了陆老的治疗理念，认为乳癖之本与冲任及肝脾关系密切，并发现肝郁、痰凝者多见于青壮年女性；冲任不调及痰瘀互结型多见于中年女性。由于乳癖患者的症状轻重不一，具有复杂性、多变性，且与月经关系密切，使得临证辨治增加了难度。教授从临床出发将乳癖分为三型施治。
（1）冲任失调型。冲任同起于胞中，调节月经，共司乳房的发育衰微。基于现代药理学机制，刘胜教授认为本病的发育和生理功能受到以性激素为中心环节的下丘脑—垂体—卵巢轴的综合调控 ［12］ ，尤其是雌激素和孕激素的分泌有关。通过调摄冲任法治疗本病，选用仙茅、淫羊藿等药温育肾阳，充盈冲任；香附、郁金、延胡索等疏肝解郁；配合莪术、丹参等活血化瘀，可使冲任血海充盈，肝气疏畅条达，血行畅通，从而达到临床良好疗效，其作用基础可能在于调整其紊乱的血清激素，对乳腺组织中的激素受体（ER、PgR）起调节作用，抑制乳腺组织的增生，从而达到治疗目的。
（2）肝郁气滞型。《外科医案汇编》言“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核”，癖由痰瘀凝，肝气郁结，气机留阻乳房经络而成乳癖。现代女性承担压力较大，易精神紧张，心烦易怒，有所愿不得志者，易积聚在心，忧郁伤肝，肝气郁滞于乳络，凝结成块，不通则痛。刘教授尝谓，治疗乳癖的关键一是消散乳部结块，二是缓解乳房疼痛。此类肝郁气滞型患者，多以乳房胀痛为主要表现，乳房结块亦随情志变化忽有忽无。故临床治疗上应从肝入手辨治，治则以疏肝理气为主，选用莪术、三棱、郁金、香附、延胡索、淫羊藿、海藻等药物。同时可配合服用乳癖散结胶囊、舒肝颗粒等中成药疏肝理气、解郁散结。
（3）痰瘀互结型。乳癖之“癖”“痛”“核”等表现缘为血气不通，痰瘀互结于乳，忧思抑郁，劳思伤脾，脾失健运，木旺乘脾，停湿为痰，痰浊内生，终致痰瘀互结，乳中生核。对于此类乳房刺痛，痛处固定不移，苔腻脉弦滑者，应归属痰瘀互结型，治宜活血祛瘀，化痰散结。在小叶增生方的基础上合用桃红四物汤加减；对于肿块固定不移，经久不消的患者，可在化瘀散结的基础上加用虫类药物如僵蚕、蜈蚣、水蛭等起到搜剔深在经络的瘀结的作用。可配合服用小金丸或红金消结等活血化瘀，软坚散结的中成药。
2. 重视兼症的临证治疗 在临床中，乳癖患者常常兼见妇人癥瘕、月经不调、痛经；或兼有瘿疾；或单纯乳痛症兼见情志抑郁等，临床兼症复杂多样，刘胜教授秉持“治病必求于本”的理念，从气血运行出发，均取得了较好的临床疗效。
（1）乳癖患者同时伴有子宫肌瘤、卵巢囊肿：妇人癥瘕与乳癖共系于冲任二脉，冲任之气血上行为乳，下行为月水，故两者治则大致类同，均从气血水运行出发，刘教授常常在疏肝理气的基础上，加用活血化瘀，散结消癥之品，方选小叶增生方合桂枝茯苓丸加减，方中郁金、香附等疏肝理气，桃仁、牡丹皮活血化瘀，桂枝温通血脉、调和气血，佐以茯苓等之淡渗，利而行之。诸药合用，共奏行气活血，化瘀生新之效。对于乳癖伴有痛经的，重用生蒲黄、当归、益母草等。
（2）单纯乳痛症兼有情绪抑郁、焦虑：肝主疏泄，恼怒、忧虑致使气机不畅、肝失条达，从而造成肝气郁结、忧思郁怒。乳癖多发于 30～50 岁年龄段，近年来发病年龄有所下降，为妇女产后至更年期前后，易悲忧多虑，情绪起伏较大，易情志不遂。现代临床多项研究证实了女性不良的情绪因素可以影响乳腺疾病的发生 ［13］ ，故临床防治可从精神情志角度入手。此类患者多自觉乳房胀痛，乳房结块不显，急躁易怒，夜寐欠佳，治宜安神定志、缓急止痛、活血化瘀，方选百合知母甘麦大枣汤加减 ［14］ 。《金匮要略》中对此方进行了详尽的描述：“百合病，发汗后者，百合知母汤主之。”“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸者，甘麦大枣汤主之。”在运用此方时，应注重临床辨证，从症状及体征、精神症状、饮食方面、舌脉方面进行辨证，并根据患者情况，进行辨证加减。乳房胀痛明显者，加八月札、川楝子、延胡索、郁金；心烦不寐者，加酸枣仁、合欢皮；心悸者，加丹参以镇静安神；神疲乏力者，加党参、黄芪；口干口苦者加石斛、麦冬、生地黄等。
