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粉刺性乳痈是发生于非哺乳期和非妊娠期妇女的慢性化脓性乳腺疾病。其临床特点是常有乳头凹陷或溢液，化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身症状较轻。相当于西医的浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症等。
本病多发生在非哺乳期、非妊娠期的女性。单侧乳房发病多见，也可双侧发病。偶见男性。部分患者伴有先天性乳头全部或部分凹陷，并有白色带臭味的粉刺样分泌物或淡黄色油脂样分泌物溢出。本病的临床表现复杂多样，常分肿块期、脓肿期、瘘管期。初起结块发于乳房一处，多伴疼痛，逐渐出现红肿，容易由一个象限蔓延到多个象限，形成多灶脓肿。溃破后脓液中夹杂白色粉刺样分泌物或淡黄色油脂样分泌物，久不收口，形成瘘管；乳晕区病灶常与输乳孔相通；或反复红肿，溃口相继增多。病程长达数月或数年。大多数患者恶寒发热等全身症状较轻。部分患者急性发作期可有高热，少数可见下肢皮肤结节红斑，极少数可见顽固性的咳嗽、头痛。
西医认为由于乳头凹陷或乳腺导管堵塞，乳腺导管上皮细胞脱落及大量脂类分泌物积聚于导管内而导致其扩张，积聚物分解产生的化学性物质刺激导管壁而引起管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生。病变逐渐扩展累及部分腺叶而形成肿块，炎症呈急性发作时可形成脓肿，脓液中常夹有脂质样物质，脓肿破溃后可形成通往输乳孔的瘘管。
本病的病名“粉刺性乳痈”是 1985 年由顾伯华和陆德铭先生在顾伯华教授主编的《实用中医外科学》中首次提出的，形象地概括了本病的临床特点，并一直沿用至今。病因病机多因素有乳头凹陷畸形，乳络不畅。或因情志抑郁，肝气失疏，气血瘀滞，经络阻塞，聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成，溃后容易成瘘。若气郁化火，迫血妄行，可致乳头溢血。
粉刺性乳痈是顾氏外科中医乳腺学组的优势病种及重点研究方向，是极具中医特色和治疗优势的病种之一。通过顾氏外科几代人的传承和发展，经历了从不认识到认识，从知之不多到知之较多，从单一瘘管期手术治疗发展到疾病各个阶段内外治和各种手术方式相结合综合治疗的不断发展过程，曾获得国家级、省市级奖项。近 20 年来陈红风学术团队在本病的发病机制、病因探索，以及复杂性病例手术、外治和创面修复方面取得新的进展，并形成了“内治—外治—手术”三位一体互为补充的整体化诊疗格局，在此基础上主持修订了中华中医药学会发布的粉刺性乳痈的中医外科诊疗指南。
1958 年，顾伯华先生在国内首先将本病形成瘘管时命名为“慢性复发性伴有乳头内缩的乳晕部瘘管”，并用挂线法治愈 12 例 ［1］ ，后报道 30 例，采用中医挂线疗法，切开法和外用药治疗，均取得满意疗效 ［2］ 。至 20 世纪 80 年代，顾伯华、陆德铭等根据本病乳头孔或溃口分泌粉刺样物的特点将本病命名为粉刺性乳痈，并对本病的病因病机、临床表现、治则方药等作了较详细的阐述。他们采用手术切开脓腔后，充分刮除坏死组织，并将通往乳头孔的瘘管壁切开，创面用外用药换药直至愈合等方法，共治疗本病 116 例，其中 112 例痊愈，2 例好转，总结出一套手术简单，痛苦少，瘢痕小，疗效好的治疗方法，并在临床上推广应用 ［3］ 。其成果获国家中医药管理局重大科研成果甲级奖。
随着社会的发展，人们生活方式、饮食结构的改变，本病的发生率逐年升高，疾病的临床表现也从最初的局限于乳头乳晕部逐渐发展到累及乳房部，甚至累及全乳的化脓性炎症。从病程来看，从比较典型的慢性炎症逐渐发展成兼有急性、亚急性和慢性不同表现的乳房部化脓性炎症。我们对本病的认识也经历了从不认识到认识，从知之不多到知之较多，从单一瘘管期手术治疗到疾病不同阶段综合治疗的不断发展的过程。中医药治疗本病具有临床疗效好、损伤范围小、痛苦少、乳房外形改变小、复发率低等优点，取得了一系列令人瞩目的成果。
1987 年以后我们先后举办两期全国性成果推广班和数届高校中医外科专业师资进修班，推广中医药治疗浆细胞性乳腺炎形成瘘管的经验，全国各地的患者纷纷前来龙华医院诊治，也引发了全国范围的中医药诊治浆细胞性乳腺炎的临床研究。对于本病的治疗，我们也在实践中不断发展，采用拖线法治疗本病，既能通过拖拉排净脓腐而优于药线引流，又无须切开或挂开管道以减少组织损伤，尽可能保持乳房外形。有关乳腺疾病的专著也都编写专门章节叙述浆细胞性乳腺炎的诊治，进一步补充完善了对浆细胞性乳腺炎的认识。1997 年出版的普通高等教育中医药类规划教材《中医外科学》收录了中医药治疗浆细胞性乳腺炎的成果。
针对临床上本病患者的病情较以往复杂、病变范围也较前扩大的情况，对本病的治疗范围已从瘘管期扩展到各个不同时期，治疗方法也从单纯外治、内治发展到多种方法综合治疗。在辨证论治的基础上，未溃偏重内治，已溃偏重外治，而且药物外治法和切开、挂线、拖线等手术外治法，及垫棉、绑缚等其他外治方法根据具体情况选择使用，对本病复杂病例尤有优势。相关研究成果获1998 年上海市临床医学成果二等奖 ［4］ 。2000 年龙华医院报道内外合治本病 148 例 ［5］ ，在外治方面全部病例均采用切开法和祛腐生肌法，其中 16 例还采用挂线法、58 例还采用拖线法、107 例还采用乳头楔形切开法、98 例还采用垫棉法；内治分为肝经郁热、余毒未清、痰瘀凝滞三型辨证治疗。结果治愈 140 例（95.2%），好转 8 例（4.8%），随访 6～12 个月，复发 12 例（8.1%），经再次治疗而愈，平均疗程 48 日。总结诊治体会是：把握本病的临床特点，配合辅助检查尤其是病理检查以明确诊断，重视临床辨证分期，强调中医药综合治疗等。2001 年、2002 年我们相继举办了两期国家级继续教育学习班介绍了本病的诊治进展。随着对本病认识的不断深入，临床分型、分期、辨证分型日益细化，2002 年我们将几经修订的浆细胞性乳腺炎的诊断、辨证及疗效评价标准（草案）提交全国中医乳腺病专业委员会讨论通过。2005年“切开拖线、灌注（介入）与垫棉绑缚法相结合综合治疗浆细胞性乳腺炎”获上海市医学科技成果奖三等奖。2012 年牵头制订、2020 年主持修订了《中医外科临床诊疗指南》中的粉刺性乳痈中医诊疗指南，由中华中医药学会发布。
国家“七五”攻关期间，开展了本病发病机理的研究，用雌性新西兰兔进行模拟实验以探讨浆细胞性乳腺炎的发病机制。实验分为单纯丝线结扎兔乳头后导管汇集部、单用雌性激素刺激、结扎加激素刺激等几组，分别观察其乳腺导管在光镜和电镜下的组织形态学表现。结果认为异常激素刺激能使导管上皮产生异常分泌、导管明显扩张，这是本病发生的主要因素；单有阻塞存在而无异常激素刺激不至于发生导管扩张；导管排泄不畅是本病由溢液期发展到肿块期的主要因素。研究发现中药“溢液方”组病变程度明显轻于模型组 ［6］ 。
基于本病的中医外科传统外用制剂九一丹的急慢性毒性，及其促进慢性难愈性疮面愈合的作用机制的研究也在“十一五”期间和近年陆续开展。通过观察连续给予家兔九一丹 1 个月后，家兔血汞、尿汞及肝肾功能的变化，以及停药后家兔的恢复情况。结果发现与煅石膏组比较，九一丹组给药第十四、第二十八日以及停药第七、第四十日血汞浓度均升高（ P ＜ 0.01）；停药第一、第四十、第七十一日九一丹组尿汞含量升高明显；但对肝肾功能指标未见明显影响。提示连续 1 个月给予家兔 2 倍临床量的九一丹，血汞及尿汞明显升高，但血汞于停药 71 日、尿汞于停药 3 个月可恢复至正常水平，该剂量对家兔肝肾功能指标未产生明显影响 ［7］ 。通过观察单次外用含汞制剂九一丹及升丹后对家兔急性毒性的影响，评价受试物的安全性。结果发现与煅石膏组比较，90、180 mg升丹组给药后 24、72 h CREAT升高，24 h至 7 日BUN升高（ P ＜ 0.01 或 P ＜ 0.05）；与给药前比较，180 mg升丹组给药后 24，72 h AST升高；九一丹组及 90、180 mg升丹组给药后 24 h至 72 h血汞浓度升高（ P ＜ 0.01）；90、180 mg升丹组可引起家兔肝、肾病理性改变。提示升丹组对家兔肝肾指标有一定影响，同时引起肝脏及肾脏的病理性变化，而九一丹对家兔肝肾未产生明显影响 ［8］ 。进一步研究家兔外用九一丹后，汞在皮肤、肝、肾、脑组织中的变化。发现家兔外用 2 倍人临床剂量的九一丹 4 周，皮肤及肾组织汞升高，停药后可恢复至正常水平。动物实验的急慢性毒性实验都验证了九一丹外用的安全性，为九一丹在本病的临床应用提供了可靠的研究依据 ［9］ 。临床研究中也发现九一丹外用治疗乳房慢性炎症性创面，用药后患者血汞、尿汞水平上升，但在停药后可恢复至正常水平 ［10］ 。在机制探讨上，我们通过观察九一丹及其有效组分对慢性难愈性疮面模型大鼠疮面细菌培养以及巨噬细胞表型因子的影响，分析九一丹祛腐生肌的作用机制。研究发现九一丹能够改善慢性难愈性疮面炎症情况，并有一定抑菌、祛腐、生肌的作用，而其潜在的作用机制可能与抑制疮面局部巨噬细胞M1 表型极化有关 ［11］ 。
