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疮疡广义上是指一切体表外科疾病的总称；狭义是指发于体表的化脓性疾病。本篇所指的是狭义疮疡，是中医外科最常见的疾病。相当于西医学的“体表外科感染”。
疮疡的致病因素分为外因（外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等）和内因（情志内伤、饮食不节、房事损伤等）两大类。外因病因以“热毒”“火毒”最为多见，常起病急，发展快，多属于阳证，如疔疮、痈、发等；内伤因素引起的疮疡大多因虚致病，起病缓，发展慢，多属阴证，如流痰、瘰疬等。一般认为，疮疡的发生，从外受者轻，从内发外者重。各种致病因素侵袭人体后，影响气血运行，引起局部气血凝滞、营卫不和、经络阻塞，产生红、肿、热、痛、溃脓及功能障碍。
顾氏外科是我国著名的中医外科世家，以疡医名誉申江，在百余年的传承过程中，顾氏外科诊治疮疡，形成疮形于外，实根于内；论治首辨阴阳；注重部位辨证、经络辨证及局部辨证；分期辨证；疮疡以消为贵；重视脾胃；内外合治 ［1］ ；辨证论治与辨病论治结合，全身辨证与局部辨证结合，用药因时制宜等学术思想 ［2］ 。养阴法治疗有头疽、瘰疬、骨痨 ［3］ ，活血化瘀法治疗慢性迁延性炎症等疑难病症 ［4］ ，凉血清热解毒法治疗疔疮走黄 ［5］ ，托毒法治疗有头疽及疽毒内陷 ［6-7］ ，益气养阴清热解毒法治疗多发性疖病 ［8］ ，清热活血法治疗丹毒 ［9］ ，清热解毒和营通络法治疗流注 ［10］ ，补益气血和营通络补肾壮骨法治疗慢性骨髓炎 ［11］ ，垫棉压迫法治疗溃疡袋脓、溃疡皮肤与肌肉一时不易黏合、慢性窦道等 ［12］ ，均取得良好疗效。
顾氏外科认为，“疮形于外，实根于内”，疮疡多发生于体表皮、肉、筋、脉、骨的某一局部，一般有比较明显的外在表现，但与脏腑功能失调密切相关。内在因素引起的脏腑功能失调或病变，可导致体表某一部位的气血壅滞而发生疮疡，局部疮疡往往是脏腑内在病变在局部的反应。因此，辨治多以局部症状为要点，但绝不能孤立地以局部症状为依据，必须从整体观念出发，局部辨证与全身辨证结合，外在表现与脏腑内在病变结合，综合参看，审证求因，才能抓住病证本质。
疮疡治疗，有内治和外治两大类，轻浅小病可纯用外治取效，但大部分疮疡必须立足整体，分清主次，外治与内治结合。在内治整体调节以改善局部的情况下，外治直达病所以改善局部而取得佳效。如疮疡溃后，疮面色淡红而不鲜，脓出稀薄，新肌不生或难生，伴面色无华，神疲乏力等，在单从局部疮面着手，用生肌敛疮收口药物不能取得较好疗效时，就当考虑整体。“脓为气血所化”，生肌长肉有赖于气血充足，才易收口，当内服补益气血、健运脾胃，托里生肌方药。又如消渴、有头疽、疽毒内陷、酮症酸中毒，局部疮顶塌陷，根脚散漫，疮色紫滞，病情危重，首当以整体调节为重点，采用中西医结合治疗，积极控制血糖、控制感染、纠正酸中毒等，切不可孤立地只注重局部疮肿而行切开引流术，否则易引起毒邪扩散，出现内陷，甚则危及生命 ［13］ 。但若局部病灶影响全身稳定，则应先治其局部后调节整体。如体表痈，局部红肿热痛，痛如鸡啄，按之波动感明显，但全身高热持续不退等，此时当局部治疗为先，即行切开引流术，使毒随脓泄，邪去正复，疾病向愈。
在温病学说引入外科以前，《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴·外科心法要诀》等外科名著对急性疮疡的辨证，常分为表证、里证、表里俱实证，采用非汗即下，或汗下并用的攻伐之剂；在热毒内攻之际，用护心散、内固清心散等方。《疡科心得集》首先将温病学说应用于外科临床，《外证医案汇编》收集了叶天士、薛生白等温病学者运用卫气营血学说的外科案例，多采用辛凉解表、清气泄热、清凉解毒、凉营清热、清心开窍等法 ［14］ 。温病学说认为，温热病邪入侵人体，其发生发展变化有一定规律性，“卫之后方言气，营之后方言血”。外科疮疡发生发展变化过程符合温病卫气营血的辨证规律，逐步由表入里、由浅入深、由轻到重、因实致虚的次第传变。疮疡初起，局部肿痛结块，伴发热，微恶寒等，病在卫分。疮疡中期，局部肿痛加重，皮肤焮红灼热，伴寒战高热，口渴，便秘，溲黄等，乃毒入气分，多见于热盛肉腐成脓之际。疮疡后期，若皮肤斑疹且其色紫滞，伴高热，烦躁，神昏谵语，乃病在营分，多见于正虚邪盛，邪毒扩散或内陷之际；若皮肤瘀斑且其色深红，或疮面渗流血水，或见尿血、便血、吐血、皮肤黏膜出血，伴高热，烦躁，谵语发狂，乃病在血分，多见于邪毒扩散或内陷之极期。其治疗原则按卫、气、营、血辨证立法，如《叶香岩外感温热篇》云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”
顾氏外科认为，疮疡，尤其是颜面部疔疮、烂疔、有头疽、锁喉痈、走黄内陷等急性疮疡，毒热之邪势猛力峻，极易入侵营血，灼阴耗津。主张根据温病卫气营血的传变规律，先安未受邪之地，早期加生地、赤芍、牡丹皮等凉血散血药物，截断疮毒深入营血的传变，扭转病势发展。宗《温疫论》“温病下不厌早”及温病学“存得一分津液，便有一分生机”学术思想，主张“急下存阴”，早用大黄、玄明粉等通腑攻下，使毒从下泄，邪有出路，釜底抽薪以熄火 ［15］ ；并对温病养阴法尤有心得，认为外疡、内痈、皮肤病等，凡口干咽燥、舌质红、舌苔光剥、脉细数者，皆可用养阴法，常用生地黄、玄参、麦冬、石斛、沙参等滋阴增液之品以生津护阴 ［11］ 。
脾胃是后天之本，气血生化之源，气血为疮疡化毒之本，脓为气血所化。脾主肌肉，脾主四肢。疮疡多发生于人体肌表及四肢。顾氏外科认为，脾胃和气血盛衰与疮疡的发生、发展、变化与顺逆转化密切相关。脾胃健盛则正气充足，内外之邪不易入侵，疮疡无从发生，或易于起发、破溃及生肌收口；脾胃损伤，则生化乏源，气血津液不足，疮疡难以起发、破溃及溃后疮面难敛。尤其在疮疡七恶辨证中，更注重脾胃是否衰败，如虽患重症，脾胃未败，乃“得谷者昌”，尚有起死回生之机；如脾胃已败，则百药难施，乃“绝谷者亡”，多凶险难治 ［16］ 。
疮疡致病因素中，以“火毒”“热毒”多见，清热解毒法为大法。然清热解毒药物多为苦寒之品，可短期使用，大量或长期使用则必损伤脾胃，或伤及阳气，或冰凝血脉，脾胃伤败，毒不得发，必致僵持不化，甚者内攻，导致疮疡难消、难脓、难溃，或变生他证等；尤其是疮疡溃后，脓血大泄，更耗气血津液，致使疮面难以收口。宗《外科正宗》“盖疮全赖脾土，调理必要端详”思想，顾氏外科治疗疮疡时总以顾护脾胃为本，使生化有源，气血充足，化腐溃脓，载毒外泄，生肌收口，或截断疮毒传变入里，或纳谷旺盛，药物能最大限度地吸收，并使药达病所。临证主张甘寒清热为宜，慎用大寒大苦之品，常用金银花、天葵子、蒲公英、白花蛇舌草、土茯苓、生地黄等，并处处注意健脾和胃，常佐党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、苍术、厚朴、木香、砂仁、紫苏梗、谷芽、麦芽等，同时指出一旦脓出毒泻，即应渐减苦寒药物。并倡导药疗与食疗结合。
顾氏外科认为，饮食宜忌，与疮疡发生、发展和预后密切相关。其关键在于辨证。辛辣刺激、煎烤炙煿助火生热之物、肥甘厚腻之品及鸡肉、羊肉、牛肉、鹅肉、狗肉及无鳞鱼、虾、蟹、海参、香椿等发物，为疮疡大忌。急性发作期，凡见局部红肿热痛，或伴发热等全身症状，主张忌口，诸发物当避忌。疮疡后期，凡见精神萎靡，呕逆频作、饮食难进、入药即吐，疮口平塌，肿势散漫，时流清稀脓水等症，此乃气血津液大量耗伤，胃气将败，正气不支，邪毒内陷之象，百药难施，主张当务之急乃扶助胃气，培补后天生化之本。常嘱患者停止进药，以食疗代药，并大胆突破禁忌，采用发物，每天给予“小公鸡”一只，蒸汁，频频饮服，每使危重患者精神好转，胃纳渐馨，疮口肿势渐聚，脓水变稠，正气来复，气血充沛，化腐溃脓，载毒外泄，为进一步调治创造条件 ［1］ 。