（3）乳癖兼有瘿病：由于现代人们生活作息不规律，嗜食油腻辛辣之品，易导致瘿病的发生。瘿病发于颈前结喉两侧，与情志不畅密切相关，肝经气血失调，或水土失宜、饮食不节，进而影响脾胃生理功能，生湿成痰，日久而导致气滞痰凝血瘀于颈前。临证多数可见烦躁易怒、口目干涩、舌红少苔，脉弦细或细数等，治疗应当益气养阴为主。刘胜教授善于应用白头翁治疗瘿疾，《本草崇原》中描述白头翁“治癥瘕积聚，瘿气，逐血者，禀金气则能破积聚而行瘀也。”可见白头翁可消瘰疬，散瘿瘤 ［15］ 。配合玄参、丹参、浙贝母、郁金、柴胡、莪术、牡蛎等达益气养阴，化痰散结之效。
3. 重视内外合治，辨证选用 本病的外治法包括针刺疗法、推拿疗法、中药外敷疗法、穴位贴敷疗法、耳穴疗法、刺络拔罐疗法等 ［16］ ，目前最常用的是中药外敷疗法，是一种无创伤性给药方式。
（1）散结止痛膏：针对单纯内服药物干预疼痛缓解欠佳的患者，可在内服药的基础上联合中药外敷法。刘胜教授以缓解疼痛为主要目的，针对具有周期性经前乳痛症的乳腺增生病患者，拟定了由蚤休、白花蛇舌草、夏枯草、生川乌、生天南星、冰片等组成的散结止痛膏。该膏药具有消肿止痛，软坚散结之功效，并应用于临床研究，其结果表明散结止痛膏外敷治疗乳腺增生病，在缓解乳房疼痛，改善中医证候积分方面有良好的疗效，与治疗前比较有统计学意义（ P ＜ 0.05） ［17］ 。可见散结止痛膏可作为治疗乳腺增生病的常用外治药物。
（2）经神阙穴透皮给药：中医学认为，外用药物切近皮肤，通彻于肌肉纹理之中，将药物的气味经皮肤透达至肌肉纹理而直达经络，传入脏腑，以调节脏腑气血阴阳，从而调节人体一身气机。现代研究表明，乳房部药物的透皮吸收可以通过淋巴途径和血运途径 ［18］ 。
王群等 ［19］ 结合陆德铭教授小叶增生方，选用淫羊藿、巴戟天、制香附、莪术、水蛭、郁金、丁香七味中药制成敷贴剂，比较神阙穴位敷贴结合口服中药、单用神阙穴位敷贴及单用口服中药 3种方法治疗患者乳腺增生病的临床疗效，发现内外合治组总有效率可达 93.33%，在一定程度上缓解疾病的临床症状。
（3）其他：除此之外，还有“乳腺贴”巴布剂贴敷于乳房增生病变部位治疗乳腺增生 ［20］ ，也取得了较好的临床疗效。其他外治法包括穴位贴敷、耳穴、针灸等，在缓解乳腺增生引起的疼痛等症状也有独特的优势。针灸可采用毫针补泻、揿针、颊针或经穴位药物导入的方式，穴位多选在膻中、期门、乳根、内关，但具体穴位应根据患者证型进行选择或加减。
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［6］ 薛晓红，陈红风.陆德铭教授治疗乳房病的学术思想及临证经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2002（5）：1-2.
［7］ 陆德铭工作室.陆德铭学术经验撷英［M］.上海：上海中医药大学出版社，2010：39-46.
［8］ 陆德铭，唐汉钧.乳宁冲剂治疗乳腺增生病的临床研究［J］.中华中医药杂志，1995，10（4）：18-19.
［9］ 刘轩，陆德铭.调摄冲任中药乳宁冲剂对乳腺增生病患者激素水平的影响［J］.中国中西医结合杂志，1998，（8）：475-476.
［10］ 孙贻安.温阳散结法对乳腺增生病Bcl-2、Bax表达的影响研究［C］//中华中医药学会.2011 年中医外科学术年会论文集，2011：193-197.
［11］ 阙华发，陈红风，陆德铭，等.乳宁冲剂对乳腺增生病神经内分泌免疫网络及淋巴细胞DNA修复功能调节作用的观察［J］.中国中西医结合杂志，1999（9）：529-532.