粉刺性乳痈的实验研究相较于临床研究和临床诊疗进展来说相对滞后，很重要的原因在于本病一直未能建立能有效模拟临床发病机制且稳定性强的疾病动物模型，我们的研究团队从临床发病机制入手，目前已建立重复性较好的粉刺性乳痈动物模型，相关研究成果待发表。
除了对本病中医综合治疗的全面发展之外，顾氏传人在对本病的认识上各有独到见解。
顾氏外科第四代传人陆德铭教授认为本病首重辨病求因，总结本病的主要病因有：先天性乳头凹陷畸形、七情内伤肝郁气滞、冲任失调、乳络失和、外感湿热等。通过实验研究发现异常激素刺激能使导管上皮产生异常分泌、导管明显扩张是本病发生的主要因素，导管排泄不畅是本病由溢液期发展到肿块期的主要因素。提出已病辨期辨证相结合，内外合治。认为本病患者素有乳头凹陷畸形，复因肝气郁滞，营气不从，气滞血瘀，聚而成块，郁久化热，蒸酿肉腐而为脓肿溃破成漏。临床内治常分肝经蕴热和余毒未清两个证型进行治疗。治疗中充分把握本病临床特点，辨期与辨证相结合，全身辨证和局部辨证相结合，抓住具体病例在疾病发展过程中的主要矛盾，灵活运用内治和外治法，尤其是多种具体治疗方法的有序配合使用，临床取得了较好的疗效。未溃重内治，根据导管扩张期、肿块形成期和肿块为成脓期分期论治，分别以疏通乳络、化痰散结和解毒消肿为主要治则。已溃重外治。对于肿块未消，病变扩大、加重或破溃者，则需手术治疗，并注重配合合适的贴敷、引流、搔刮、抽吸、冲洗等外治法，而及时恰当的手术是获得满意疗效及乳房外形的不可忽视关键手段。除手术切开外，临床应根据疾病不同特点灵活选用相适应的外治法，如拖线、冲洗、药捻、垫棉、绑缚、敷贴、使用祛腐和生肌外用药等。对于较浅的瘘管，在银丝球头探针引导下，用剪刀剪开管道。复杂性瘘管有多个外口及空腔者，均需剪开以暴露创面。管道切开后用刮匙搔刮已变性、坏死的脂肪组织。每日应用祛腐生肌法换药，创口内予九一丹药棉红油膏纱布填塞，提脓祛腐，拔毒生肌。2 周左右待腐脱新生时，用生肌散生肌收口，直至创口愈合 ［12］ 。
顾氏外科第四代传人唐汉钧教授 ［13］ 主张内从肝脾论治，急则清之，缓则运之。认为粉刺性乳痈绝大部分发于女性，女子乳头属肝，乳房属胃，乳房疾病多从肝胃入手，脾胃互为表里。临床上又每每见到本病患者患侧乳头或脓液中多有白色脂质样分泌物，正是由于此类物质堵塞乳络，结而成块，郁久化热而发病。只有通过让已产生的脂质样物顺利排出，或减少其产生两种途径才能解决内因，当从肝脾施治。肝经舒畅，乳络排泄顺畅，分泌物不再内积；脾气健运，饮食入胃，运化充分，大部化为水谷精微正常输布全身，津沫痰涎不过多产生，乳络中的分泌物也随之减少。本病临床上一般分为隐匿期、肿块期、脓肿期和瘘管期 ［14］ 。隐匿期没有临床症状不能被发现；肿块期以中医药内治为主，西医大多选择手术切除；对于脓肿期和瘘管期的患者，西医大量的抗生素应用效果不佳，不能治愈，若选择西医的清创或乳房象限切除手术，则造成的创伤较大，复发率也高，病变范围大的只好选择患乳单纯全切，则更不能被患者接受，而此期中医药治疗疗效较好，治疗原则以手术、外治为主，中草药内治为辅。对于脓肿期和瘘管期的浆细胞性乳腺炎，手术方法和手术后中医药换药同等重要，只要有一方面做得不够，就直接影响疗效。多种手术方法（如切开、乳头楔形切开、乳头矫形等）配合使用是清除本病病灶的关键，术后不同阶段选用相适应的外治法（如拖线、冲洗、敷贴、药捻、垫棉、祛腐和生肌外用药等），每日仔细换药是对手术的有力保证。唐汉钧教授率先将乳头矫形术运用于本病的治疗，并在临床实践中加以改进。乳头矫形法、拖线法的采用，大大减轻了乳房的外形损伤，但拖线法必须和冲洗、垫棉绑缚法适时地结合才能发挥其最佳的效果。内治方面术前及术后祛腐阶段，当以疏肝清热、透脓托毒为主，术后腐祛新生阶段当以益气健脾、活血祛脂为主。只有做到内外结合、各有侧重才能取得痊愈率高、乳房损伤小的良好疗效。“外科之法，最重外治”，唐汉钧教授 ［5］ 认为合理及时的外治对浆细胞性乳腺炎具有重要的意义，其中主要是手术疗法和祛腐生肌法。手术疗法是清除病灶的主要手段，其关键在于探查瘘管时必须细致耐心、动作轻巧，忌暴力，防止形成假道；必须切开通向乳头孔的瘘管及扩张的乳腺导管，切开自浅层至深层所有坏死空腔，切除变性坏死组织。术后创面填嵌红油膏纱布掺八二丹，使创面脓腐彻底清除，不遗留病灶，待脓腐渐尽改用九一丹、生肌散，使创面肉芽从基底部长起，勿使假性愈合。单个脓灶及瘘管，多以切开法为治，若为多个脓灶及多枚瘘管、复杂窦道，如切开或挂线术常遗留多处瘢痕与乳房严重变形，应用拖线法治疗，就可避免或减轻变形和瘢痕。乳头凹陷是本病发生及愈合后复发的关键，凹陷者经乳头楔形切开等手术疗法后，乳头下乳导管仍有扭曲、粘连、梗阻，因此必须在手术时纠正乳头凹陷，换药时注意使乳头外翻，以避免复发。本疗法的优点是治愈率高，复发率低，瘢痕小，能保持乳房外形。本病患者90%以上必将进展到脓肿期，若未经过有效治疗，大多转为瘘管期。故切、拖、冲、垫诸外治法的灵活组合使用是治愈本病的必要手段。敷贴、药捻引流、纱条引流、切开、拖线、冲洗（滴灌）、垫棉绑缚及乳头矫形法等诸法的选用，必须依据疾病分期，病灶的范围、部位、数目等灵活配合使用。另外，本病 80%以上病灶均与乳头乳晕有关，故正确处理好乳晕乳头部，可大大减少复发。总的来说，本病的治疗，溢液期和肿块期一般以内治为主、外用中药敷贴为辅，脓肿期和瘘管期则当以手术、外治为主，中医药内治为辅。多种手术方法配合使用是清除本病变性灶和瘘管的关键，术后不同阶段选用相适应的外治法，每天细心处理是对手术的有力保证，其中乳头矫形法、拖线法的采用，大大减轻了乳房的外形损伤。内治方面术前及术后祛腐阶段，当以疏肝清热为主，术后腐祛新生阶段当以益气健脾、活血祛脂为主。内外结合、各有侧重才能取得痊愈率高、乳房损伤小的良好疗效。
顾氏外科第五代传人陈红风教授在传承前人经验的基础上，对肿块范围超过两个以上象限，涉及乳头乳晕区，已行脓肿引流或手术治疗，甚至多次脓肿引流或手术，但仍有多发脓肿或坏死灶、急慢性炎性肿块并存的复杂性粉刺性乳痈患者，在临床实践中传承并发展顾氏外科治疗粉刺性乳痈的外治法，临证时施以中药内服，结合“切扩—拖线—熏洗—垫棉”四联外治法治疗复杂性粉刺性乳痈，具有创伤小、乳房外形改变小、瘢痕少、疗程短、复发率低等优点。
对于该病的治疗，陈教授根据其病因病机特点，内治肿块期施以疏肝清热、和营托毒；瘘管期施以益气健脾、和营托毒；外治肿块期以油膏外敷，成脓后予以引流，以排出脓液而祛毒邪为目的 ［15］ 。通过临床研究观察四联外治法联合中药内服治疗肉芽肿性乳腺炎（GM）的临床疗效，探讨其作用机制。运用“切扩—拖线—熏洗—垫棉”四联外治法联合中药内服综合治疗 60 例肉芽肿性乳腺炎患者 ［16］ ，检测治疗前后血清白细胞介素（IL）-2、可溶性白细胞介素-2 受体（sIL-2R）、IL-4、IL-6、γ-干扰素（IFN-γ）、转化生长因子β（TGF-β）水平，评价临床疗效，并进行随访，评估预后。结果：60 例患者治愈 57例，好转 1 例，未愈 2 例，有效率 96.67%。未愈的 2 例患者在出院后 3 个月内出现同侧乳房复发炎性肿块，复发率为 3.33%。术后 1 周时，血清IL-6、TGF-β水平较治疗前上升（ P ＜ 0.05），sIL-2R水平较治疗前下降（ P ＜ 0.05）。术后 3周时的血清IL-6、sIL-2R水平较治疗前降低（ P ＜ 0.05），而IL-2、IL-4、IFN-γ、TGF-β水平较治疗前无明显变化（ P ＞ 0.05）；sIL-2R/IL-2 比值较治疗前减小（ P ＜ 0.05），TGF-β/IL-6、IL-2/IL-6 比值较治疗前增大（ P ＜ 0.05），提示Treg/Th17、Th1/Th2 比值增大。提示中医药内外合治在肉芽肿性乳腺炎的临床治疗中有良好疗效，其机制可能与调节免疫细胞的功能及细胞间平衡有关。对采用顾氏外科综合外治法治疗 120例粉刺性乳痈患者（其中既往经历多次手术治疗未愈者占 85.00%；病变范围在 2 个象限及以上者占 71.67%）的临床资料及疗效进行总结 ［17］ 。发现顾氏外科综合外治法治疗粉刺性乳痈的治愈率为100.00%（120/120），复发率为 3.33%（4/120），平均愈合时间为（42.72±9.22）日。顾氏外科综合外治法术后疮口面积小于疮腔面积，且术前皮损面积＞ 10 cm 2 的患者术后疮口面积小于术前破损面积（ P ＜ 0.05）。提示顾氏外科综合外治法对病变范围和皮损面积较大且多次治疗未愈的复杂性粉刺性乳痈患者的治疗取得较好的疗效，整体治愈率较高，复发率低，对乳房损伤范围小。通过比较 72例非哺乳期乳腺炎患者（非哺乳期乳腺炎组）和30 例健康体检者（正常对照组）的外周血T淋巴细胞（CD3 + 、CD4 + 、CD8 + 、CD56 + 、CD16 + ）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和补体（C3、C4、B因子）的水平，探讨非哺乳期乳腺炎患者外周血T淋巴细胞、免疫球蛋白及补体水平的变化情况 ［18］ 。