顾筱岩、顾伯华先生认为疮疡系火毒为患，治疗宜凉血清热解毒，创研芩连消毒饮治疗疔疮等疮疡，疗效卓著。然局部气血凝滞，营气不从，经络阻隔是疮疡发病的关键。气血凝滞，日久成瘀，瘀久化火成毒，热毒内蕴又熬血成瘀，热毒与瘀血相互搏结形成疮疡，久则热盛肉腐，血肉腐败成脓。宗《灵枢·痈疽》中“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”及《医宗金鉴·外科心法要诀》之“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”思想，顾氏外科治疗上除用清热法外，还重视和营活血法，两者相伍，促使热毒清解，经络疏通，气血调和通畅，则毒疏邪散，每多使肿疡消散于无形，或疮肿限局而透脓，或移深出浅，或截断疮疡瘀久化热的病机演变，扭转肿疡向脓疡转化，即使部分初期脓疡亦能吸收消散，或溃后易敛。临证常用生地、赤芍、丹参、虎杖、大黄、红藤、蒲公英等既清热解毒又活血化瘀，并注重用当归、赤芍、丹参、川芎、桃仁、泽兰等和营活血，用忍冬藤、丝瓜络、桑枝等和营清热，橘络化痰通络，乳香、没药等和营止痛，炙麻黄、鹿角等和营温通，王不留行、路路通等和营通乳络，水蛭、地龙、蜣螂虫等虫蚁搜剔 ［1］ 。热极易动风者，常用祛风清热化痰散结的僵蚕。此外，疮疡热毒炽盛，热毒入腑，内结不散，当用通里攻下法。常用代表药物为生大黄。大黄的用量应据火毒程度，大便状况及体质的强弱综合考虑，一般 6～15 g（后下）为宜，大便次数在日行 1～3 次，便后无精神不振，神疲乏力，口干及站立时腿软，头晕眼花等为宜。
顾氏外科认为，疮疡多有火热之毒导致，“壮火食气”（《素问·阴阳应象大论》），气血的盛衰直接关系着疮疡的起发、破溃、收口等。素体体虚，或患疮疡，耗伤气血，更使气血不足，正不胜邪，或易发疮疡，或疮毒壅滞不散，结聚成形，久则热盛肉腐成脓，或不能托毒外达，甚则疮毒走散，内入营血，或疮疡脓血泄后，更伤气血，气血不足，无力生肌收口，而表现为难肿、难脓、难溃、难敛，预后多逆。顾氏外科提出，治疗疮疡，不论阴阳、寒热、虚实，均应以扶正托毒，补养气血，顾护正气，透表达邪外出为宗旨，并贯穿始终。常用生黄芪、皂角刺、白芷、桔梗、薏苡仁、败酱草等。并根据症状、病程、发病部位以及邪毒的轻重，气血的盛衰等情况而各异。病之初，火热之毒炽盛呈蔓延之势，当祛邪为先，用大剂凉血清热解毒祛邪之品制邪保津存阴，截断扭转病势，并佐以黄芪、皂角刺等扶正托毒，使毒邪移深就浅，易于化脓，毒随脓泄。病之中，毒邪十去七八，正气亏耗，正虚难以鼓邪外出和推动血行，当递减凉血清热解毒之品，和营活血、扶正托毒之品渐增。病之末，应视正气不足的程度而用扶正培本托毒之法，如益气托毒、养阴托毒、温补托毒，使正气渐复，气血充盈，托毒外达，正胜邪退而收功 ［17，18］ 。
1. 特色方剂 顾氏外科认为疮疡乃火毒之证，临证总以清热解毒作为基本治则，兼用消痈散结之品，并汲取古籍名方“七星剑汤”“五味消毒饮”“黄连解毒汤”等，创制了“芩连消毒饮”，用之临床，治疗一切疮疡实热之症，尤其是疔疮，疗效显著。其组成为：黄连 3 g、黄芩 9 g、紫花地丁 15 g、金银花 9 g、野菊花 9 g、半枝莲 9 g、蚤休 9 g、赤芍 9 g、生甘草 4.5 g。方中以黄连、黄芩为君，直折心肺火毒；紫花地丁泻火解毒；金银花清热泻火解毒，消痈散结；野菊花清热解毒；半枝莲，清热解毒，利尿消肿；蚤休清热解毒，消肿散结；赤芍清热凉血散血；生甘草解毒。加减：托毒透脓，加皂角刺；大便干硬，加生大黄；小便不畅，加赤茯苓；壮热口渴，加生石膏、知母；泛恶，加竹茹、陈皮。走黄内陷，加犀角地黄汤，并加服安宫牛黄丸 ［5，13］ 。
2. 特色药对 顾氏外科认为用药轻灵，贵在法度，不仅辨病辨证要合法度，并且药物配伍更须注重法度。临证把握疾病规律，善用药对，提高疗效。
（1）半枝莲+紫花地丁/蒲公英：半枝莲，辛、寒，入肺、肝、肾。功能清热解毒，活血化瘀，利尿消肿。紫花地丁，苦、辛、寒，入心、肝经。功能凉血清热，解毒消肿，尤以治疔毒为优。蒲公英，苦、甘、寒，入肝、胃经。功能清热散结，解毒消痈，利尿缓泻。两者或三者均性寒清热，主入肝经，伍用后功能凉血清热散结，解毒消肿。常为阳性疮疡通用之品，常用于热毒证。
（2）金银花+菊花/野菊花+黄芩：金银花，甘、寒。入肺、胃、心、脾。功能清血分及气分热毒，又可疏散透表，炒炭能凉血治痢，为治疗阳证疮疡之要药。菊花，甘、苦、微寒，入肺、肝经。功能疏散风热，清热解毒，平肝明目，其中白菊花，味甘，平肝明目的作用比较强，黄菊花，强于疏散风热，野菊花，苦、辛、凉，味较苦，强于清热解毒。黄芩，苦、寒，入心、肺、胆、大肠、小肠。能清热燥湿，泻火解毒。两者或三者伍用，功能疏散风热，清热泻火解毒。常用于热毒较盛或火毒证，发于上部者更宜。
（3）金银花或/忍冬藤+连翘：金银花，甘、寒。入肺、胃、心、脾。功能清血分及气分热毒，又可疏散透表，炒炭能凉血治痢，为治疗阳证疮疡之要药。忍冬藤功近金银花，清热解毒作用弱于金银花，又能疏通经络，行血脉。连翘，苦，微寒，入心、胆经。功能清上焦诸热毒，长于清心热，尤能消痈散结。两者或三者伍用，既能清热泻火解毒，消痈散结，又能透热达表，疏散风热。常用于火毒证。
（4）牛蒡子+蝉蜕：牛蒡子，辛、苦、寒，入肺、胃经。能外散风热，内清热毒，利咽透疹，祛痰止咳，滑肠通便，善解毒消肿。蝉蜕，甘、寒，入肺、肝经。既能入肺经，疏散风热，善利咽开音，又能入肝经，明目退翳，息风定惊。两者相伍，疏风清热，解毒消肿，利咽，并有一定透邪之功。常配合薄荷，薄荷除疏散风热，利咽透疹之功外，尚能善行头面，疏肝解郁，并且发汗力强，被称为“为温病宜汗解者之要药”。常用于风热火毒证。
（5）生地黄+赤芍药：生地黄，甘、苦、寒，入心、肝、肾经。性凉不滞，质润不腻，清热凉血，养阴生津，且能止血不留瘀，既清血分实热，又清虚热。赤芍药，苦、微寒，入肝经。性散而泄，既能泻肝火，又能清血分实热，凉血，以活血散瘀见长。二者均入肝经，伍用，能清热凉血，活血散瘀，养阴，使活血而不耗血动血，凉血不留瘀，清热凉血又截断热毒伤津病机，邪热清而瘀无所成，瘀血去而热无所附。常配合牡丹皮、水牛角、紫草等加强凉血散血之力。常用于阳证疮疡，血热妄行或热入营血更宜。
（6）当归+赤芍：当归，甘、辛、温，入肝、心、脾经。能补血活血，调经止痛。赤芍，苦，微寒。入肝经。既能泻肝火，又能清血分实热，凉血，以活血散瘀见长。两者相伍，和营活血，营气营血调和，络脉通畅，则瘀热毒邪自退，疮肿自能消散于无形。常伍用泽兰，清香辛散，疏肝气和营血，消散痈肿有奇功；或伍忍冬藤、丝瓜络，加强清热通络和营之用。常用于疮疡。
（7）生地黄+玄参：生地黄，甘、苦、寒，入心、肝、肾经。性凉不滞，质润不腻，清热凉血，养阴生津，且能止血不留瘀，既清血分实热，又清虚热。长于凉血止血。玄参，苦、咸、寒，功能清热凉血，滋阴生津，长于泻火解毒，又能解毒利咽，咸寒软坚散结。二药伍用，清热凉血，养阴生津之力倍增。常与麦冬、石斛、沙参、百合等同用增强滋阴增液之功。常用于疮疡，或热入营血，伤阴劫液，或阴虚火旺者。
（8）生黄芪+皂角刺：甘、微温，入肺、脾经。益气健脾，升阳举陷，托疮生肌，固表止汗，利水退肿。皂角刺，辛、温，入肝、胃经。托毒排脓，消肿散结，《本草经疏》：“第其锐利能直达疮所。”两者伍用，未成脓能消散，已成脓能促其早溃，托毒外出，余毒未消者能清解余毒。常用于各期疮疡。
（9）茯苓+薏苡仁：茯苓，甘、平，入心、肺、脾、胃、肾经。能淡渗利湿，健脾和中，宁心安神，其中赤茯苓以清热利湿见长，白茯苓以健脾利湿见长，带皮茯苓以利水消肿见长。薏苡仁，甘、淡、微寒。入脾、胃、肺经。有排脓，健脾渗湿作用。常用赤茯苓与薏苡仁相伍，两者均味甘淡薄，补而不峻，利而不猛，起到健脾淡渗利湿之用，茯苓健脾作用较强，薏苡仁祛湿作用较强，尚能除湿、利关节、缓和筋脉挛急。或佐车前子、泽泻，促使湿热毒邪从小便而解；或佐土茯苓、黄柏、萆薢加强解毒、利湿作用。常用于水湿停滞或湿热内蕴之证，脾虚者更宜。
（10）僵蚕+白蒺藜：僵蚕，咸、辛、平，入肝、肺经。既能入肺经疏风散热，化痰散结，入肝经息风解痉，又能透火热之邪外达。白蒺藜，辛、苦，微温。入肝经，功能疏肝开郁散结，祛风，行气活血，《本经》：“主治恶血，破癥瘕积聚，喉痹。”顾氏外科认为疔疮大症，易动风，欲散风邪，当用僵蚕祛风清热化痰散结。伍以白蒺藜，则祛风散结，镇惊止痛之功更著。或伍清热平肝息风之钩藤，效用更显。常用于疮疡痈肿。
（11）桔梗或/薏苡仁+浙贝母：桔梗入肺经，既能开宣肺气，肺为水上之源，肺气宣达，则水气通达，又能祛痰排脓；薏苡仁，甘、淡、微寒。入脾、胃、肺经。有排脓，健脾利湿，缓急作用。浙贝母，苦、寒，入心、肺经。功能化痰止咳，又以清热散结见长。两者或三者相伍，能排脓消痈，散结消肿，清热解毒。常用于疮疡痈肿。