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［13］ 赵乐，张董晓，裴晓华，等.基于情绪轴及性腺轴探讨疏肝补肾法治疗乳腺增生症的机制［J］.中华中医药杂志，2022，37（1）：150-154.
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［19］ 王群.经神阙穴透皮给药治疗乳腺增生病的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2011，38（5）：3.
［20］ 王小平，粟文娟，王群，等.“乳腺贴”巴布剂治疗乳腺增生病的疗效观察［C］//中华中医药学会.2011 年中医外科学术年会论文集，2011：203-209.
（叶贞；主审：刘胜）
乳疬是指乳晕部一侧或两侧出现疼痛性结块的疾病 ［1］ 。相当于西医学的乳房发育症。好发于青春发育期前女性（10 岁以前）、青春发育期男性（13～17 岁）以及中老年男性（50～70 岁），男女皆可罹患本病。临床表现为一侧或两侧乳晕区隆起，局部可触及一盘状块物，界限清楚，质地柔韧，有轻压痛，边缘清楚，其肿块常在无意中发现。有的男子乳房变大增厚，状如妇乳，有时乳头亦有乳汁样分泌物。
本病的发生，有生理性和病理性之分。生理性者，多见于新生儿时期、青春期；病理性者，多因下丘脑—垂体疾病、甲状腺疾病、糖尿病、肺部疾病（肺癌、肺结核）、肾衰透析后、性发育分化异常、慢性结肠炎、心血管疾病（冠心病、高血压）、B族维生素缺乏症、手术创伤、睾丸外伤、肿瘤病变、肝脏疾病、药物使用不当等诱发。若发生于青春期，与先天性睾丸发育不全有关者，则患者可具有女性化征象，如声音变尖、面部无须、臀部宽阔等；有时伴有生殖器畸形。性早熟女性可伴有第二性征提早出现、月经来潮等表现；中老年男性患者往往有睾丸疾病、肝脏疾病史；或长期使用激素等药物史等。药物引起者，一般停药数月后常能自愈。
“乳疬”之名源于《疮疡经验全书》，当时称之为“奶疬”，认为“此疾因女子十五六岁，经脉将行，或一月两次，或过月不行，致生此疾”，当时指女子月经初潮前后，乳晕部出现疼痛性结块的现象，多由先天不足，气血不和，冲任失调，气郁痰凝所致；因乳头属肝，乳房属肾，故男子乳疬的发病常与肝肾有关。肝气郁结，肾脏亏损，是发生本病的主要病因病机。《医学入门》说：“盖由怒火房欲过度，以致肝虚血燥，肾虚精佉，不得上行，痰瘀凝滞亦能结核。”此外，外伤、手术、睾丸肿瘤、药物影响等，导致体内阴阳失衡，阴精偏亢，阳气不足，天癸失衡，也可致乳疬。正如余听鸿《外证医案汇编·乳胁腋肋部》中说：“乳中结核……虽云肝病，其本在肾。”
乳疬是顾氏外科乳腺病组的优势学科，曾开设专病门诊，疗效收获颇高。顾氏外科对乳疬的诊治经几代传承发展，根据病因对此进行分类而辨证论治，经内治、外治及手术等多种疗法后，成为与现代医疗背景良好结合的具有顾氏外科流派特色的优势病种。
顾氏外科第三代传人顾伯华认为乳疬多由于肝郁血燥、痰瘀凝滞而形成结块，治疗注重疏肝化痰、活血解毒，方用丹栀逍遥散以疏肝泻火。常用药物如牡丹皮、山栀、香附、橘叶、夏枯草等。顾氏外科强调外治与内治相结合。乳疬外用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散敷贴，若乳房发育并发感染，可外用金黄膏。
顾氏外科第四代传人陆德铭认为乳房病的发生，首当责之冲任失调，故调摄冲任为治疗乳房病的求本之法。陆德铭教授治疗乳疬常以调摄冲任，理气活血化瘀为治疗大法，临床除用逍遥散疏肝理气，或丹栀逍遥散以疏肝清火外，针对主要表现为起病较慢，疼痛不甚，多伴腰酸神疲、遗精等症的患者，认为此类为肾虚精怯，致肝阴失养，疏泄失职，痰湿停聚而成，在之前的基础上尤其注重运用二仙汤加减以调摄冲任，常用药物如：仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、当归等 ［2］ 。针对发育提早且发育不佳者，治拟温阳化痰散结，常用牡蛎、海藻、夏枯草以软坚散结。在药物治疗的同时，还需重视精神调摄，先生认为情绪的异常变化，常造成忧思伤脾，惊恐伤肾，如此反复脾肾虚弱失调则免疫功能低下，故常嘱咐患者保持心情愉快，避免恼怒忧思，常佐以柴胡、佛手、八月札、合欢皮等调畅气机 ［3］ 。