结果发现非哺乳期乳腺炎患者CD3 + T细胞、CD8 + T细胞水平均低于正常对照组（ P 均＜ 0.010），而CD56 + 16 + NK细胞、IgM、C3、C4 及B因子水平均高于正常对照组（ P 均＜ 0.050）。生育高峰年龄组（25～34 岁）和非生育高峰年龄组（21～24 岁及 35～44 岁）CD3 + T细胞、CD8 + T细胞水平均低于正常对照组（ P ＜ 0.050），C3、B因子水平则高于正常对照组（ P ＜ 0.050）；生育高峰年龄组C4水平高（ P ＜ 0），于正常对照组（ P 均＜ 0.050）。生育状况对CD3 + T细胞水平的变化有影响（ P ＜ 0.050）；分娩后≤ 2 年发病组CD4 + T细胞水平低于正常对照组（ P ＜ 0.050）；未生育组CD8 + T细胞水平分别低于正常对照组、分娩后≤ 2 年发病组和＞ 2 年发病组（ P 均＜ 0.050）；分娩后≤ 2 年发病组和＞ 2 年发病组CD8 + T细胞水平均低于正常对照组（ P 均＜ 0.050），C3 水平均高于正常对照组（ P 均＜ 0.050）；分娩后＞ 2 年发病组B因子水平高于正常对照组（ P ＜ 0.050）。炎性结块面积＞ 27.00 cm 2 组CD3 + T细胞和CD4 + T细胞水平均低于炎性结块面积≤ 27.00 cm 2 组和正常对照组（ P 均＜ 0.050），CD56 + 、CD16 + 、NK细胞、IgA、C4 及B因子水平则高于后两组（ P 均＜ 0.050），CD8 + T细胞水平低于正常对照组（ P ＜ 0.050），C3水平高于正常对照组（ P ＜ 0.050）；炎性结块面积≤ 27.00 cm 2 组CD3 ＋ T细胞和CD8 ＋ T细胞水平均低于正常对照组（ P 均＜ 0.050），C3 水平高于正常对照组（ P ＜ 0.050）。有先天性乳头畸形组C3、B因子水平高于正常对照组（ P 均＜ 0.050）；无先天性乳头畸形组CD3 + T细胞和CD8 + T细胞水平均低于正常对照组（ P 均＜ 0.050），C3、C4 和B因子水平则高于后者（ P 均＜ 0.050）；有无先天性乳头畸形两组间各免疫指标比较差异却无统计学意义（ P ＞ 0.050）。结论提示非哺乳期乳腺炎患者存在着免疫功能紊乱，其紊乱程度与发病年龄、生育状况及乳房炎性结块面积有关系。
通过对 270 例粉刺性乳痈患者进行发病相关因素调查探讨粉刺性乳痈发病的可能相关因素 ［19］ ，发现发病的可能相关因素由高到低依次是以下五个方面：乳络（乳腺导管）不通畅，局部外伤，饮食不节，月经周期和产后哺乳状态，其他相关因素有高泌乳素血症、精神类疾病、多囊卵巢综合征等病史，还有压力、劳累等。提示粉刺性乳痈发病相关因素包括致病因素和诱发因素两个方面，致病因素当属乳络内分泌物（似粉刺样分泌物）的积聚，诱病因素以乳络不通畅、外伤、饮食不节最常见。
顾氏外科第五代传人程亦勤主任在继承前人经验的基础上，在粉刺性乳痈的外治上有着独到见解。
程主任认为手术时机、手术方式、外治手段的合理选择，是充分发挥中医治疗本病疗效好、乳房变形小的关键。结块红肿期以贴敷、箍围为法；成脓期以切扩、切开引流为法。对于乳头楔形切开矫形术的应用进一步优化，配合乳头根部荷包缝扎的方法塑造更好的乳头外形，有效地减少了术后乳头塌陷回缩、裂开的发生 ［20］ 。通过对切开加拖线和垫棉法相结合治疗 30 例粉刺性乳痈进行临床分析 ［21］ ，认为切开加拖线疗法能保证在切开所有能探查到的脓腔基础上，最大限度保留基本正常的乳腺组织和皮肤，然后通过拖线把提脓祛腐的外用药物引入腔道内，使之紧密接触创面，发挥祛腐拔毒的作用，弥补了扩创暴露不充分的弱点，每日换药也方便，为减轻换药时的疼痛，一般选用丝线或红油膏纱条（凡士林纱条也行）作为拖线。拖线剪除的时机主要是依据每天换药时纱线上引出的脓腐量的多少，并结合时间，一般 7～14 日脓腐大多脱净，若剪除拖线后发现腔道内脓腐未尽，可运用祛腐生新药物冲洗治疗。拖线法必须与垫棉或加绑缚法相结合，才能促使腔道及时黏合，否则容易成漏。垫棉加压法应用要点是：①创面及腔道内脓腐已尽；②必须在拖线腔道部位从上向下，从中间到两端拖线口逐步施行，能利于腔道内渗液排除。
此外，顾氏外科的后学在粉刺性乳痈的发病机制研究、发病规律研究、临床疗效改进等方面不断努力，在提高疗效、缩短病程的基础上，也不断发扬发展顾氏外科的学术思想，充分兼顾疗效和美观，为无数罹患本病的年轻女性治愈了疾病，也留住了乳房，赢得了广大患者的赞誉。
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（叶媚娜；主审：程亦勤）
乳岩是发生在乳房部的恶性肿瘤，因肿块质地坚硬如石，故称乳岩。包括西医学的乳腺癌、乳腺肉瘤、乳腺恶性淋巴瘤等 ［1］ 。临床特点是乳房肿块，质地坚硬，凹凸不平，边界不清，或乳头溢血，晚期可见溃烂凸如泛莲或菜花。多因情志失调、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调，脏腑失和致乳岩的发生。目前乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤 ［2］ 。2020年全球女性新增癌症病例中，乳腺癌的发病率位居第一位（11.7%），其死亡率也居于女性癌症首位（15.0%） ［3］ 。
关于本病的最早描述见于东晋葛洪所著《肘后备急方》八卷。其卷五治痈疽、妒乳诸毒肿方中有“痈结肿坚如石，或如大核，色不变，或做石痈不消”，“若发肿至坚而有根者，名曰石痈”等描写。在南宋陈自明所著之《妇人大全良方》中首次出现“乳岩”之名：“若初起，内结小核，或如博棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，巉岩崩破，如熟石榴或内溃深洞，血水滴沥，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”关于本病临床记载，以明陈实功《外科正宗》论述最详，其曰“初如豆大，渐若棋子，半年、一年、二载、三载，不痛不痒，渐长渐大，始生疼痛，痛则无解。日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者如泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，遂成四大不救，名曰乳岩”。《医宗金鉴·外科心法要诀·乳岩》描述了乳岩后期发生转移的情况：“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁凝，核无红热身寒热……时流污水日增疼，溃后翻花怒出血，即成败证药不灵。”可见，中医学在大量临床实践中已对本病有一定认识。
乳岩是顾氏外科中医乳腺学组的优势病种及重点研究方向。随着乳腺癌手术的广泛开展，中医药的干预治疗亦得到发展，积极参与到围手术期、放化疗、内分泌靶向等各个西医治疗周期，以及晚期转移性乳腺癌解救治疗过程。具有我国乳腺癌防治研究的特色和优势 ［4-5］ 。历经数十年的发展，顾氏外科在乳腺病治疗声名鹊起，乳岩术后临床诊治与实验研究成为顾氏外科传承与发展的亮点之一，经过顾氏外科几代人的传承与创新，对乳岩的认识、对乳岩病因病机拓展、运用益气扶正理论治疗乳腺癌术后的实验研究、中药逆转三阴性乳腺癌多药耐药的系列实验研究等方面取得了新成果。
综合顾氏外科几代人的观点，总体认为乳岩乳房局部肿物虽属“痰瘀互结”有形之邪，但乳岩病机特点并非单纯的痰瘀互结之证，而是以正气亏虚为本，气滞、痰瘀互结为标，并在病理因素长期影响和积累下由量变到质变，最终导致癌毒内生。不同时期学术带头人在承接岐黄薪火的同时，又形成了自己独具特色的学术体系。
1. 痰毒留滞，冲任失调 顾伯华教授认为乳腺病发生与“冲任失调，痰毒留滞”有关。《内经》有云：“男子乳头属肝，乳房属肾，女子乳头属肝，乳房属胃。”冲任为气血之海，冲任二脉起于胞中，冲脉夹脐上行，至胸中而散，乳房居于冲任二脉循行所过之处，因此乳岩的发生一方面是由于肝郁气滞等原因导致气血凝结、痰瘀互结于乳房，另一方面乳房与冲任关系密切。顾老强调冲任失调在本病发生中的重要性。
2. 发病之本，正虚毒滞 陆德铭教授在秉承顾老对乳岩病机认识基础上，进一步指出，乳岩的发生与正气不足有关，正气不足包括肝肾不足，或肾气不充，天癸涸竭，气虚血弱，冲任二脉空虚等，致气血运行失常，气滞血瘀，久则聚痰酿毒，相互搏结于乳房而生癌瘤。也有部分患者因饮食不调，情志不畅，肝郁气滞，冲任失调，气血痰瘀凝滞于乳络，日久瘤化而癌变。乳岩患者经手术治疗后，气阴、气血亏虚，复因化疗、放疗，更加耗竭阴液。故乳岩的发生是因虚致实，因实更虚，虚实夹杂的过程，其病本虚而标实，其中，冲任失调、痰毒瘀结又是其常见的基本病机。在临床上术前患者多见肝郁气滞，而术后患者多伴气阴两虚。