（12）夏枯草+连翘/浙贝母：夏枯草，辛、苦、寒。入肝、胆经。功能清肝火，散郁结。连翘，苦，微寒，入心、胆经。功能清上焦诸热毒，长于清心热，尤能消痈散结。浙贝母，苦、寒，入心、肺经。功能化痰止咳，又以清热散结见长。两者或三者伍用，功能清热消肿，化痰散结。常用于疮疡痈肿、瘰疬、痰毒、臖核、瘿病。
（13）瓜蒌+浙贝母：浙贝母，苦、寒，入心、肺经。既能化痰止咳，又长于清热散结。瓜蒌，甘、寒。入肺、胃、大肠经。功能清热化痰，宽胸散结，润肠通便。《重庆堂随笔》记载，瓜蒌能“舒肝郁，润干燥，平肝逆，缓肝急”，《药性类明》有“甘合于寒，能和、能降、能润，故郁热自通”的记载。两者相伍，清热散结，化痰消肿。常用于疮疡痈肿、瘰疬、痰毒、臖核、瘿病。
3. 特色用药 顾氏外科制方用药，切合病机，注意选择针对性用药，强调“药性专长”，每在临床取得殊效。
（1）苍耳子：甘、苦、温。入肺经。能祛风湿，通鼻窍，上达巅顶，下走足膝，外透皮肤。每遇疔疮疮顶下陷欲举者，喜用苍耳子，促使毒邪外达，透脓出毒而解，不致内陷。苍耳子辛温表散之功不及麻黄，但有透邪达表散结之功，为麻黄所不及。而麻黄发表作用明显，但辛温之性有助火毒鸱张之虑。
（2）蜣螂虫：咸、寒，有毒，入肝、胃、大肠经。能走窜经脉，破癥积，解毒消肿，通二便，出死骨。对局部肿胀难消，或有损骨之象，均可予1.5～3 g内服，或研末外用，功效卓著。
（3）益母草：辛、微苦、微寒，入心、肝经。功能活血调经，利水消肿。《本草汇言》：“益母草行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，性善行走，能行血通经，消瘀逐滞甚捷”，顾伯华先生宗此论，认为益母草兼蓄攻补之功，伍用其他活血化瘀药物，更体现攻中有补，祛邪不伤正。常用于各种慢性迁延性炎症，肿块经久不消，或各种外科疾病水肿。
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（阙华发，王云飞，徐杰男，张臻，邢捷，单玮，肖文，沈义婷，郭树豫，梁越，王轩宇，主审：阙华发）
慢性疮面是指各种原因引起的，发生 2 周以上而未愈合局部组织缺损，相当于西医学慢性皮肤溃疡，是外科临床常见病、多发病，具有病因复杂、病程长，反复发作，治愈难，少数可能癌变，医疗负担重等特点，极大降低了患者的生活质量，是疮面修复亟待解决的难题。因此，促进慢性疮面的修复愈合是当今医学领域研究重要课题之一。顾氏外科流派在百余年的传承创新发展过程中，一直致力于慢性创面的临床与实验研究，采用分期辨证论治，全身整体治疗与局部外治相结合，在加速创面愈合同时，减少了瘢痕形成，从而提高创面愈合质量。
顾筱岩、顾伯华先生认为慢性创面为湿热毒邪瘀滞而成，湿热毒邪为标，瘀滞为本。唐汉钧教授认为“久病必虚”“久病必瘀”，慢性创面经久不愈，必然有“虚”“瘀”的存在，且常常“因虚致瘀，因瘀致虚”，互为因果，成为疮面难以愈合的两大原因。以“虚”“瘀”为本，“腐”为标，“虚甚瘀重”“瘀甚虚重”作为基本病机。腐在早期起主要作用，虚决定了瘀、腐的发展程度，同时也是疾病后期的必然结果和主要矛盾，而瘀贯穿于疾病治疗始终。阙华发认为慢性创面的病机特点是“因虚感邪，虚邪致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，形成了“虚、邪、瘀、腐”相互作用，互为因果的变化，从而出现各种病证。“虚”“瘀”为慢性创面难以修复的关键，为本；“邪”“腐”是创面难愈合的重要因素，为其标，损为果。虚、邪、瘀为关键因素，在不同阶段有所侧重。起病之初以标实为主，湿、热、毒、风、瘀血、气滞、寒凝、痰浊等邪实较为突出，湿热毒瘀是关键，后期多虚实夹杂，气虚、血虚、阴虚、阳虚等虚象逐渐显现，多出现脾胃虚弱，肾精不足。并提出从络病论治慢性创面 ［1，2］ 。
慢性疮面多发生于机体体表局部，局部表现明显。但局部病变往往是脏腑内在病变在局部的表现，因此，慢性疮面，常常呈现整体辨证多属虚、局部辨证多属实的状态。临证必须重视整体的调节，注重局部与整体兼顾，着眼于局部，重视整体，求其本源，从内而治，内治与外治结合，整体调节与局部综合外治兼顾，通过多个途径创造了一个在不同阶段局部疮面达到愈合的实际需求和条件的疮面微环境，促使腐去肌生，疮面愈合，减少瘢痕形成。例如，慢性创面的治疗，外治法为主要治疗方法。在患者全身情况往往较好，有时可以专用外治收功。但对大部分慢性创面，腐肉已尽，新肌难生或不生，脓少清稀，疮面不敛，患者多伴面色不华、神疲乏力、纳少等症。单从局部疮面着手、单纯使用生肌敛疮收口的外治药物无法取得良好疗效，应考虑到整体，“脓为气血所化”“脾为气血生化之源”“脾主肌肉”，生肌长皮、敛疮收口有赖于气血充足，给予内服补益气血、健运脾胃、托里生肌的方药，以加速疮面愈合 ［3，4］ 。
慢性创面，多发于老年人或素体亏虚的患者，多病程长，创面经久不愈合，局部多见创面疮口下陷，肉色苍白或淡红不鲜，新肌难生或不生，脓液清稀，淋漓不尽以及全身多有神疲乏力，少气懒言，面色不华等气血不足之象，同时脓液淋漓不尽，耗损气血。气血不足，无力托毒外泄或生肌收口乏力，致使创面腐肉难脱，新肌难生或不生。《外科宝鉴》曰：“治痈久不合……此气血俱虚，不能潮运，而疮口冷涩也。”《外科铃》：“凡脓溃而清，或疮口不合……皆气血俱虚也。”《外科理例》：“夫肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟缓者，乃气血盛衰使然。”可见气血不足是形成慢性创面的主要因素。临证重视补养气血，达邪外泄，以期腐肉易脱，新肌生长，创面加速愈合。常选用当归补血汤等，药物如生黄芪、当归、皂角刺等 ［5］ 。
慢性疮面，“虚”是创面难以愈合的根本及始动环节，依据《素问》“虚者补之，损者益之”的原则，确立补益虚损，促进机体正气恢复，修复组织缺损为治病求本之大法。创面经久不敛，终必损及脏腑。脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆受其荣养。脾主四肢，脾主肌肉，脾胃旺则元气足，气血生化充盛，肌肉得其濡养而发达、丰满、健壮，疮面易于修复。临证治疗，顾护脾胃贯穿于治疗始终。常选用四君子汤等，药物如生黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁等。有疮口下陷，根据“下者举之”“陷者升之”等治则，重视升阳举陷之品使用，选用补中益气汤，药物如柴胡、升麻、葛根、荷叶等。
慢性创面，经久不敛，新肌不生，疮周色暗，为肾精不足之象。肾为先天之本，肾藏精，主生长发育，“五脏之阳气，非此不能发，五脏之阴气，非此不能滋”，以及“久病及肾”“五脏之伤，穷必及肾”，补益虚损中，尤其重视补肾益精之品使用，选用桂附地黄丸等，药物如仙灵脾、鹿角片、熟地黄、山萸肉、黄精等 ［6］ 。
慢性疮面的中医辨证，以局部辨证为主。局部辨证，包括疮面与疮周辨证。疮面区主要诊察脓、腐、肌、溃疡深浅等要素，疮周区域主要诊察肤温、肤色、肿胀、肿势、结块、疼痛、瘙痒、麻木、皮损等要素。临证当权衡疮面与疮周病情的性质、轻重和主次等，辨证施治。一般应在疮面辨证为主的基础上，同时重视疮周辨证，如疮周合并丹毒或发，或湿疹样皮炎，影响疮面愈合，当急则治其标，以疮周辨证为主。
局部辨证，结合疮面溃疡色泽、溃疡深浅等辨证用药，对精准用药，进一步提高临床疗效，缩短疗程有重要意义。溃疡色泽，如疮面色泽苍白无华，分泌物稀薄者为气血虚弱，可加鸡血藤、丹参等补益气血。疮面色泽紫暗，疮周皮色黯黑者，或有青筋怒张，为络脉瘀阻，可加水蛭、地鳖虫、地龙等虫类搜剔通络。疮面色泽青暗，脓水清稀，疮周不温的，为脾肾衰败，或阳虚有寒，可加仙灵脾、熟地黄、山萸肉、黄精补肾益精，或附子、肉桂、桂枝等扶阳。疮面色暗，局部肉芽水肿，滋水淋漓而不臭，疮周水肿，多有湿邪，可加薏苡仁、赤小豆、泽泻等利湿消肿。疮面色暗，滋水淋漓，或上附脓苔，或有臭味，疮周红肿灼热，或伴水疱、湿疹，为湿热毒邪流注，可加土茯苓、萆薢、虎杖等清热利湿解毒。溃疡深浅，如深及肌腠，加黄芪、麻黄、桔梗、白芷。深及肉里，加四君子汤、葛根；深及血脉，加荆芥、皂角刺。深及筋脉，加柴胡、麦芽、白芍。深及骨骼，加补骨脂、骨碎补 ［7-9］ 。