顾氏在外科疾病诊治理论上倡导首辨阴阳，重视整体治疗。辨清外科疾病的阴阳属性，才能抓住疾病本质，临证中以局部证候为主，结合全身证候，立足于整体分析局部征象，以抓住疾病本质及主证。顾氏外科第五代传人刘胜传承先贤思想，强调乳疬也有可能是一个症状，而非某一特定疾病，临床诊断要判断发病的原因，除了因性早熟等与发育相关因素可导致其症状，现代社会背景下，更多因肝脏、甲状腺、胸部手术、肾脏的疾病等与发病密切相关。如因服用某些药物所导致的乳房异常发育情况，在停药后观察乳房是否逐渐消退的基础上，临床多用疏肝解毒利湿药物以保肝。辨证论治有助于提高疗效，故临床应找准病因后，以去除病因为主进行治疗。
临床诊治过程中刘胜教授根据发病原因、结合舌脉及患者全身症状，经辨证论治将乳疬的诊治分为三型：
1. 肝郁化火证 多因情志不遂，或暴怒伤肝，致肝气郁结不畅，气滞则血瘀，郁久则化火，灼伤肝肾之津液，炼液成痰，津不上承，脉络失和而成本病。临床表现：乳房增大，内有结块，质地较硬，按之肿块胀痛，表面不红不热，胸胁胀痛，急躁易怒，心烦，病后更加焦虑不安，口苦咽干，舌尖红，苔白或薄黄，脉弦。多见于性早熟而有心理变化者或原发性男性乳房发育症、甲状腺疾病等引起者。治宜疏肝清火，散结化痰，方用丹栀逍遥散合蒌贝二陈汤加减。常用药物如牡丹皮、栀子、香附、橘叶、夏枯草、茯苓、柴胡、当归、白芍、青皮、陈皮（各）、制半夏、牡蛎等 ［4］ 。
2. 冲任失调证 冲为血海，任为胞胎，冲任失调，精血不足，则肝失濡养，脾胃受损，痰浊内生，气滞痰凝，上结乳络，虽二脉空虚，月事不下，而乳房发育。临床表现：乳房肥大，内有结块，疼痛不甚，伴有腰酸，身体短小，体质虚弱，经行或经未行，舌淡胖而嫩，苔薄，脉弦细无力。多见于某些单纯乳房发育患者或原发性甲状腺机能减退者。或年老体衰，久病及肾，肾之阴阳两虚，不能涵养肝木，肝木失荣，木气不舒，疏泄失职，则痰湿停聚，上结乳络而发为本病。临床表现：起病较慢，病程长，乳房肥大，疼痛不甚，乳中结核较大，但质地不甚硬，多伴有腰酸神疲，舌胖嫩或瘦薄，苔薄腻，脉弦细无力。多见于因久病或年老体虚引起者。治宜调慑冲任，化痰散结，或温补肾阳，化痰活血，方用二仙汤加减。常用药物如仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、当归、制香附、海藻、昆布、牡蛎、莪术等 ［4］ 。
3. 脾虚湿盛证 “肥人多痰湿”，内有痰湿，痰湿困脾，脾胃受损，又复致痰浊内生，阻碍气机，气滞痰凝，上结乳络而发为本病。此类多为肥胖女性患者。治宜健脾化痰为主。常用药物如太子参、白术、茯苓、薏苡仁、制南星、三棱、莪术、郁金、香附、砂仁等。
刘胜教授提倡适时手术，乳疬一般不采取手术，若乳房过大，胀痛明显，甚至引起患者精神上焦虑不安，同时药物治疗无效，而患者坚持要手术者，或男性乳房明显肥大影响外观者，可考虑手术，采取保留乳头的乳腺组织单纯切除术。
传承至今，已形成完整系统的辨证论治思路。乳疬尤其强调疾病的分类，注重探求病因，以病因为主展开进行辨证论治，体现顾氏外科先辨病后辨证的诊疗特色。乳疬临床主要有生理性、病理性、性早熟相关、性早熟无关之别。生理性乳房发育一般不需治疗；病理性的应针对其病因，积极治疗原发病，同时进行对症治疗；如保守治疗无效，乳房过大，胀痛剧烈，或疑有癌变可能者，可以手术切除，但女性早熟性的乳房发育不宜手术。
［1］ 顾伯华.实用中医外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：166-167.
［2］ 舒扬.陆德铭乳房病验案 3 则［J］.江西中医药，2004，（5）：10-11.
［3］ 陆德铭工作室.龙华名医临证录：陆德铭学术经验撷英［M］.上海：上海中医药大学出版社，2010：188-189.
［4］ 陆德铭.实用中医乳腺病学［M］.上海：上海中医药大学出版社，1993：215-246.
（华辞怡；主审：刘胜）