3. 正虚、邪滞均是乳岩发病之本 唐汉钧教授根据患者临床表现，认为乳岩发病机理可概括为虚实夹杂。正虚不仅指正气亏虚，还包括脏腑功能减退，气血阴阳失调，机体抗病能力的降低等内环境失衡。邪实指各种致病因素导致机体脏腑经络、阴阳气血功能障碍，引起气滞、血瘀、痰凝、热毒、湿聚等互相交结。“正虚、邪滞”均是本不可缺一 ［6］ 。唐教授指出乳癌患者经手术创伤气血受损，正气更是受挫，又兼放化疗毒素对脏腑的损害、放化疗对残余癌细胞杀伤的同时正气亦受损严重，故而乳癌术后辨证之本，整体属虚是其基本的一个方面。乳腺癌手术不仅将局部之癌灶切除还将其最易转移侵蚀的腋淋巴结亦一并手术切除，然而癌毒已侵袭或滞留于血液之中、蛰伏于脏腑之中是为邪滞之一，术后放化疗其药毒续扰为邪滞之二，患者体内代谢不断产生湿热浊痰、瘀蕴胶结为毒是为邪滞之三，故而“邪滞”亦是乳癌术后辨证之本。正气亏虚是发病的内在条件，唐教授在发病机制中亦重视内因作用，尤其重视脾胃的作用。认为脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆受其荣养。中医的脾胃不单是解剖上的概念，更重要的是生理和病理上的概念，涉及机体多方面系统，如消化系统，免疫系统等，一旦脾胃功能失调，不仅气血生化乏源，而且气血运行及防御功能减弱，不能监控体内“癌毒”之邪，致使邪毒内盛，且脾为生痰之源，脾虚不能为胃行其津液，津液凝聚而为痰，最终致使“虚”“瘀”“痰”“毒”等病理产物集积于一体。
4. 以虚为主，虚实夹杂，但虚总不离肝肾脾 陈红风教授认为乳岩患者病机特点以虚为主。但陈教授亦指出，乳岩术后患者虽经手术，实性肿瘤已切除，但结合癌毒稽留难去、易走易窜，加之手术及放化疗后，脏腑功能受损，会进一步产生湿浊痰瘀等病理产物，阻碍气血运行，出现虚实夹杂局面。因此其总的病机特点为：以虚为主，虚实夹杂。陈教授认为乳岩患者脏腑功能失调、正气不足、气血亏虚影响了乳岩的治疗及预后。临床应审证求因，需重视气血之羸弱，根据患者个体体质及患者所处现代医学治疗阶段不同，因人因时调摄，另兼顾肝脾肾三脏之盛衰。
1. 顾伯华教授指出应在祛邪同时注重调摄冲 任 一般认为乳岩为有形之邪，是痰瘀互解的产物，因此治疗上需用一些活血化瘀，化痰散结之品。但早在顾伯华老先生起，对乳腺病的诊治就指出“调摄冲任，调补肝肾”的重要性，顾老认为乳岩虽由痰瘀互结形成，但冲任失调是乳岩发生的重要病机之一，因此治疗上要重视调摄冲任，调补肝肾，不主张一味使用祛邪攻毒之品。
2. 陆德铭教授提出“扶正祛邪”治疗大法 陆德铭教授继承顾老的观点，并根据长期的临床实践，认为乳岩患者虚实夹杂，本虚标实。本虚体现在气阴两亏和冲任失调两个方面，标实表现为气、血、痰、毒胶结为害。乳岩的治疗上遵循扶正祛邪大法，创乳癌术后方，以益气养阴、调摄冲任、活血破瘀消癥。方中以生黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；南沙参益气养阴；肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天调摄冲任，共奏扶正之功；石见穿、莪术活血破瘀消癥达祛邪之效。并且陆教授认为癌毒毒性凶烈、稽留难去、易走易窜，故在扶正的同时亦非常重视祛邪之法的应用，扶正与祛邪并重。陆德铭教授在临床治疗中，常根据病情、病位、病势，在乳癌术后方基础上增加祛邪药物以清余毒。
3. 唐汉钧教授提出乳岩术后调治宜扶正祛邪， 健脾和胃贯穿始终 唐教授认为正虚与邪滞均是乳癌术后之“本”，然而孰重孰轻所占比重是不同的，权衡“扶正”与“祛邪”法亦有偏倚，而治疗原则“扶正祛邪”大法是不会改变的。“扶正祛邪”不是各占 50%，应重在“扶正”，使机体阴阳、气血、脏腑、经络达到平衡与协调，达到正胜邪消目的，从而提高患者生活质量及总生存率。唐教授认为乳癌术后机体气血亏虚，阴阳平衡失调，而人是一个不断运动的统一整体，机体的各脏腑之间相互影响，如果机体脏腑经络、气血阴阳功能失调，即机体的平衡被破坏，可导致疾病发生。唐教授采取调补气血，平衡阴阳之法，恢复脏腑经络功能平衡，达到调动机体抗病能力，调整机体免疫功能以抗病。他认为扶正法不单纯是应用补益强壮方药，更重要的是调节人体气血、阴阳平衡，恢复脏腑经络功能，提高机体抗病能力。唐教授认为脾胃与五脏关系密切，脾胃为后天之本，运化水谷，化生精微，洒陈六腑，调和五脏。并且胃经经过乳房，与乳房关系密切。脾胃位于中焦，为气机运化之枢纽，脾主阴，胃主阳，脾升胃降，脾胃功能失调可以导致气机升降失常，阴阳失调。故治疗始终注意保护脾胃功能。又因为术后患者胃气本已虚弱，加之放化疗及中药苦寒伤胃，使胃气更加虚弱。健脾和胃，使胃气旺，则气血运行畅达，药力借胃气以达病所。
4. 陈红风教授提出术后调治以扶正为主，兼以 祛邪，扶正“健脾为先，调肝为要，补肾为本” 陈教授认为乳岩术后治疗需要察其缓急，治其标本，提倡以“扶正培本”为主，强调“气血双补，健脾为先，调肝为要，补肾为本”，以增强机体抗癌作用，正气来复，邪毒自去。健脾为先：脾为后天之本，“脾气一伤，四脏皆无生气”，故针对正气不足，首当调补脾胃之气，脾气足则生化气血功能旺盛，四脏皆可煦育。从陈教授多年治疗乳岩术后临证用药规律中，发现其善于重用黄芪、党参、白术、茯苓之类健脾扶正 ［7］ ，临床遣方多联合山药、莲肉等顾护中州，益气健脾；加鸡内金、焦四仙（炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦六曲）等健胃消滞。调肝为要：陈教授认为调肝要不同程度地贯穿于整个疾病过程，治疗时从肝郁气滞出发，以疏肝理气为要；补肾为本：肾为先天之本，后天之脾胃运化水谷精微需借助于肾之温煦，肝的疏泄及调畅气机亦有赖于肾精滋养。且肾与任脉、冲脉关系密切，肝肾同源，故陈教授认为乳岩患者论证应重视固护先天之本，常用仙灵脾、肉苁蓉、鹿角片、巴戟肉、补骨脂等温阳益肾；熟地、生地、山萸肉、枸杞、天冬、麦冬、石斛等滋阴生津。
自顾伯华教授开始，经过陆德铭、陈红风等传承与创新，对乳岩的中医病因病机的分析及乳岩中医治疗相关实验研究有了全面深入的发展。顾氏外科第四代传承人、全国名老中医陆德铭教授秉承“扶正抗癌”的学术思想，在 50 余年诊治乳岩的临床实践中积累了丰富经验，临证以益气扶正为治法拟定“乳癌术后方”等协定方，方中常用生黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾之品，取得良好临床疗效 ［7］ 。陈红风教授领导的课题组一直致力于“扶正抗癌”理论，即益气扶正中药治疗乳腺，防治乳腺癌复方转移的作用的机制探索，以期为中药扶正抗癌提供实验依据及为扶正抗癌药物研发提供新思路。黄芪是补中益气代表药物，大量研究发现，黄芪具有增强免疫功能、抗肿瘤、保肝、增强心肌收缩力及广泛的抗菌等药理作用。早在 2000 年初期陈红风教授课题组研究发现黄芪注射液及其主要成分黄芪甲苷、黄芪多糖、芒柄花素等均能抑制乳腺癌细胞株MDA-MB-468、MDA-MB-231 增殖，诱导凋亡，下调癌基因p-AKT ［8-10］ 表达。以黄芪及党参组成的益气小复方干预乳腺癌细胞株MDA-MB-231 和SK-BR-3，发现益气小复方能抑制乳腺癌细胞增殖，诱导细胞G1 期监控，促进肿瘤细胞凋亡，下调癌基因p-EGFR、p-AKT蛋白水平，增加抑癌蛋白PTEN表达水平；联合靶向药物特罗凯和拉帕替尼能降低乳腺癌移植瘤的侵袭能力，增加靶向药物的抗肿瘤作用 ［11］ 。陈红风教授从细胞及动物研究层面，有力地验证了“扶正抗癌”理论的科学性及有效性，并探索了益气扶正中药抑制乳腺癌细胞增殖的可能作用靶点。
三阴性乳腺癌是乳腺癌的一个亚型，该类型乳腺癌具有复发早、进展快、生存短的特点。由于三阴性乳腺癌患者无法从常规内分泌治疗和针对人表皮生长因子受体 2 阳性的靶向治疗中获益，化疗和中医药治疗成为其主要的全身治疗手段。但是三阴性乳腺癌对化疗药物容易产生耐药，一旦出现耐药，特别是多药耐药，后续药物选择受限，严重影响患者预后 ［12-13］ 。因此中医药在三阴性乳腺癌术后患者治疗中占发挥着协同增效的重要作用。如何通过中药防治三阴性乳腺癌复发转移及逆转三阴性乳腺癌化疗耐药，成为顾氏外科乳腺病专科长期研究探索的方向。
近年来我们针对三阴性乳腺癌开展了一系列的研究，探索益气扶正法影响三阴性乳腺癌细胞增殖、凋亡、耐药的作用机制。通过逐步增加三阴性乳腺癌常用化疗药物之一顺铂浓度、间歇诱导的方法建立了人三阴性乳腺癌MDA-MB-231/DDP体外多药耐药细胞株 ［14］ ，采用顺铂（DDP）低剂量诱导及体内外交叉致瘤结合的方法建立三阴性乳腺癌耐药小鼠模型 ［15］ 。并通过研究发现益气小复方（黄芪、党参）促进人三阴性乳腺癌MDA-MB-231/DDP凋亡，影响ABC转运蛋白超家族成员表达水平下调，从而逆转MDA-MB-231/DDP耐药性 ［16］ 。说明以“益气扶正”为治疗大法的益气小复方临床上不仅能增强机体抗邪能力，实验研究更是发现可以促进三阴性乳腺癌MDA-MB-231/DDP耐药细胞的凋亡，一定程度上逆转耐药细胞耐药。还通过研究发现益气小复方可以通过抑制IKKα的活性，阻滞了IKKα/NF-κB信号通路，从而下调了转运蛋白成员P-gp、BCRP和MRP2 的表达，最终增加了DDP在耐药细胞株的含量。这可能是益气小复方逆转乳腺癌顺铂耐药的作用机制之一。三阴性乳腺癌耐药的发生是多靶点，多作用通道的复杂过程。因此，对三阴性乳腺癌耐药的发生机制研究及中药逆转三阴性乳腺癌的机制研究也需要多靶点，多作用途径的综合研究。陈红风教授课题组近期从分子生物学层面发现益气小复方可以通过调控机体一些关键长链RNA及调控负责转运细胞间生物信息的纳米级载体外泌体所携带的miRNA发挥阻滞三阴性乳腺癌耐药细胞株耐药的作用。多层面、多途径、多靶点地探究了扶正抗癌理论及益气小复方防治三阴性乳腺癌复发转移，阻滞三阴性乳腺癌耐药的可能作用机制。