顾氏外科治疗慢性创面，一般分急性进展期、好转缓解期和修复愈合期三个阶段及祛腐阶段、生肌阶段，以及湿热毒蕴证、湿热瘀阻证、热毒伤阴证、余毒未清证、气虚血瘀证（气血两虚或气阴两虚证）六型辨证论治。顾筱岩、顾伯华先生认为，慢性创面，早期有急性感染者，宜清热解毒利湿，后期一般不必内治，若营血不足者，宜养血和营，通络止痛。唐汉钧教授认为，在疾病的不同阶段，随着“腐—瘀—虚”三者主次偏盛，消长转化，制定相应的“清”（清热解毒利湿类）、“通”（活血化瘀类）、“补”（补虚类）之法。阙华发教授认为，内治，益气化瘀贯穿治疗始终，临证分期分型论治，各有所侧重。早期湿热毒邪为重，注重清热解毒，并以温病学说指导，重视凉血清热法及通里攻下法的应用，截断扭转病势。中期湿热瘀为主，注重清热利湿化瘀。后期虚瘀为主，注重益气化瘀，尤重健脾补肾 ［10］ 。
慢性创面的发生发展转化过程中，“瘀”为关键病机，为疮面难愈合的关键。审证求机，确定活血化瘀，祛瘀生新为主要治则，贯穿治疗始终。同时主张内外并举，内治、外治中均需注重“瘀”的治疗。如此，整体与局部兼顾，内治与外治结合，通过多个途径有效“祛瘀”改善机体和肢体的血供，主动创造在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境，促使腐肉组织逐渐化脱，新物渐长，加速疮面修复重建。内治，首先当正确选用活血化瘀、祛瘀生新的药物。常用中药主要有：养血活血药，活血化瘀药，破血逐瘀药，虫类搜剔通络，藤类、络类通络；一般血瘀轻症，瘀血不畅或新病、病位浅者，应用作用和缓的活血化瘀之品；血瘀重症，形成结块或久病、病位深者，宜用破血逐瘀、虫类搜剔药物，以及藤类、络类通络之品；化瘀止痛药，有化瘀与止痛双重作用，如乳香、没药、玄胡、五灵脂等。其次，当审因论治，当据致“瘀”病邪的不同，配合应用清热、温经、益气、行气、化痰、利湿、通络、通下、养血、滋阴、止血、祛风、补肾诸法，及时祛除瘀的成因，促使经脉运行气血畅通，功能恢复。同时应用时当注意调和气血、辨明虚实、分清寒热等。再次，临证当分“虚”“邪”“瘀”的性质、轻重和主次等病机特点，在疾病不同阶段应有所侧重。急性进展期，疮面腐肉未尽，脓水淋漓，疮周皮肤红肿，此时邪毒炽盛为主，正邪相争剧烈，急则治其标，治标以固本，治宜从祛邪入手，治疗除使用大剂清热解毒之品外，重视和营活血祛瘀生新之品的应用，两者相伍，促使热毒清解，经络疏通，气血调和通畅，则毒疏邪散，以截断瘀久化热的病机演变，扭转病势的转化。缓解期，腐肉渐尽，正虚邪退为主，治当清解之品递减并渐停，和营活血祛瘀生新之品渐增。恢复期，腐肉已尽，新物难生或不生，正虚血瘀为主，当据虚和瘀的性质和程度，或补虚为主兼以祛瘀生新，或祛瘀生新为主兼以补虚，使脉道气血充盈，宿邪陈瘀清除，正胜邪退而收功。血得寒则凝，得温则行，瘀血非温不通，活血化瘀常常与温阳散寒兼行，促使气血流通，经脉通利。常用药物熟附子、桂枝、肉桂、干姜等 ［11］ 。
久病必虚，久病入血，久瘀入络。络脉既是营卫气血津液输布贯通的枢纽和通道。气血不足，络脉失于荣养而空虚下陷，致使邪毒乘虚内袭犯络，影响络脉中气血的运行及津液的输布，致络中气滞、血瘀、痰阻、湿聚，阻碍络道，创面难敛。《素问·调经论》：“病在脉，调之血；病在血，调之络”“络以通为用。”邪毒入络中，草木药物之攻逐难以取效，虫类通络药性善走窜，搜剔疏拔，最能追拔沉混气血之邪，善除络中沉痼之邪，以松透病根，使络脉通利，血行畅达，药如水蛭、虻虫、土鳖虫、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、露蜂房、穿山甲等。此外，藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉，故根据取类比象的原则，认为藤类药物有通络之功，即如《本草便读》所说：“凡藤类之属，皆可通经入络。”常用藤类药物有忍冬藤、鸡血藤、络石藤、夜交藤等，而丝瓜络、橘络、路路通等络状物以其象形，亦有通络之功。
慢性创面，经久不敛，脓水淋漓不尽，势必耗伤气血阴津，影响创面愈合；同时发病之初，湿热毒邪是关键，热毒最易伤阴。《洄溪医案》云：“脓流肉腐，皆伤于阴。”临证当顾护阴津，根据创面渗出液、舌苔润滑干燥等状况判断伤阴程度，选用滋阴药物，注意滋阴不碍湿。常选用增液汤，药物如生地黄、玄参、麦冬、石斛、玉竹、沙参、山药、天花粉、芦根等生津滋阴增液之品。
慢性疮面病因复杂，常继发或伴发于感染、血管性病变（静脉曲张、闭塞性动脉硬化症）、代谢异常（糖尿病、痛风）、免疫性疾病（血管炎）、外伤（毒蛇咬伤、烧伤等）、放射损伤、神经病变、营养不良、局部压力性改变、药物影响（激素、化疗药物、免疫抑制剂、羟基脲等）、恶性肿瘤等。病因不同，发病机制有异，治疗方法及治理机制亦不同。临证必须重视慢性疮面的病因学治疗，审证求机，审机论治，才能促进创面愈合，缩短疗程，减少复发。如臁疮（静脉曲张性溃疡），下肢静脉曲张与静脉壁薄弱、深静脉瓣膜功能不全、腓肠肌泵功能不足以及静脉高压、静脉郁血密切相关。前者中医辨证为气虚下陷，“脾主肌肉”，临证当重视益气健脾、升阳举陷之品使用，如生黄芪、党参、柴胡、升麻、葛根、荷叶等，在一定程度上可改善静脉壁、腓肠肌泵及深静脉瓣膜的功能；后者中医辨证为瘀血，当注重通络生新之品使用，配合缠缚疗法，以期改善静脉高压及郁血的病理状态，加速疮面修复，减少复发，同时积极治疗下肢静脉曲张，有助于缩短疗程，减少复发。又如，脱疽（糖尿病性足病），其病机的特点是“因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，“虚”“瘀”为本，“邪”“腐”为标。确立益气化瘀治疗法则，建立“益气化瘀法”贯穿疾病治疗始终的观点，形成益气化瘀法为主治疗糖尿病性足病内外结合的综合治疗方案。临证当分清虚、瘀、邪（毒）的性质、轻重和主次等，在疾病不同阶段应有所侧重。外治细化局部辨证，动态运用祛腐化瘀补虚活血生肌中药外治，注重煨脓湿润法保持疮面湿润及拖线疗法的应用，同时积极治疗糖尿病。再如，脱疽（下肢动脉硬化闭塞症），脾肾阳虚，痰瘀互结为核心病机，温肾健脾，化痰活血为治疗大法；局部多呈干性坏疽，缺血严重，不宜过早清创，否则易于导致坏死范围扩大，甚至有截肢危险。当注重煨脓湿润法（煨脓祛腐）的适时应用，可用油膏厚敷，或油性制剂外敷，使局部疮面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂软化，出现溶解、脱落，促使疮面基底部暴露，再行蚕食清创治疗；或用清热利湿解毒中药煎剂或复方黄柏液等湿敷，保持局部充分干燥，待其坏死端自行脱落，创面结痂或再使用祛腐生肌敛疮药物。同时积极改善肢体血供。
顾氏外科治疗慢性疮面，以疮面的局部辨证为主，根据疾病不同阶段或不同证候，动态联合应用去腐祛瘀补虚活血生肌的外治序贯疗法。如此，创造在不同阶段局部疮面达到愈合的实际需求和条件的微环境，促进疮面愈合，减少瘢痕形成。顾筱岩、顾伯华先生治疗以外治法为主，主张“祛腐生肌”。唐汉钧教授在“祛腐生肌”的基础上，提出“补虚生肌”“祛瘀生肌”。研制复黄生肌愈创油，取得显著疗效。阙华发教授认为外治细化创面局部辨证，确立祛瘀化腐、活血生肌及煨脓湿润等外治系列治疗方案及中药熏洗、砭镰法、火针疗法、艾灸疗法等外治方法 ［12，13］ 。