此外，在治疗乳岩术后及放化疗常见并发症如术后创面愈合不良、化疗后肝脏损伤、胃肠道反应等方面及术后康复方面顾氏外科亦有不断完善的认知及良好的临床疗效。如唐汉钧教授指出术后创面愈合不良局部外治更为重要，应以生肌收口类药物为主，如生肌散、白玉膏等，不主张大范围的清创修剪。化疗后出现恶心呕吐等胃肠道反应认为此系化疗之毒损伤脾胃，升降失调运化失职所致。药用生黄芪、白术、陈皮、姜半夏、姜竹茹、紫苏梗、砂仁、川朴、旋覆花、代赭石等健脾和胃，降逆止呕。化疗后肝损常用柴胡、白芍、陈皮、紫苏梗、生熟地、枸杞子、垂盆草等柔肝和胃 ［17］ 。顾氏外科还不断探索运用中国传统功法如八段锦及太极拳等帮助乳腺癌术后患者提高机体抗邪能力、缓解患者的紧张和焦虑情绪，改善患者睡眠，提高患者生存质量。
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（王冰；主审：程亦勤）
乳痈是发生在乳房的最常见的急性化脓性疾病，相当于西医的急性乳腺炎。多发生于产后哺乳期的妇女，尤其是产后未满月的妇女更为多见。本病根据发病的时期不同，将发生在哺乳期者，称为“外吹乳痈”，占到全部乳痈病例的 90%以上；发生于怀孕期（妊娠期）的称“内吹乳痈”。
中医对于乳痈的认识，历史悠久。乳痈之名首见于晋代皇甫谧的《针灸甲乙经·卷十二·妇人杂病》：“乳痈有热，三里主之。”古代文献中有称“妒乳”“吹乳”“乳毒”等。其临床特点为初起乳房局部红、肿、热、痛，乳汁排出不畅，或有结块。可伴有全身恶寒发热，头痛骨楚，或胸闷不舒，纳少泛恶，大便干结等。成脓期乳房结块逐渐增大，疼痛加重，或焮红灼热，同侧腋窝淋巴结肿大压痛等。部分患者伴见壮热不退，口渴喜饮，便秘溲赤。本病 7～10 日成脓。本病发病急骤，短期内发生，若及时处理，预后较好。若处置失当，可导致乳房脓肿，严重者可出现一个乳房同时或先后存在数个脓腔（中医称为“传囊乳痈”），脓肿溃破后乳汁自疮口溢出（中医称为“乳漏”），甚至脓毒败血症。本病病因病机总因肝郁胃热，或夹风热毒邪侵袭，引起乳汁淤积，乳络闭阻，气血瘀滞，热盛肉腐而成脓。内吹乳痈多由妊娠期胎气上冲，结于阳明胃络而成，色红者多热，色白者气郁而兼胎旺。西医学认为，本病多因产后乳汁淤积，或乳头破损，细菌沿淋巴管、乳管侵入乳房，继发感染而成。其致病菌多为金黄色葡萄球菌 ［1］ 。
乳痈是顾氏外科中医乳腺学组的优势病种，作为乳腺科的常见病，其发病初期多内治为主，成脓期多选择手术切排引流等外治进行干预。随着当下饮食结构的改变以及社会对母乳喂养的重视程度越来越高，本病发病率增加的同时对治疗方式也向精准、微创、个体化的目标发展。学组始终坚持走中医药可持续发展路线，在顾氏外科顾伯华老师提出的“乳痈论治，贵在早治，以通为顺”的学术观点指导下，一代代学组成员传承发展与创新并举，先后提出“三期三证”乳痈辨证论治思路，“垫棉压迫”治疗传囊袋脓等变症，“慎用苦寒，甘寒为宜”的论治要点，陈红风学术团队首创并推广“通乳外治法”等中医特色疗法，逐渐形成了顾氏外科特有的中医药特色治疗乳痈的治疗理论及技术。
1. 顾伯华提出乳痈初起善用中药从内而治 顾伯华老师作为顾氏外科第三代传人，在治疗乳痈初起阶段中提出“内治贵早，以通为顺”的治疗观点，临证见本病可因乳头破碎，风邪入络的外因而得，也可由厥阴气滞，阳明蕴蒸的内因所发。无论外因、内因，都会导致乳汁郁结，乳络失宣，乳窍闭塞。因此，顾老师指出：乳痈论治，贵在早治。外吹乳痈病者，尤多见于初产妇女、产后未满月者，抓紧早治，重用通法中疏表邪以通卫气，是立法用药的关键。顾伯华老师又指出：乳痈论治，以通为顺。通者，疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳是通，和营血以散瘀滞，行气滞以消气结，通腑实以泄胃热，也均属通。现今论治乳痈，医者均效法于古方“瓜蒌牛蒡汤”。顾伯华老师剖析此方，认为用药清热寒凉有余，疏散通络不足，所以取用本方只能会其意，不可拘其药。顾老自拟的新瓜蒌牛蒡汤，取名“乳痈消散方”，组成为柴胡、苏梗、荆防风、牛蒡子、全当归、炒赤芍、全瓜蒌、蒲公英、王不留行、鹿角霜、青陈皮、丝瓜络、路路通。本方取柴胡、苏梗同荆防、牛蒡疏散卫气以通；当归合赤芍和营血使通，丝瓜络、路路通宣乳络助通；鹿角霜、王不留行温散行血消肿使通；蒲公英活血之功寓于清热之中，清中有通。总之全方贯穿于“通”。顾伯华老师治疗乳痈“以通为顺”的经验是：①疏散通络，重点突出。②清热解毒，忌用寒凉。③托药应用，不宜过早。④行气活血，意在和营。外吹乳痈内治贵在早治，以通为顺，体现了顾伯华老师治疗乳痈立法用药学古而不泥于古，更重化裁发扬的学术观点 ［2］ 。
2. 陆德铭认为乳痈早期内治“以消为贵，以 通为顺” 陆德铭老师在顾老治疗乳痈初期内治的基础上，认为乳痈早期内治“以消为贵，以通为顺”。在传承通法的基础上，补充了乳痈初期治疗消法的应用。初期乳痈多数表现为乳房出现痛性结块，伴有乳汁排出不畅，全身症状不明显或仅有发热、周身不适、胃纳欠佳、大便干结等中医辨证为气滞热壅证，治拟疏肝清热，通乳消肿。多数产后未满月的患者，体虚易感外邪，邪壅滞于卫表之间，表现为乳痛明显伴有发热，其中通乳尤为重要，通法中疏表邪以通卫气，是立法用药的关键。宗于陈实功《外科正宗》中所言：“乳子之母……初起必烦渴呕吐，寒热交作，肿痛疼甚，宜瓜蒌牛蒡子汤主之。”陆德铭老师拟定“乳痈方”，其是在顾伯华老师“乳痈消散方”的基础上增加了炮山甲促进温通乳络行血消肿。整方贯穿于“通”，疏散通络，重点突出，佐以行气活血，意在和营。多数患者服用上方一剂而体温平，3 剂而乳痈得消，乳络得通。但临床中陆德铭老师也着重强调乳痈用药要注意避免过用寒凉中药或抗生素，抗生素属偏寒之品，寒性凝滞，易闭阻血脉，不利痈肿消散，相反使病程迁延，给治疗增加难度，常可见肿块消散缓慢或形成僵块，迁延难愈 ［3］ 。
3. 唐汉钧对乳痈初期肝失疏泄证的治疗 顾氏外科第四代传人唐汉钧老师认为乳痈初期发病主要因肝失疏泄，乳汁郁积而成，辨为肝郁气滞证，治以疏肝理气，解郁通乳。唐师临证认为乳痈治疗应“慎用苦寒之品，甘寒清热为宜”。乳痈初期至酿脓期为实热之证，法应清热解毒，但亦不能妄用寒凉之品，一则过用寒凉之药会使乳房结块“欲消不消，欲脓不脓”，继而形成僵块转化成慢性或亚急性迁延性乳腺炎，难以消散；二则大苦大寒之品易苦寒败胃，脾胃居于中焦，水谷精微赖其输化，乃气血生化之源。脾胃健旺，气血旺盛，则五脏六腑四肢百骸皆得所养。乳痈在初期以乳汁郁积为主，细菌感染不明显，通过手法按摩排乳及内服疏肝清热通络中药等适当的治疗，使阻塞的乳管重新通畅，一般二三日即可痊愈，故不主张使用抗生素。酿脓期脓肿逐渐形成，此时若运用大量不敏感抗生素，则易形成僵块，迁延难愈，给治疗带来困难。但是在乳痈严重感染，出现肿胀迅速向周围蔓延，高热寒战、头痛、烦躁，甚则神昏惊厥等败血症、脓毒血症表现时，则应配合运用足量敏感抗生素加强抗感染作用 ［4］ 。
4. 陈红风乳痈“内治七法为‘通’”的总结 至顾氏外科第五代传人陈红风老师，乳痈的内治内涵进一步丰富和补充。陈红风老师总结了“内治七法为‘通’”的乳痈内治原则。内治主旨虽总括为“通”，但具体施治时，结合辨证，“通”法又各有不同，包括疏通乳络、疏通肝气、通络化痰、疏通表邪、通利血脉、通腑泻实、温通辛散等。疏通乳络，陈红风老师常用通草、丝瓜络、路路通、漏芦、王不留行、枳壳等，使壅塞之乳络迅即通畅，有利于积乳排出，肿消结散。疏通乳络为陈教授“通”法之核心，贯穿应用于各种证型患者。疏通肝气，陈教授常选用柴胡、郁金、八月札、青皮、苏梗、香附等，疏肝理气，通达乳络之郁，使肝气调达，乳络通畅而避免乳汁蓄积，辨证乳痈患者有肝气郁结证时可应用，如伴有情绪抑郁、易哭易怒，脉弦等。通络化痰，陈红风老师喜用贝母、瓜蒌、白术、茯苓、夏枯草、茵陈、藿香、佩兰等，化痰祛湿，避免痰阻气滞，乳络不畅，结块酿脓，多应用乳痈证见乳房结块，舌苔厚腻，脉滑者。进食肥甘厚腻者，多有痰滞征象，当结合辨证选用清热、温通、健脾等法使得痰化肿消。疏通表邪，陈红风老师喜用牛蒡子、金银花、连翘、荆芥、防风等，使得邪位移深居浅，从表、从外而解，邪有出路而痈消毒败，多用于乳痈兼有发热等全身症状，舌红或边尖红，脉浮数。通利血脉，陈红风老师多用当归、赤芍、丹参、益母草、川芎等，可截断气血进一步壅滞，而免除化腐成脓之弊，促使乳痈消散吸收，多应用于乳痈肿块皮色正常，无明显疼痛，质地中等偏硬，舌象淡紫或见瘀斑，脉弦者。陈红风老师常提醒，临床上运用通利血脉药物时需兼顾产后恶露情况，如恶露淋漓不尽，当减少通利血脉之品。通腑泻实，喜用生石膏、知母、蒲公英、瓜蒌等清阳明经热，枳实、玄参等泻阳明腑实，如此腑通热清，起釜底抽薪之效，多应用于乳痈发热，兼有口臭、大便秘结等症状。陈教授强调，通腑泻实之品多属寒凉，不可过用或妄用，避免损伤脾胃、乳房局部形成僵块等。温通辛散，常选用皂角刺、白芷、白芥子、鹿角片等，温阳通络，使得乳汁、气血得温则行，避免乳汁、气血凝滞，形成“僵块”，经久不消，多应用乳痈肿块皮色不红，兼有怕冷，舌淡，脉弱等征象。
临床研究显示，陈红风老师乳痈经验方—消痈方（全瓜蒌、柴胡、牛蒡子、蒲公英、丝瓜络、青皮、橘叶、赤芍、鹿角霜、王不留行、路路通）配合金黄膏外敷随证加减治疗外吹乳痈初期患者，与对照组西药头孢地尼胶囊对比，治疗组总有效率为 90.7%明显高于对照组 74.1%，差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）。治疗前后组内比较，两组乳痈症状体征量化总积分均降低（ P ＜ 0.05）；组间治疗后比较，治疗组乳痈症状体征量化总积分低于对照组（ P ＜ 0.05）。细菌定性培养结果显示，治疗组、对照组治疗前的细菌阳性率分别为 22.2%、25.9%，治疗后分别为 16.7%、22.2%，两组治疗后细菌阳性率均有下降趋势，治疗组细菌阳性率低于对照组（ P ＜ 0.05） ［5］ 。
1. 源于临床，勇于创新 顾伯华老师观察到哺乳期患者伴有乳头破碎或皲裂时疼痛剧烈，通过临床探索，勇于创新，提出“改良生肌散”配方。顾师认为乳头破碎或皲裂是导致乳络感染，风邪入络，发生乳痈的重要因素。生肌散是传统用于长皮生肌的有效外用散剂，也常用于乳头的破碎、皲裂。方中冰片一味，芳香走窜，可起引药的作用，用量适中可以助一长收敛生肌。但原方中该药用量过大，对创面产生刺激，既增加乳头破损的疼痛，又因疼痛而造成局部血管痉挛，使血供减少而影响创面的愈合。顾老通过临床探索，配方改良生肌散，将原方冰片含量 3 g，减少至 0.3 g，克服了古方生肌散对创面的疼痛刺激，加速了疮面的愈合。在生肌散油膏的赋形剂上，顾伯华老师用熟猪油、蛋黄油替代凡士林油膏，提高了生肌收敛的功效，不但使乳头破碎和皲裂加速了愈合，同时又阻止了乳络感染，对防止乳痈的发生起到了重要的预防作用。在手术切开引流方面，顾伯华老师明确提出“切排时机要得宜，深浅要适度”。乳痈酿脓已成，势必要切开引流，但掌握适宜的切开时机和适度的切口大小及深浅是十分重要的。顾伯华老师主张外吹乳痈脓成切开宜熟不宜生，偏生切开不但改善肿痛不多，甚者尚可造成传囊乳痈的发生。切口大小要适宜，以达到引流通畅为尺度。顾老指出，既要选择适度的皮肤切口大小，更要注意脓肿壁切口的大小。每多术者只注意了皮肤切口大小，而忽视脓肿壁的切口，往往因脓肿壁切口过小，而致术后脓液、宿乳引流不畅，而致长期袋脓，迁延疮口愈合，甚至脓壁切口闭合，再度肿痛发热，而不得不再次扩创手术，增加病者痛苦。脓肿壁切口太小，还会影响术后药线的引流。顾伯华老师指出，手术成功与否是重要的方面，而术后药线引流也同等重要。药线是否真正插入脓腔底部，还是未达脓腔中，如果反留置于皮下，就会前功尽弃。所以，顾伯华老师对乳痈术后的引流换药是高度重视的。对乳痈脓肿切开深浅的掌握，他指出必须视脓肿部位的深浅而定。乳痈脓肿部位的深浅差别很大。浅表者只需表皮皮下稍稍切开就可脓泄如注。但有的乳痈，脓肿部位很深，对此类脓肿，顾老的经验是，切开时刀锋不宜直插脓壁，这样容易发生损伤血络产生大出血的流弊。顾老的手术操作是皮肤、皮下切开后，用中号血管钳插入，钝性顶破脓肿壁，然后再用血管钳撑开脓腔，使脓液和宿乳引流畅通，待脓液基本排尽，脓中伴见血溢时就不再挤脓，不求一次排尽，不然欲速则不达。硬挤排脓近则会因挤脓伤络出血，远则会因挤脓损伤而导致医源性的传囊乳痈。这些容易被忽视的方面，正是手术后成功与失败的试金石。顾伯华老师常引证《外科正宗》：“若脓生而用针，气血反泄，脓反难成。若脓深而针浅，内脓不出，气血反泄：脓浅而针深，内脓虽出，良内受伤。”陈实功辨脓生熟深浅和切开时机和对各类痈症，尤其外吹乳痈很有现实意义，值得借鉴 ［2］ 。
2. 脓成引流易早，丹散结合 陆德铭老师认为乳痈成脓偏外治，外吹乳痈患者出现壮热，肿块继续增大，疼痛加剧，搏动性跳痛，皮肤焮红灼热，肿块变软，按之有波动感等中医辨证为热毒炽盛证，内治清热解毒、托里透脓佐回乳。乳痈酿脓已成，需结合外治，亦尽早进行切开引流，后以外敷九一丹或八二丹加药线提脓引流、金黄膏（青黛膏）外敷，脓尽改用生肌散、白玉膏外敷。此类乳痈患者必须掌握好辨脓生熟深浅和切开时机，减少并发症的发生。陆师认为切开过早，则并发症发生概率大大增大。李东垣《东垣十书》中指出：“夫疮肿之疾，毒气已结者，不可论内消之法，即当辨脓生熟浅深，不可妄开视之可否，不至于危殆矣。”陆德铭老师认为脓熟则当及早切开，否则养脓为患，不利伤口愈合。对于辨脓熟透与否，陆德铭老师提出其临床辨脓法：对于肿块较大的应用双手指按脓肿两边，较小者用一手二指按，应指则为熟。如脓生或体虚未能脓熟，则当以内治托毒，临床托里透脓托毒药分二种，为补托如参、芪类，临床最常用黄芪，如对黄芪过敏则可选用党参，二为清托，用穿山甲、皂角刺类药物。切口大小要适宜，以达到引流通畅为尺度。既要选择适度的皮肤切口大小，更要注意脓肿壁切口的大小。如果只注意皮肤切口大小，忽视脓肿壁的切口，如脓肿壁切口过小，可致术后脓液或宿乳引流不畅，而致长期袋脓，疮口迁延难愈，甚至脓壁切口闭合，再度肿痛发热，不得不再次扩创手术，增加患者痛苦。脓肿壁切口太小，则会影响术后药线的引流，如药线未真正插入脓腔底部，或未达脓腔中，反留置于皮下，都会引流失畅，影响疗效。同时陆师提出回乳需节流。外治切开引流后，邪有所出，同时用生山楂、生麦芽以减少乳汁生成，意在节流。根据乳为血化，血乳同源，山楂、麦芽多用可耗伐胃气，胃气受伐，中焦受气取汁，复化为血必少，血少乳少，截流先堵其源。回乳时也可配合外用皮硝防止乳房过于胀痛，避免将皮硝直接接触皮肤，防止引起瘙痒、皮疹等过敏现象，使用时暴露乳头，以利乳汁通畅。为尽快回乳，陆德铭老师常嘱患者应避免接触婴儿及看婴儿照片；饮食应忌食催乳及荤腥的汤汁如蹄膀汤、鲫鱼、火腿汤；情绪应避免紧张、忧思和郁怒，促使病情向顺证转化 ［3］ 。
唐汉钧老师认为乳痈脓肿成熟后应及时切开引流，切口拟选放射状低位，并以八二丹、九一丹药线插入疮口引流。溃后期一般肿消痛减，若脓出不畅，红肿热痛不消，则可能形成“袋脓”或“传囊乳痈”。亦有溃后乳汁从创口溢出，形成“乳漏”，久不收口等变证。《疡科心得集》对“传囊乳痈”有较详尽的论述：“妇人乳头有数孔，一孔又有一络，络于乳房。其始生痈也，只患一络，迨其脓血出尽，又患一络，逐络递及，遂至满乳，则危而不救者多矣。”《诸病源候论》中则明确提出“乳漏”之名，指出“乳痈久不瘥，因变为瘘”。可见乳痈一旦出现变证，临证治疗较为棘手。此阶段辨为正虚邪恋，治以补益气血，清解余毒。常用生黄芪、党参、当归、赤芍、白芍、金银花、蒲公英。“袋脓”者可以垫棉法治疗，在脓腔下部加用棉垫，绷带缚紧，使脓液不致潴留。“传囊”者也可在创口一侧垫棉加压，若引流不畅则需在按之应指处作辅助切口。“乳漏”亦可取垫棉法加压治疗，以防止乳汁溢入疮口，促进愈合。对于乳痈溃后或切排后脓血外泄，唐汉钧老师认为必须靠水谷之营养，以助气血恢复，加速疮口愈合；另外，产妇“产前一盆火，产后一盆冰”，过用寒凉药会使恶露淋漓不净。故临证多选用金银花、黄芩、蒲公英等甘凉清热或苦寒较轻之药，并适当加入鹿角片等温通散结之品，概因气血得寒则凝，得温则行 ［4］ 。
3. 继承创新，规范并推广“通乳外治法” 顾氏外科第五代传人陈红风老师在外治方面认为外治“通”法以手法排乳、药物外敷为主，还可结合耳穴贴压、穴位按压等。陈红风老师完善、规范并推广了以手法排乳、药物外敷为主的“通乳外治法”，纳入郁滞期乳痈患者 211 例，观察“通乳外治法”临床疗效，结果临床疗效总有效率为 99%，积分疗效总有效率为 98.3%；临床研究显示通乳法综合治疗早期外吹乳痈疗效优于单纯使用内服通乳方，不仅可使乳痈患者病情好转，而且可以维持哺乳；“通乳外治法”在患乳排乳情况、症状体征积分明显降低、乳房结块缩小等方面较单纯内治有显著临床改善（ P ＜ 0.05） ［6］ 。规范提出“通乳外治法”具体操作步骤为：①患者取坐位，清洁乳头。②取适量冬青油或石蜡油，涂抹于整个患乳。③示指、拇指分别从上下左右各个方向交替进行提捏乳头、推压乳晕，打开乳窦，扩张乳导管，缓解乳晕区压迫。④根据乳房结块大小取适量冬青油在结块的部位进行环形按摩 1 min，以皮肤发热为宜。⑤实施手法单元排乳：冬青油环形按摩 1 min、从乳根部向乳头方向挤排乳汁 5～10 次，提捏乳头、推压乳晕 3～5次为一单元。根据患者情况实施 2～5 个单元。⑥油膏外敷：局部肿块未完全消散者，可予以金黄膏外敷；局部乳头水肿或破溃者可予以青吹口油膏外敷。提出“通乳外治法”注意点包含：①以石蜡油或冬青油等时无刺激介质涂抹患乳，减少患乳与医者之手之间摩擦，保护患乳皮肤。②医者施以手法治疗前当修剪指甲，以指腹均匀用力，避免指尖抠抓刮伤皮肤和乳头。③排挤郁积乳汁时，当由结块处沿乳络方向乳头方向推挤。④手法治疗的时间、力量大小要适中。时间过久或力量过大可能造成局部损伤，造成皮下水肿、血肿等问题；时间太少或力量过小则不能起到疏通乳络、排除宿乳的功效。⑤患者避免空腹接受手法治疗，以防发生低血糖晕厥等。⑥若乳痈已至成脓期，不可施以手法排乳，以防炎症扩散。⑦若患者皮肤对油膏过敏，停止使用。⑧需对患者进行健康教育，纠正其哺乳不良习惯 ［7］ 。