慢性创面，局部疮面由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。腐在浅表，瘀在深里，腐乃瘀所化，腐易祛而瘀难除。瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。局部经络瘀滞，一则瘀久化火，热盛肉腐，血肉腐败，则液化成脓，瘀滞区向里发展，溃疡进一步加深。二则妨碍气血运行，阻碍气血生化之机，脏腑功能失常，以致新血不生，血气不足则脉道空虚，脉失濡养，终必脉络受损。久则易致气血亏损，血行推动无力，加重瘀血，或正气无由恢复，不能化生充足的精气，精气不能随气血运行全身，滋润濡养皮肉筋脉骨脏腑等组织，以致不能生新。如此，腐肉不脱，新肌不生，导致疮面久不愈合。因此，只有局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生新敛疮收口。提出“祛瘀化腐”“活血生肌”观点，贯穿治疗始终。在腐肉未尽时，能祛除局部瘀积，流通气血，疏通经络，恢复正气正常运行，促使局部化腐排脓，毒随脓泄，邪去而正复，从而清除阻碍疮面修复的腐，并截断生腐之源，为生新创造条件。在腐肉已尽，新肌不生或难生之际，能使络脉畅通，血能载气，血流则气行，气血运行通畅，精气津液随气血运行至患部，滋润濡养皮肉筋骨，化生新血、新脉、新物，修复组织缺损。如此，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行整体环境，促使腐肉组织逐渐化脱，新物化生，激活失活的受损组织，从而促进组织的再生修复。可见活血化瘀，祛瘀生新能促使瘀去新生，既能断生腐之源，祛瘀不致化腐，促使腐肉化脱，又能促使新物化生，祛瘀有利生新，加速疮面愈合，从而避免祛腐生肌的去腐伤正，生肌敛邪之弊 ［14］ 。
外治法中，药物外用难以速效，对腐肉组织多者，应适时采用外科蚕食清创的处理方法，清除腐肉，达到直接去除局部“瘀”的作用，促使局部气血运行通畅，精、气、津液等精微物质及药物有效成分能运到病所，新物得生而“瘀”自去。一般而言，对已明确无活性的黑色死组织宜及早适时彻底的清除，对有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可，对难以确定是否完全坏死的组织、有部分活性或恢复活性可能的组织可暂时保留，可能通过祛瘀生新药物的内外合治，确保瘀去新生，活性再复，组织再生修复并达到愈合。同时应尽量避免过度的手术清创，因可进一步损伤“瘀滞层组织”，又因创伤、出血，进而启动凝血机制，促使微血管内血栓形成，加重“络脉瘀滞”（微循环障碍），常常会促使脓腐化生，引发新的组织坏死，导致溃疡扩大加深，产生较大范围的难愈合的创面。对腐肉难脱，新物难生者，可配合中药熏蒸疗法，通过熏蒸使祛瘀生新药物从皮肤腠理而入，能够直达病所，有助于促进新物化生，加速疮面愈合 ［15-17］ 。
“煨脓长肉”，首见于申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》，主要用于疮毒脓泻后，新肉不长，经外敷膏药，托脓拔毒外出，促进疮口生长愈合。“煨脓湿润”法，是指运用外敷中草药膏（散），经皮肤和创面对药物的吸收作用，促进局部的气血通畅，使创口脓液渗出增多，保持疮面湿润，从而达到促进疮面修复愈合目的的方法。不但运用于疮面愈合的后期，促进肉芽及上皮的生长，而且可运用于疮面愈合的早期，能拔毒提脓祛腐，促进腐肉组织的脱落。包括煨脓祛腐及煨脓生肌/煨脓长肉 ［18-20］ 。
溃疡创面修复需要一个有津液的湿性环境，津液有滋润和濡养皮肤肌肉等作用，疮面干性，津液不足，则皮毛、肌肉、骨骼、脏腑失其濡润之功，一切药物难以到达靶组织，创面修复难以进行；津液过多而不化，则水湿内生，产生各种病理改变，阻碍创面修复进行。因此，临证时应注意保持创面湿润，以主动创造一个在不同阶段适宜局部创面生理性修复愈合的条件或微环境，以促使腐脱肌生，加速疮面愈合。在祛腐阶段，若创面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂，宜用油膏厚敷，或油性制剂清凉油乳剂以煨脓祛腐，促使局部创面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂软化，出现溶解、脱落，促使创面基底部暴露；若创面渗出液多，创周水肿较明显，可清热利湿解毒收敛的中药煎液湿敷，减少渗液，促进新肌生长；在生肌阶段，若创面渗出液少，呈干性，肉芽组织及上皮组织生长缓慢，换药时疼痛较剧，创面易再受损伤，宜油性制剂，如复黄生肌愈创油等以煨脓生肌 ［21-23］ 。
1. 熏洗疗法 适用于各种创面。根据创面不同阶段选用不同药物煎汤，加入中药熏蒸治疗仪上进行患处熏蒸的治疗方法，促使腐脱肌生，创面愈合。
2. 冲洗疗法 适用于创面边缘有潜行性空腔者。将药液缓慢注入管腔，借着药物作用及液体特性，促使腐肉加速脱落，腔隙闭合。
3. 箍围疗法 适用于慢性创面，创周红肿热痛，肿势散漫不聚或疮肿经久不消者。一般用金黄散、清凉油乳剂等调敷局部。箍围疗法有箍集围聚，收束疮毒的作用，可促使局部肿胀消退，肿势局限，护场形成。
4. 砭镰法 适用于慢性创面，创面触之坚硬或疮周皮肤瘀滞暗黑等。一般常规消毒下，用三棱针或刀锋直刺创面基底部或疮周局部，迅速移动击刺，以患部少量出血为度。砭镰法促毒外泄及疏通经脉，流通气血之功，有助于创面愈合。
5. 拖线疗法 适用于各种难愈性窦瘘类创面。用球头银丝探针导引，到达管腔基底部，以粗丝线或纱条贯穿于瘘管、窦道管腔中，将祛腐药物掺于丝线上，通过拖拉引流，排净脓腐，从而治疗瘘管、窦道。常常需配合冲洗疗法及垫棉加压疗法。
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（阙华发，张臻，徐杰男，王云飞，邢捷，单玮，肖文，沈义婷，郭树豫，梁越，王轩宇；主审：阙华发）
臁疮是发生于小腿下部的慢性皮肤溃疡。俗称“老烂脚”“裙边疮”“裤口疮”。其临床特点是多有下肢静脉曲张及外伤史，多发于小腿下 1/3 处，溃疡经久难愈，或愈后每因损伤而复发。相当于西医的下肢慢性溃疡。
《医宗说约》云：“臁疮，红者多热，肿者多湿，痒者多风，痛者属实，早宽而暮肿者属气虚下陷”，本病多因先天禀赋素虚，脾胃不足，中气下陷，致使筋脉弛缓薄弱；加之后天失养，或久行、久立、久坐等，或久负重物，劳倦伤气，或素患筋瘤，致使气血运行不畅，瘀血阻络，肌肤失养；瘀久化火，加之气虚津液不化，或脾失运化，湿浊内生，湿性下趋，湿热瘀阻，复因局部损伤（皮肤搔抓、碰伤、虫咬、烫伤、湿疹等）染毒，湿热蕴结于下，热盛肉腐而成。治疗上以分期辨证、内外合治，促进疮面愈合为主。大部分患者经治疗后病情向愈，预后较好。发于内侧者，为足三阴经所主，较难愈合，发于外侧者，为足三阳经所主，较易愈合，如溃疡损骨或发生癌变的患者，预后较差。
顾氏外科长期致力于下肢慢性溃疡的临床研究，开展了中医药促进下肢慢性溃疡创面愈合的全面、系统的临床和实验研究，取得了一系列丰硕的成果。采用分期辨证，内外合治的序贯综合治疗方案，治疗下肢慢性溃疡，能加速创面愈合，减少瘢痕形成，提高创面愈合质量，取得显著的临床效果。
下肢慢性溃疡属于中医学“臁疮”“溃疡”“顽疮”范畴。顾氏外科第二代传人顾筱岩先生认为 ［1，2］ ，臁疮为湿热瘀滞凝聚而成，下肢瘀滞湿阻，气血不能畅通为其本。顾氏外科第三代传人顾伯华先生认为，本病多因经久站立或担负重物，劳累耗伤气血，中气下陷、络脉失畅，影响局部气血的运行，瘀血稽留于络脉之中，肌肤遂失所养，复因湿热下注，气滞血瘀而成，或因小腿皮肤受破伤、虫咬、湿疹等染毒而诱发。顾氏外科第四代传人唐汉钧教授 ［3］ 认为“久病必虚”“久病必瘀”，臁疮经久不愈，必然有“虚”“瘀”的存在，且常常“因虚致瘀，因瘀致虚”，互为因果，成为疮面难以愈合的两大原因。以“虚”“瘀”为本，“腐”为标，“虚甚瘀重”“瘀甚虚重”作为基本病机。“虚”“瘀”“腐”既是致病因素，又是病理产物。认为“腐”在本病的早期起主要作用，而“虚”决定了“瘀”“腐”的发展程度，同时也是疾病后期的必然结果和主要矛盾，而“瘀”贯穿于疾病治疗始终。近年来顾氏外科 ［4］ 认为下肢慢性溃疡的病机特点是“因虚感邪（风、湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”的过程，形成了“虚、邪、瘀、腐”相互作用，互为因果的变化，从而出现各种病证。其中“虚”“瘀”为下肢溃疡难以修复的关键，为本；“邪”“腐”是疮面难愈合的重要因素，为标。并提出 ［5］ 当从络病论治下肢慢性溃疡等难愈性创面，认为正气虚损、络虚失荣、络脉瘀滞、邪毒损络为其基本病机。