随着母乳喂养逐步得到重视，越来越多的家庭选择母乳喂养，但由于缺乏喂养知识、排乳手法不恰当等因素的影响，使外吹乳痈的发病率居高不下。陈红风老师治疗该病，注重分期论治，结合中医辨证，外治法丰富而灵活，并时时注意保护泌乳。疾病初期灵活应用乳头清洗、手法排乳、药物外敷等治疗方法，排乳通畅，则积乳消散；成脓期根据脓肿范围、皮肤条件等具体情况行脓肿抽吸、切开引流等方法治疗；脓已溃后，则选择应用熏洗、垫棉绑缚、中药湿热敷等外治法。分期选用不同的外治法治疗外吹乳痈，具有起效快、疗效佳、对哺乳影响小等优势，被众多患者接受，尤其是手法排乳已作为适宜技术在多家医院推广使用，其经验得到了进一步总结和推广。
1. 垫棉压迫法治疗袋脓、传囊乳痈和乳漏 明代薛己《外科发挥》言：“夫乳之为物，各有囊，若有一脓，即针之，否则遍溃诸囊矣。”顾氏外科总结出初产妇体虚气血未复，解毒未尽，脓腔复杂，加之刀针不慎临床可常见三变证：一者，切口在上，脓腔在下形成袋脓；或脓腔太大，溃后脓出不畅，肿势不消，身热不退可能形成“袋脓”；二者，若脓肿过早切开或手术操作切开时刀锋直插囊壁伤及他囊，均可使脓液侵及其他乳络、孔囊而致使肿势不消，疼痛不减，身热不退，而成“传囊乳痈”；三者，乳痈脓肿位于乳络，脓成切开，损伤乳络，未回尽之乳汁可从创口溢出，久治不愈形成“乳漏”。三变证之间又互有关联：“传囊乳痈”久溃不收，多处脓腔，分次（处）穿溃，脓水淋沥不尽，可致成漏。“袋脓”溃口在上，脓腔在下，引流不畅，溃口内漏乳不止成漏。针对以上三变证顾伯华老师指出有效外治法是垫棉压迫法。垫棉加压，可使脓腔及窦道内减少脓液潴留容易发生纤维性黏合，从而促使疮口愈合。即用几层纱布棉垫覆盖于疮口，绷缚扎紧，借助加压的作用，使破损的乳络自然黏合，同时嘱患者用胸罩或毛巾端托乳房，以利乳汁从乳腺管畅通地由乳头溢出。脓腔在下的袋脓者，可用纱布折叠成小块直接垫压于袋脓处再用胶布拉紧。一般用至 10 至 15 日，但注意用力不可过猛，以免损伤乳络。
用此法应掌握好合适的时机，先用药线引流10～14 日，因药线引流，可保持疮口排脓通畅，使潴留的脓液沿药线排出，防止疮口假性闭塞，导致积脓再次横走旁窜，形成新的脓腔和窦道。脓腔已基本干净，药线带出的液体较黏稠呈拉丝状，脓腔上方加用垫棉压迫绑缚使脓腔慢慢闭合。垫棉压迫的范围根据脓腔大小深浅具体情况掌握。每天实施垫棉压迫时要抬高乳房，便于积脓排出通畅，尤其对下垂型乳房更为重要。同时要观察用此法后的疗效，如发现垫棉移位应及时调整位置。如传囊乳痈脓毒不能顺利排出时，则还需在传囊乳痈部位按之应指处，作一切口引流进行治疗。
2. 外敷消散，寒温并用痈肿结块 采用药物外敷治疗，可以使药物直达病所，起到活血定痛、消肿散结的功效。乳痈属于阳症中广义痈范畴，阳症的外敷药，大多是选用药性清凉的金黄膏或玉露膏之类。顾伯华老师认为，乳痈既有属于阳症痈的一般共性，同时又具病在乳络，内有积乳的个性。乳汁为气血所化，血乳同源，根据气血特性，得温则行，得寒则凝，故外敷也应忌寒凉，不然亦会引起局部炎性僵块，造成迁延性乳腺炎的流弊。所以顾伯华老师主张寒温并用，注重和营消肿，常在金黄膏和玉露膏上掺以红灵丹（顾氏经验方，由雄黄、乳没、火硝、朱砂等组成，具有温通消散功效）。寒温并用以外敷，不但提高了消块止痛的效果，也避免了迁延性乳痈结块的流弊。顾老还常加入捣烂如泥的葱白。《本草纲目》：“葱白：通乳汁，散乳痈之功效。”顾伯华老师根据乳痈肿块的独特个性，将葱白泥和入金黄散或玉露散中合用，以减轻寒凉之性，达到寒温并用，和营消肿之功效。
至陆德铭老师，创新提出“活血化瘀，软坚通络，内外兼治僵块”。陆师认为急性乳腺炎早期因失治或误治，尤其是过用苦寒药者或是大量使用抗生素后形成炎性包裹，使乳房结块质硬不消，微痛不热皮色不变或暗红，欲消不消，欲脓不脓，俗称“僵块”。这类乳房僵块，可以持续很久，局部结块而胀痛不适；或又出现急性发作局部成脓需再作切开引流者。陆德铭老师根据多年的临床经验认为，僵块的治疗中医辨证为气血壅滞证最多见，主张重用活血化瘀，软坚通络内服中药，并兼外治。内服常用药物：柴胡、当归、丹参、桃仁、三棱、莪术、益母草、王不留行、炮山甲、土贝母、牡蛎等。其中益母草兼蓄攻补之效，它破瘀血而不伤新血，补新血而不滞瘀血，互同其他活血化瘀药，更能体现攻中有补，祛邪而不伤正之效。若患者为体虚难消者则采用益气和营托毒法扶助正气，不但有利于托毒外出，也有利于行气消瘀，促进疾病的向愈。外治则以外敷冲和膏治疗为主，可使药物直达病所，起到活血定通，消肿散结的功效。
［1］ 陈红风.中医外科学［M］.北京：中国中医药出版社，2016.
［2］ 顾乃强，顾乃芬.顾伯华治疗外吹乳痈的经验［J］.上海中医药杂志，1992（10）：28-30.
［3］ 杨新伟.陆德铭教授辨治乳痈经验撷萃［J］.陕西中医，2017，38（3）：382-383.
［4］ 郑勇.唐汉钧治疗乳痈经验述要［J］.浙江中医杂志，2005（9）：378-379.
［5］ 林晓茹，陈红风，胡升芳，等.消痈方内服联合金黄膏外敷治疗外吹乳痈初期患者的临床疗效及对乳汁菌群的影响［J］.上海中医药杂志，2020，54（12）：54-58.
［6］ 陈莲娟，顾本宏，陈红风.通乳法应用于外吹乳痈早期临床疗效观察［J］.四川中医，2015，33（1）：121-122.
［7］ 吴晶晶，陈红风.陈红风以外治法治疗外吹乳痈经验［J］.上海中医药杂志，2019，53（5）：40-41.
（孟畑；主审：程亦勤）
乳癖，相当于西医乳腺增生病，是多种内分泌激素周期性变化失去规律，造成乳腺过度增生或经后不能复原出现乳房部结块、疼痛等之症 ［1］ 。其特点为乳房单侧或双侧疼痛，并（或）出现肿块，与月经周期和情志相关。西医认为乳腺增生病既非炎症又非肿瘤，又称乳腺结构不良，是乳腺主质和间质不同程度的增生与复旧不全所致的乳腺结构在数量和形态的异常。本病病理学上有从轻度乳腺增生病、到乳腺不典型增生（癌前病变）及乳腺癌等病理变化，对有乳癌家族史的尤应重视。
中医对乳癖的认识，始见于华佗《中藏经》，但并非我们现今所指乳癖。历代文献中，“乳癖”“乳痞”“乳核”“乳中结核”等常混称，通指乳房部有肿块的疾病。《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》中说：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖。”《外科真诠》认为：“乳癖……年少气盛、患一二载者……可消散。”“若老年气衰，患经数载者不治，宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变。”《疡医大全》引陈实功言：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长。”从以上各医家的描述来看，乳癖与西医学的乳腺增生病和乳腺纤维腺瘤相似，但未能作出区别。1982 年顾伯华主编的《实用中医外科学》将“乳腺增生病”与“乳腺纤维腺瘤”同归属于“乳癖”范畴。全国中医院校统编教材《中医外科学》第五版，则在“乳癖”病名下论述“乳腺纤维腺瘤”，本病直接用“乳腺增生病”为病名，并认为属中医学“乳癖”范畴。中医历代医家多认为情志不畅、肝郁气滞是本病的主要原因 ［2，3］ ；顾氏认为冲任失调也是本病致病中的重要因素。
乳癖是顾氏外科中医乳腺学组的优势病种。20 世纪 90 年代龙华医院顾氏外科就开设了乳腺增生专病门诊，直至 2001 年成立乳腺科，历经数十年的发展，在乳腺增生病的临床治疗和实验研究中体现了传承和创新，研制的乳宁冲剂获得国家新药临床试验批文。
顾氏外科第二代传人顾筱岩尝谓，乳癖症见乳房部结核，此气郁痰凝，流入胃络，积聚不散所致。总宜疏肝理气，开郁散结，化痰通络为法。今人治法，多宗于此 ［4］ 。
顾氏外科治疗乳癖的特色从顾伯华开始。20世纪 50 年代，顾伯华临床实践中观察到大量的乳腺增生病患者，除有乳房部结块外。常伴有月经来前两乳房胀痛或肿块变大，月经过后疼痛减轻或消失，肿块缩小等症状，有些患者伴有月经不调或婚后不育等病史。显然与冲任不调有关。提出在疏肝理气的基础上，加用调摄冲任的二仙汤来治疗乳腺增生病，临证有较好疗效。
顾伯华提出将乳癖分为肝郁气滞和冲任不调两型。认为治癖先治肝，气调癖自平。乳癖发于胸胁，乃是厥阴肝经之脉循行之地。肝气失疏泄则气结于乳络发为结块胀痛。除乳癖的结块随月经周期和喜怒而消长外，常伴见烦躁易怒、胸胁胀满等全身症状。顾伯华在论治此病中首重疏肝理气，认为此乃论治各型乳癖的核心。凡乳癖发于年轻女子者，每见有月经提前，月经量少、色淡等症候。这些症候是由先天肾气不足，天癸未充，胞宫、乳房时受累之故。乳癖之症见于中年妇女者，每多出现经期紊乱，经前乳痛，经量少而淋漓不尽，腰膝酸软等症。这是由于后天肾气虚衰，下不能充实胞宫，上不能滋养乳房经络，肾气冲任俱衰。冲任为病之本，治癖亦重冲任。在乳癖论治中，凡见肾虚症候，常取用仙茅、仙灵脾、苁蓉、锁阳等温补肝肾，调摄冲任之品。并主张服用鹿角粉血肉有情之品，温补肝肾、调摄冲任，从治本着手，每使乳癖顽症取得满意效果 ［5］ 。