顾筱岩先生、顾伯华先生 ［6］ 主张臁疮一般以外治法为主，主张“祛腐生肌”，配合缠缚疗法。对早期有急性感染者，宜清热利湿，后期一般不必内治，若营血不足者，宜养血和营，通络止痛。唐汉钧 ［7，8］ 教授在治疗上注重全身与局部的辨证论治，主张内外合治。认为 ［9］ 下肢慢性溃疡，腐去肌不生或难生，关键在于“虚”“瘀”的存在，故在“祛腐生肌”的基础上，提出“补虚生肌”“祛瘀生肌”。内治，在疾病的不同阶段，随着“腐—瘀—虚”三者主次偏盛，消长转化，制定相应的“清”（清热利湿类）、“通”（活血化瘀类）、“补”（益气健脾类）之法。早期疮面脓腐较多，湿热毒盛，宜清热利湿解毒为先，以“清”为主；后期疮面腐肉脱尽，新肌不生，属气虚血瘀证，宜益气健脾、祛瘀通络，以“补”“通”为主，并辅以少量“清”之品，以清除残存的湿热毒邪，防止疾病复发。外治方面则根据创面所处阶段不同，采用贴敷疗法、祛腐生肌、补虚祛瘀生肌、煨脓长肉、熏洗疗法、溻渍疗法、热烘疗法、缠缚疗法等多种疗法综合治疗。近年来顾氏外科 ［10］ 认为下肢慢性溃疡的治疗当以补虚、祛瘀、祛邪为大法，通过去除“虚”“瘀”“邪”的关键因素，使气血运行流畅，推陈致新，既助气血生化，又利邪毒清解，则疮面得到精气津血的濡养滋润，修复得以进行，如此腐去肌生，疮面愈合。结合《医林改错》“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”等理论，确立益气化瘀治疗法则，主张益气化瘀贯穿治疗始终。确立内治与外治相结合的分期辨证的序贯治疗方案，主张在同一治疗原则指导下，适时应用内治、外治法。通过内治，以调节整体而达改善局部的目的；通过外治，药力直接作用于局部而达改善局部的目的。然临证当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等，在疾病不同阶段应有所侧重。急性感染期，邪毒（湿热邪毒）炽盛，当用大剂清热利湿解毒之品祛邪外出为先，迅速截断扭转病势。好转缓解期，正虚邪退，当中病即止，清热利湿解毒之品渐减，益气化瘀生肌之品渐增。修复愈合期，正虚血瘀为主，当益气健脾、升阳举陷、补肾填精、活血通络药物为重。外治宜应用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯疗法，同时注重煨脓湿润、煨脓祛腐、祛瘀化腐、活血生肌、煨脓生肌的应用。
顾氏外科治疗下肢慢性溃疡，一般辨证分型论治。唐汉钧教授分湿热瘀阻证、气虚血瘀证、脾虚湿盛证三型论治，其中气虚血瘀证，选用补阳还五汤、六君子汤治疗。近年来顾氏外科 ［11，12］ 分湿热毒蕴证、湿热瘀阻证、气虚血瘀证三型论治。其中气虚血瘀证，选用补阳还五汤、六君子汤、补中益气汤、六味地黄丸、附桂地黄丸等加减。
1. 湿热毒蕴证 见于急性感染期。局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。治宜清热利湿，和营解毒。方用三妙丸、五味消毒饮加减。常用药物，如苍术、黄柏、薏苡仁、蒲公英、紫花地丁、当归、生地黄、赤芍药、丹参、皂角刺、生黄芪、牛膝、生甘草等。
2. 湿热瘀阻证 见于好转缓解期。局部疮面腐肉未脱，脓水淋漓。伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉数。治宜清热利湿，化瘀通络。方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。常用药物，如苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、虎杖、当归、赤芍药、丹参、葛根、忍冬藤、生黄芪、皂角刺、牛膝、生甘草等。
3. 气虚血瘀证 见于修复愈合期。疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。治宜益气化瘀，托里生肌。方用补阳还五汤、四君子汤、补中益气汤、六味地黄丸、桂附地黄丸等加减。常用药物，如生黄芪、党参、白术、茯苓、当归、赤芍药、丹参、桃仁、葛根、熟附子、仙灵脾、熟地黄、牛膝、炙甘草等。
4. 脾虚湿盛证 溃疡日久，疮面脓少而腐肉多，肉芽肿胀不泽，疮周肿硬，纳食腹胀，口中黏腻，口干不欲饮，身重乏力，大便溏薄。舌淡，舌苔白腻，脉滑或沉细无力。治宜益气健脾利湿。方用参苓白术散合三妙散等加减。常用药物，如生黄芪、党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、苍术、薏苡仁、丹参、黄柏、升麻、炙甘草等。
此外，下肢慢性溃疡，多有下肢静脉曲张。下肢静脉曲张 ［13］ 与静脉壁薄弱、深静脉瓣膜功能不全、腓肠肌泵功能不足以及静脉高压、静脉郁血密切相关。顾氏外科 ［14］ 认为，前者中医辨证为气虚下陷，根据“脾为后天之本”“肾为先天之本”“脾主肌肉”“肝主筋”“肾藏精”和“久病及肾”“下者举之”“陷者升之”等理论，临证当重视益气健脾、补肾填精、升阳举陷之品使用，如生黄芪、党参、柴胡、升麻、葛根、荷叶、仙灵脾、熟附子、熟地黄、黄精、山萸肉等，在一定程度上可改善静脉壁、腓肠肌泵及深静脉瓣膜的功能；后者中医辨证为瘀血，根据“久病入络”“久瘀入络”及“络以通为用”理论，当注重通络生新之品使用，如水蛭、地龙等虫类，忍冬藤、鸡血藤等藤类以及丝瓜络、路路通等络状物，以期改善静脉高压及郁血的病理状态，加速疮面修复，减少复发。
顾氏外科注重局部辨证，以进一步提高临床疗效，缩短疗程 ［15］ 。疮面溃疡色泽是指导局部用药的重要依据。疮面色泽淡红、苍白无华，分泌物稀薄者为气血虚弱，可加鸡血藤、丹参等补益气血。疮面色泽紫暗，皮肤瘀黑，或有青筋怒张，为络脉瘀滞，可加水蛭、地鳖虫、地龙等虫类搜剔通络。疮面色泽青暗，脓水清稀，疮周不温的，皮色黯黑者，为脾肾衰败，或阳虚有寒，可加仙灵脾、熟地黄、山萸肉、黄精补肾益精，或附子、肉桂、桂枝等温阳通络。疮面色暗，局部肉芽水肿，滋水淋漓而不臭，疮周水肿，多有湿邪，可加薏苡仁、赤小豆、泽泻等利湿消肿。疮面色暗，滋水淋漓，或上附脓苔，或有臭味，疮周红肿灼热，或伴水疱、湿疹，为湿热毒邪流注络脉，可加土茯苓、萆薢、虎杖等清热利湿解毒。此外，临证可据脓的形质、色泽、气味，结合脓液培养结果，选用提脓祛腐药。脓色黄白稠厚，多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性细菌感染，可外用九一丹、八二丹。脓色绿黑，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，多为绿脓杆菌、大肠埃希菌等革兰阴性细菌，或厌氧菌、霉菌生长，抗生素常不敏感，可外用七三丹、五五丹，或一枝黄花、葎草、马齿苋、黄连、蚤休等煎汤，待温浸洗湿敷患处，常有显效。
顾氏外科认为，溃疡发于外侧，属多气多血的足三阳经，宜注重行气活血通络之品应用，如香附、三棱、莪术等。发于内侧，属多血少气的足三阴经，宜注重益气扶正、活血通络的应用，重用生黄芪。发于皮肤肌腠，加黄芪、麻黄、桔梗、白芷。发于肉里，加四君子汤、葛根。发于血脉，加荆芥、皂角刺。发于筋脉，加柴胡、麦芽、白芍药。发于骨骼，加补骨脂、骨碎补。
下肢慢性溃疡位置表浅，局部用药为主要的治疗方法。顾氏外科主张细化疮面的局部辨证，根据腐肉组织多少及脱落难易，疮面脓液的形质、色泽、气味以及量的多少，疮周组织红肿热痛以及溃疡色泽，肉芽生长及创周上皮爬生的情况等不同阶段局部疮面的特点，辨证动态应用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯外治疗法。祛腐阶段，予拔毒提脓祛腐之升丹制剂外用，或清热利湿解毒中药煎剂湿敷、溻渍或熏洗，外敷清热解毒消肿的油膏为主提脓祛腐、祛瘀化腐、煨脓祛腐、配合蚕食疗法等；生肌阶段，予生肌长皮的生肌散等外用，或扶正养荣、活血生肌中药煎剂熏洗、湿敷，外敷扶正活血生肌之油膏为主煨脓生肌，配合缠缚疗法、热烘疗法、艾灸疗法等。顾筱岩先生认为，臁疮每经久不愈，疮口四周紫黑僵硬，疮口凹陷，四周起缸口，徒用生肌，肉芽浮起而新肉不长，局部垫棉加压 ［16］ ，可以使肉芽平伏，同时加用缠缚，用绑腿布层层加叠，绑扎整个小腿，必使气血畅通，疮面才全愈合。绑腿必须持之以恒，日久才能见效收功。顾伯华教授认为，下肢慢性溃疡的治疗，除给予外敷药物外，并应配合缠缚疗法及热烘疗法，可有助于患肢肌肉收缩，避免患肢发生水肿，促使血液流动通畅，加快局部血液循环，对提高临床疗效，缩短溃疡愈合的时间有一定的作用。