陆德铭从顾伯华先生处传承了调摄冲任的观点，首倡调摄冲任法。陆德铭认为乳癖之为病，当首责冲任失调。冲任失调为病之本，气滞、血瘀、痰凝为病之标，调摄冲任乃治病求本之大法。故提出了温补肾阳、疏肝理气、活血化瘀、养血和营等治法，均可调摄冲任。
陆德铭发展益肾调摄冲任法治疗乳癖之病，若先天肾气不足或者后天劳损伤肾，肾气虚衰，不能充盈冲任二脉，则冲任无以上滋乳房，乳络凝滞闭阻，气血壅滞结聚成核，而经络阻滞又影响肝气疏泄条达，导致肝气郁结；若忧思恼怒，抑郁寡欢，肝气不舒，疏泄失常，不仅可因气滞而致血瘀，瘀阻乳腺而成肿块，而且肝之疏泄失常也可影响冲任气血的调达 ［6］ 。因此，冲任失调和肝气郁结在乳腺增生病的发病过程中可认为是两个互为因果的方面。冲任失调，肝气郁结两者最终皆可影响以肾为中心的肾—天癸—冲任性轴的功能 ［7］ 。拟定小叶增生方的基本方：仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、鹿角片、莪术、制香附、延胡索、郁金等，随症加减治疗取得满意效果 ［8］ 。
陆德铭在以往应用调摄冲任法治疗乳腺增生病也取得了疗效基础上，以温补肾阳、调摄冲任、疏肝活血为治法，筛选仙灵脾、肉苁蓉、莪术、制香附等 7 味中药制成乳宁冲剂应用于临床治疗，发现其疗效显著，并能调节患者的内分泌紊乱和减少病情反复 ［9］ 。并开展乳宁冲剂在乳腺增生病、乳腺癌癌前病变及乳腺癌方面的临床和实验研究。2005年，乳宁冲剂获得国家新药临床试验批文，更名为“复方仙蓉颗粒”。
开展乳宁冲剂治疗乳腺增生病的临床研究，发现乳宁冲剂能调摄冲任、疏肝活血，治疗乳腺增生病取得了较好的疗效，临床观察总有效率可达 93.88% ［10］ 。观察调摄冲任中药乳宁冲剂对乳腺增生病患者激素水平的影响。结果发现，乳宁冲剂降低泌乳素的机制可能是由于补肾药提高了下丘脑多巴胺含量，使泌乳素分泌受到抑制；也可能是由于补肾药自身的激素样作用使睾丸酮升高，通过抑制下丘脑—垂体，抑制了泌乳素分泌所致。同时睾丸酮的升高可以拮抗有效雌二醇对乳腺组织的刺激，对乳腺组织细胞起到一定的保护作用。用乳宁冲剂治疗后多项激素测定值进入正常范围的例数增加，也充分体现了补肾中药对机体内调节机制的改善作用。调摄冲任中药乳宁冲剂对乳腺增生病患者黄体期激素失调具有一定的调整作用 ［11］ 。动物实验也表明，乳宁冲剂对异常雌、孕激素刺激造成的兔乳腺组织增生有明显的抑制作用 ［12］ 。复方仙蓉颗粒功能为调摄冲任，疏肝理气，活血散结。方中用淫羊藿味甘辛性温，补肾壮阳；肉苁蓉味甘咸性微温，温补肾阳而不峻不燥，为平补阴阳之品；二药合用，补肾温阳而益精血，为固补冲任之要药。配伍郁金味辛苦性寒，入气分行气解郁；更用莪术味辛苦性温，行气破血。诸药并用，攻补兼施，使冲任血海充盈，气血调顺，经脉畅通，共奏调摄冲任之功，从而达到消除乳房结块肿痛的作用，临床治疗乳腺增生病疗效显著 ［13］ 。
开展乳宁冲剂治疗乳腺癌前病变和乳腺癌的研究，发现其可以使不典型增生细胞向正常细胞转化，使浸润癌的发生率减少，发展过程减缓；亦可以抑制体外培养乳腺癌细胞株的增殖、模型裸鼠移植瘤的生长和远处转移。陈红风科研团队在国内首先成功建立乳腺癌癌前病变MCF-10AT动物模型。并以调理冲任、疏肝活血中药乳宁冲剂对其进行干预治疗。结果表明乳宁冲剂对MCF-10AT乳腺癌癌前病变模型裸鼠移植瘤的生长有一定的抑制作用，可使非典型增生细胞向正常细胞转化，使浸润癌的发生率减少、发展过程减缓。在体外实验中研究发现乳宁冲剂对MCF-10AT细胞株的生长有一定抑制作用和诱导凋亡作用。上述结果为中医药阻断和逆转乳腺癌癌前病变提供了实验与理论依据 ［14］ 。陈红风团队还选用复方仙蓉颗粒进行干预MCF-10AT乳腺癌癌前病变模型的实验研究中发现，复方仙蓉颗粒能抑制或减缓MCF-10AT乳腺癌癌前病变的增殖，作用优于三苯氧胺。
唐汉钧继承了顾伯华先生从肝脾肾调治乳癖的学术观点。唐汉钧崇尚“治病必求其本，治外必本主内”的学术思想。重视调整脏腑阴阳、气血经络的平衡。对于乳腺增生的治疗，除选用疏肝理气、化痰散结、调摄冲任等法外，还善用益气健脾、疏肝活血法治疗。唐汉钧在认同乳腺增生症从肝肾论治的基础上，提出从脾论治的理论。认为乳房与脏腑、经络、气血关系甚密，见证于经络之循行、脏腑气血之相系。足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经络胃上膈布于胸中；足厥阴肝经上膈布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经贯肝膈而与乳联；冲任两脉起于胞中，任脉循腹里上关元至胸中，冲脉夹脐上行至胸中而散。从经络循行可以看出乳房除了与肝肾、冲任相关外，与脾胃的关系也很密切。治疗从脾入手，治则以健脾化痰为主，方选香砂六君汤、参苓白术散加减。
唐汉钧认为对于乳房胀痛以情绪波动变化而加剧的患者，对于年轻乳房增生结节不明显，单纯因情绪抑郁、心烦易怒而有乳房疼痛的患者辨证从肝论治，归属于肝郁气滞型，治则以疏肝理气为主，方选逍遥散加减、小柴胡汤等；对于肝郁日久化火的，如见易怒、烦躁、乳房胀痛的同时伴有胁肋胀满，舌红苔黄腻症状者，认为在疏肝理气的基础上加用清肝火的药物，常用黄芩、栀子、虎杖、青皮、白花蛇舌草等药物。对于经前乳胀结块加重，腰酸不适，或伴月经不调者，归属冲任失调型，治疗应从补肾活血、调摄冲任入手，方选二仙汤加四物汤；在绝经期出现乳房胀痛伴有焮热汗出者，也多归属为肝肾亏虚所致，当拟补益肝肾为主，方选金匮肾气丸、六味地黄丸加减。临床还常见乳腺增生症和甲状腺结节、桥本甲状腺炎等同时出现的情况。唐汉钧认为甲状腺位于颈前喉结两侧，为任脉和肝肾两经所系，其病亦与肝郁、痰凝、血瘀有关，其辨证原则与乳腺增生症有共同之处。唐汉钧临床运用中医整体辨证的优势，三病同治，在药物选择上常使用健脾化痰、疏肝解郁、调摄冲任的药物，如党参、白术、茯苓、半夏、苍术、夏枯草、浙贝母、白花蛇舌草、淫羊藿、灵芝、丹参、当归等药物。唐汉钧提出的从肝、脾、肾-冲任论治乳腺增生症的治疗思路，在传统治疗方法疏肝理气、调摄冲任的基础上，善于运用清肝泻火和健脾化痰的治疗方法 ［15，16］ 。
陈红风作为顾氏外科的第五代传人，对陆德铭治疗乳癖的思想进行了传承及发扬，陈红风以“疏肝益肾、调摄冲任”法治疗乳腺增生取得良好疗效。综前人要义，结合多年临床经验，陈红风提出乳癖发生的主要病机为：肾、肝、脾、胃等脏腑功能失调，均可导致冲任二脉气滞、血瘀、痰凝，而为乳癖之疾，冲任二脉气血运行在对乳癖的发生、发展及预后中发挥重要作用。
冲任二脉的气血运行多与肾、肝、脾三脏功能相关；冲任气血的不足多与脾、肾相关，运行盈亏失度多与肝、肾相关。陈红风立足于冲任二脉，结合具体的病症特点，合理选择温肾、疏肝、健脾之法，以权衡三法的主次关系，多选用巴戟天、续断、肉苁蓉、淫羊藿、鹿角片等药物以温肾助阳；柴胡、白芍、郁金、丝瓜络、佛手、八月札、九香虫以疏肝理气；生黄芪、白术、党参、怀山药以益气健脾。另乳腺局部的“肿块”“疼痛”认为多与痰、瘀阻络有关，常以石见穿、山慈菇、蛇六谷、白花蛇舌草、莪术等消痰、化瘀之品，治疗冲任气血异常运行所形成的病理产物 ［17］ 。
进一步的实验研究也证实了疏肝益肾、调摄冲任法治疗乳腺增生病的机制。陈红风等采用放射免疫法、高效液相电化学法分别检测 56 例乳腺增生病患者治疗前后黄体期血清催乳素（PRL）、血浆去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）水平。结果发现患者血清PRL水平显著高于正常，服用乳宁冲剂140 包后，患者血清PRL、血浆NE和E水平均显著低于治疗前。56 例临床总有效率为 96.4%。说明在乳腺增生病的发病中，催乳素、儿茶酚胺的异常也起着重要作用，温肾助阳，调摄冲任法治疗乳腺增生病临床疗效良好，并有纠正患者催乳素和儿茶酚胺水平失调的作用 ［18］ 。
在逍遥蒌贝汤加减配合中医情志疗法治疗乳腺增生的疗效的研究中，发现治疗后血清雌二醇（E2）及泌乳素（PRL）水平均较治疗前降低，血清孕酮（P）水平较治疗前升高，提示逍遥蒌贝汤加减联合中医情志疗法可有效调节乳腺增生患者雌激素水平，从根本上抑制疾病进展，达到治疗疾病的目的。治疗后QOL-BERF评分升高，敌对、人际敏感、抑郁、焦虑等项目SCL-90 评分均降低，观察组临床有效率较对照组显著升高，提示逍遥蒌贝汤加减联合中医情志疗法可有效改善乳腺增生患者心理状态，有助于提高患者临床疗效及生命质量 ［19］ 。
顾氏外科治疗乳癖传承从来都不是一成不变，始终伴随着发展与创新。顾氏外科每一代传人都秉承顾氏治疗乳癖的精髓，善于吸纳新知、不断发展变化、勇于创新。
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（胡升芳；主审：程亦勤）