唐汉钧教授指出，“虚”“瘀”“腐”为下肢慢性溃疡难愈合的关键要素，腐在浅表，瘀在深里，腐乃瘀所化，腐易祛而瘀难除。外用祛腐之法，必须中病即止；腐去之后，仅用生肌，疗效不显，在于腐脱将尽、正气亦虚，气血瘀滞，必须补虚祛瘀生肌并用，才能断生腐之源，促使肌生皮长。故提出“补虚生肌”“祛瘀生肌”与“祛腐生肌”相辅相成，使得祛瘀有利生肌，祛瘀不致化腐，祛瘀不致成瘢。研制 ［17，18］ 复黄生肌愈创油膏，治疗下肢慢性溃疡，疗效显著。近年来顾氏外科认为下肢慢性溃疡由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。其中瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。指出邪毒与气血相互搏结，瘀阻经络是瘀滞层的病机关键。只有局部气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。根据《血证论》“祛瘀即是化腐之法，活血即是生肌之法”等理论，提出“祛瘀化腐”“活血生肌”观点，将活血祛瘀药物直接外用于局部疮面。通过活血祛瘀，疏通经络，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行的整体环境，促使毒随脓泄，邪去而正复，则腐肉组织逐渐化脱，新肌渐长，疮面愈合。同时指出［19］，溃疡疮面修复需要一个有津液的湿性环境，津液不足，则皮毛、肌肉、骨骼、脏腑等失其濡润之功，一切药物难以到达靶组织，疮面修复难以进行。在传统“煨脓长肉”理论的基础上，提出“煨脓湿润法”“煨脓祛腐”“煨脓生肌”观点。临证应用油膏厚敷或油性制剂外用，保持创面湿润，创造一个适宜在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的环境，加速创面愈合。在祛腐阶段，煨脓湿润法促使局部疮面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂软化，出现溶解、脱落，促使疮面基底部暴露；在生肌阶段，煨脓湿润法可促进上皮、肉芽组织生长。
顾氏外科重视骨与肌腱裸露创面的处理。对没有明显坏死的肌腱和骨骼，可在裸露处外用生肌散、脉血康胶囊、红油膏纱布、复黄生肌愈创油、康复新溶液等补虚化瘀生肌的中药，慎用含汞的祛腐剂；对明显坏死的肌腱和骨骼，可在失活的组织处外用九一丹、八二丹等提脓化瘀祛腐中药，应用“蚕食疗法”逐步清除坏死组织，并注意保留肌腱和骨骼周围尚未失活的组织，如此，促进新生肉芽组织生长，将裸露的骨质或肌腱覆盖，然后续用补虚化瘀生肌中药，促进新生上皮组织的生长，促使创面完全愈合。
此外，下肢慢性溃疡，多有下肢静脉曲张，顾氏外科重视缠缚疗法的运用或鼓励患者穿弹力袜 ［20］ ，以纠正下肢静脉高压的病理状态，提高腓肠肌的张力而改善肌肉泵的功能，利于肌肉收缩，加强血液回流，祛除瘀血，促进皮肤血运，有利于疮面的愈合和防止溃疡的复发。即使溃疡愈合后，亦应坚持，既避免外伤，又减少复发。同时重视下肢慢性溃疡的病因治疗，如积极治疗静脉曲张及穿通支瓣膜功能不全等疾病，以减少复发，缩短疗程，并注意抬高患肢，避免长时间的行走、站立及端坐。
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（阙华发，徐杰男，张臻，王云飞，邢捷，单玮，肖文，沈义婷，郭树豫，梁越，王轩宇；主审：阙华发）
毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤后，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。其临床特点是发病急、变化快、病势凶险；咬伤部位有明显的牙痕；往往在短时间内出现一系列全身中毒症状，如不及时救治，常危及患者生命，导致死亡 ［1］ 。神经毒者，疼痛不剧烈，常因呼吸麻痹，造成重要器官缺氧而导致死亡；血循毒者，疼痛剧烈，患处易坏死，甚至会导致功能障碍；混合毒者则兼而有之。中医认为蛇毒系风、火二毒。风者善行数变；火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状 ［1］ 。本病多因毒蛇咬伤后，风火邪毒壅滞不通，入于营血，内传脏腑而发病。《外科证治全生集》云：“凡被蛇伤，即以针刺伤处出血，以绳扎伤处两头，庶不致毒气内攻，流布经络。”治疗首当急救，以解毒排毒，促毒外泄，防毒内攻为治疗的核心，并根据蛇毒的特性及传变规律，辨证施治，同时根据“二便不通，蛇毒内攻”“治蛇不泄，蛇毒内结”，临证中重视解毒、利尿、通便药物的应用。大部分患者经治疗后病情向愈，预后较好。病情严重者必须中西医结合治疗，如不及时救治，常危及生命，导致死亡。西医亦称“毒蛇咬伤”。
顾氏外科流派一直致力于毒蛇咬伤的临床与实验研究，应用顾氏外科流派特色疗法治疗毒蛇咬伤，疗效显著，每挽危急于一线，取得了良好的临床疗效及一系列丰硕的成果 ［2］ 。
顾氏外科认为毒蛇咬伤后，蛇毒内侵，内攻脏腑是毒蛇咬伤的基本病机。“毒”是蛇伤的共性，然其性质，致病特点及其病理作用机制却有区别。蛇毒有风毒、火毒、风火毒三种类型。风毒致病，风为阳邪，“善行而数变”，易犯经络，病情变化快而多，每多化火；尤重者，风毒闭肺至呼吸麻痹，或风毒传肝而引动肝风至抽搐、昏迷。火毒致病，火属阳邪，易生风、耗血、动血，耗伤阴津，或迫血妄行，血溢脉外，更有甚者火毒内陷脏腑。风火毒致病，具风、火之性，但有偏重，或以风毒为主，或以火毒为重，或风火毒并举，随蛇之所含毒性而定 ［3］ 。第五代传承人阙华发认为毒瘀互结为其基本病机，蛇毒内侵，致使局部气血凝滞，经络阻隔，则毒瘀互结，致使诸证发生 ［3］ 。
毒蛇咬伤后，首先应根据病史、伤口局部情况、全身状况及实验室检查结果，确诊是否被毒蛇咬伤。其次根据咬伤部位局部牙痕情况，包括牙痕排列方式，牙痕数目的多少、大小、深浅，牙痕间的距离，牙痕渗血等，并依据蛇伤流行病学资料，患者的局部肿胀、压痛的程度以及伤口周围有无水疱、血疱、瘀点、瘀斑、坏死等现象，结合全身中毒症状以及理化检查等一系列临床表现综合分析而判断是何种毒蛇咬伤。再次，判断毒蛇咬伤的中毒程度及预后转归。第四代传承人陆德铭教授提出根据毒蛇咬伤中毒程度评估要点，如蛇咬伤人体的季节、蛇体大小、蛇咬伤人体时的状态、蛇咬伤人体的频率、被咬的次数、咬伤部位、咬伤时人体的状况（体质强弱及有无呼吸系统、心血管系统、神经系统和泌尿系统等慢性疾病史）、咬伤后出现临床表现及其发展变化情况、咬伤后人体实验室指标的改变（血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶谱、凝血纤溶功能、血气分析等）、咬伤后是否及时准确的救治等，已成为判断蛇伤中毒程度的轻重及病势的发展的临床准绳 ［4］ 。
蛇毒是发病关键，其治疗无论内治、外治均应以解毒排毒为治疗的核心，临证常选用半枝莲、半边莲、蚤休、白花蛇舌草、鸭跖草、野菊花、蒲公英等具有解蛇毒作用的中药。同时蛇毒为阳邪，极易传里化热，内蕴阳明之腑，应根据中医“治蛇不泄，蛇毒内结”“二便不通，蛇毒内攻”之说，注意通腑利尿，使邪有出路，导毒下泄，如《外科证治全生集》云“毒尽从大、小便排出”，一般可选用大承气汤、猪苓汤等。此外，蛇毒内陷攻心最为危险，故必须时时护心解毒，一般选用黄连解毒汤等 ［5］ 。并根据蛇毒的特性，进行辨证施治。风毒证以神经毒症状为主，局部不红、不肿、不痛，麻木，头晕，目糊，眼睑下垂，复视，加当归、川芎，及白芷、僵蚕、蝉衣、蜈蚣、全蝎等虫类药物的应用，因其走窜搜剔通络祛风，且有“以毒攻毒”作用。火毒证以血循毒症状为主，可动血、动风、伤阴，伤口疼痛剧烈，肿胀严重，蔓延迅速，出血，伤口周围有血疱、瘀斑，加犀角地黄汤。瘀斑甚者，加仙鹤草、生蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟、旱莲草和生地榆。后期注意养阴通络之品应用。风火毒证以混合毒症状为主，加生地黄、赤芍、牡丹皮、白芷、蝉衣、僵蚕。此外，上肢咬伤者，加桑枝；下肢咬伤者，加牛膝；局部肿胀者，加泽兰、路路通；咽痛者，加射干、桔梗。第四代传承人唐汉钧教授认为，在解毒排毒同时，兼顾脏腑功能，根据蛇毒内传脏腑及脏腑损害之不同，结合宏观和微观辨证情况随症加减辨证施治 ［6］ 。如咬伤后患者意识不清、烦躁、心悸，为蛇毒攻心，扰乱神明，上蒙清窍，可加制南星、石菖蒲、天麻、灯芯草、白芷及安宫牛黄丸鼻饲等。若出现小便量少，血尿，为蛇毒传肾，肾功能受损，可加玉米须、六月雪、车前草、泽泻、薏苡仁根等。心功能受损者，可加麦冬、五味子、苦参。肝功能受损，可加茵陈蒿、虎杖、栀子。恶心呕吐者，为蛇毒传脾，加姜半夏、竹茹。蛇毒传肺，出现咳喘，痰中带血，加桑白皮、鱼腥草、鲜竹沥、白茅根、藕节炭等 ［6］ 。
第五代传承人阙华发教授认为，蛇毒内侵，致使局部气血凝滞，经络阻隔，则毒瘀互结，出现局部肿痛明显，血疱、水疱、瘀斑等证候。提出毒瘀互结为毒蛇咬伤基本病机，临证宜在大剂解毒排毒、通利二便基础上，加用当归、川芎、泽兰、丹参等和营活血通络的药物，常能迅速截断扭转病势，促使局部肿痛消退 ［3，5］ 。毒蛇咬伤后，机体多处于惊恐状态，根据《素问·阴阳应象大论》中“恐伤肾”“急病及肾”理论，损伤肾气，肾中精气亏耗，温煦濡养功能不足，邪毒内生 ［7］ ，加之蛇毒侵袭，结合李时珍提出的“蛇虽阴物，却为火口”，《素问·阴阳应象大论》的“壮火食气”，蛇毒耗伤人体正气，使正气易虚，即因邪伤正，邪愈甚则正愈损，正愈损则病愈甚，则内侵之邪无力清除，邪毒留恋，入于营血，内攻脏腑，使疾病进展恶化。可见正气盛衰，蛇毒轻重是决定毒蛇咬伤病情轻重、顺逆、陷与不陷的关键。因此在解毒排毒同时，应注意攻邪勿伤正，中病即止，重视扶正培元，顾护正气应贯穿于毒蛇咬伤治疗过程始终，以顾护急症进程中正气之耗损，以防蛇毒内陷之变。临证注重生黄芪、仙灵脾、熟附子、肉苁蓉、生地的运用。此外，毒蛇咬伤具有来势急骤、变化迅速，病势严重等特点，毒邪势猛力峻，极易入侵营血，灼阴耗津，内入脏腑。治疗可根据温病纲要论治，急投重剂凉血清热解毒之品，并根据温病传变规律，先安未受邪之地，应早期加用生地、赤芍、牡丹皮等犀角地黄汤凉血散血，截断蛇毒传变深入营血，扭转病势的发展，达到缩短病程、避免疾病传变、加重的目的 ［3］ 。
毒蛇咬伤是一种危害较大的临床危急重症 ［8］ 。毒蛇咬伤后，病情进展迅速，处理是否及时，预后差异很大。因此，救治患者必须分秒必争。一经确诊，可先行结扎、冲洗、局部扩创、针刺、贴敷、吸吮、环形封闭等疗法，对直接祛除毒素，或延缓毒素的吸收，减轻、延缓全身中毒症状，防止病情加重和发展，减少对机体多系统器官功能的损害，或减少患肢伤残率有至为关键的作用，为以后治疗争取时间 ［9］ 。宜根据疾病的不同阶段或不同症状采用不同的外治法，如贴敷疗法、箍围疗法、切开扩创、拔罐、负压吸引、针刺和灌肠等。蛇伤初期，局部肿胀处用季德胜蛇药片，或金黄散、清凉油调敷或行箍围疗法，有箍集围聚蛇毒、清热解毒、散结定痛等作用，能减轻疼痛，促使局部红肿迅速局限、消退。在咬伤处，用拔罐疗法、负压吸引疗法，有助于蛇毒外出。肿胀甚者，在八风穴、八邪穴处针刺或切开减压，以开泄腠理、外泄毒邪、解毒消肿，既有减轻压力的作用，又可加速消肿，防止和减少组织因肿胀、瘀血而坏死，减少继发感染的机会；保持患肢下垂位，使蛇毒外泄。陆德铭教授认为，局部扩创，只需在牙痕上循经直开，深度达皮下即可，既有利排毒，且不易损伤血管。对肢体高度肿胀者，可选用八邪穴或八风穴针刺排毒，不应在肿胀肢体作过多过深切开排毒，有增加感染机会，且蛇毒中含有一种蛋白分解酶，能分解蛋白质，破坏组织，再并发感染，可引起局部组织严重坏死溃烂，最后形成巨大溃疡，不易愈合。如发生指（趾）骨坏死，不要轻易作截指手术，只需用中药外敷，可使死骨分离脱落而愈合，一般不影响伤指功能 ［4］ 。阙华发教授认为，蛇伤中后期，局部外用玄明粉、三七粉及冲和膏以活血通络消肿，并抬高患肢。若伤口有瘀暗，有坏死，形成溃疡之虞，可用水蛭粉外用祛瘀生新，常能减少肢体坏死发生，促使伤口愈合 ［3，5］ 。
毒蛇咬伤，对于轻症者，可单纯用中药治疗；重症者，应强调中西医结合治疗。抗蛇毒血清的使用为蛇伤治疗，尤其是危重患者提供了一种疗效确切的药物，能明显提高治愈率，降低病死率。但抗蛇毒血清只对体内游离的蛇毒有中和效应，对已经被吸收并与靶器官结合的蛇毒，以及蛇毒引起的机体损害并无治疗作用。因此，临床上对已明确诊断，全身中毒症状严重的患者，应根据病情严重程度选择抗蛇毒血清的剂量，一般不宜超过咬伤后24 h，应用越早，疗效越好。同时宜早期足量应用肾上腺皮质激素治疗。陆德铭教授指出，对被判断为中毒严重的患者，尽管早期中毒症状还不明显，亦应大剂量使用，在一定程度上可阻止病情发展。选用对肝、肾功能毒性较小的抗生素如青霉素、先锋霉素等以预防创口感染等 ［4］ 。此外，积极对症支持治疗，纠正酸中毒和维持电解质平衡，并积极防治休克、脑水肿和心、肝、肾功能衰竭及呼吸中枢麻痹等 ［10］ 。
顾伯华先生认为，毒蛇咬伤，一般在 3 日左右能控制毒势，稳定病情。病情控制后，仍需仔细观察疾病的变化。对蛇毒毒性较强，蛇伤程度较重的患者，解毒药物不能递减太快、太多，以防止病情的反复及减少应用抗蛇毒血清约 1 周后可能出现的药物反应。
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（阙华发，单玮，徐杰男，张臻，王云飞，邢捷，肖文，沈义婷，郭树豫，梁越，王轩宇；主审：阙华发）
中医外科范围内多种疾病，如各种先天性发育异常形成窦瘘、皮肤感染性疾病、糖尿病性足坏疽、坏死性筋膜炎、浆细胞性乳腺炎、肛瘘等疾病都有窦瘘病灶存在。随着西医学外科手术进展，各种手术的难度和复杂程度越来越高，并且手术治疗范围得到极大拓展，使接受手术治疗的患者人数显著上升；同时随着广谱抗生素广泛使用，耐药细菌越来越多，一旦患者发生手术后伤口感染，手术后形成窦瘘人数也显著增加。窦瘘是中医外科的一个独立疾病，又是中医外科疾病常见体征。窦道是指深部组织通向体表，只有外口而无内口与空腔脏器相通的病理性盲管；瘘管是指空腔器官或体腔与体表间形成的病理性管道：难愈性窦瘘类疾病是指病程长（≥ 1 个月），病位深，管腔多形性，或狭长，或弯曲，或深部膨大成腔，或分支多，或走向复杂，或疮肿巨大，或邻近重要脏器以及骨骼、肌肉、血管而造成手术扩创有高端难度的窦瘘病灶的疾病。难愈性窦瘘是中医外科临床的疑难复杂疾病，具有病因复杂，病程较长，治疗难度极大，创面难敛，或愈合后极易复溃等特点。西医学一般行局部病灶切除术、扩创引流术、创面换药、抗感染等治疗措施。但窦瘘创面的顽固多重耐药的细菌感染和复杂的病灶结构等，导致积极有效的治疗方法仍缺乏，有一定的治疗瓶颈。
难愈性窦瘘属中医学“漏”的范畴。本病发生以气血不足为本，而疮面引流不畅，或医治不当或手术异物留滞为其诱发原因。本病以外治为主，内治以补益气血，和营托毒生肌为原则。本病不与内脏相通者，预后较佳；凡与内脏相通者，不易治愈。
中医学在治疗难愈性窦瘘方面历史悠久，形成蚀管化管、拔毒提脓、提脓祛腐、生肌收口、药捻引流、挂线疗法、切开疗法、扩创引流、搔刮疗法、垫棉疗法、拔罐疗法、贴敷疗法等特色疗法，取得了一定疗效 ［1-3］ 。顾氏外科诊治难愈性窦瘘，在既往应用球头银丝探针探查、X线造影检查等基础上，首先将X线造影、螺旋CT造影三维重建、腔内超声、超声造影、腔内内镜探查等技术进行优化组合，综合应用，精准判断窦瘘病灶的体积、深度、走向、内口的方位、支管状况和窦瘘管腔内创面情况及是否有异物存在，以及管腔与附近组织结构的关系等状况，既提高了病灶整体形态诊断正确率，减少了漏诊率及术后复发率，又为诊治和疗效评价提供了新途径、新方法和新技术，诊治更有精准性，能进一步提高临床疗效，同时促进外科诊治技术的客观化、科学化 ［4-7］ 。治疗主张以外治法为主。一般分化管—祛腐—生肌三个阶段 ［8］ ，灵活组合运用滴灌疗法、冲洗疗法、拖线技术、置管引流、负压引流、中药熏蒸疗法、热烘疗法等顾氏外科特色疗法，能加速窦瘘创面闭合，缩短疗程，减少复发。既有适合范围广、治愈率高、组织损伤轻、痛苦少、后遗症少、复发率低及治愈后形态及功能恢复良好的优势，又避免了再行大手术的风险。
1. 特色疗法的传承 在化管及祛腐阶段，顾氏外科均主张先予白降丹、千金散、五五丹、七三丹等升丹浓度高的药粉蚀净管壁，尤其是结核性窦瘘，须待腐肉组织大部分脱落，脓液由稀薄转为稠厚后，再予八二丹、九一丹等提脓祛腐，直至腐肉脱尽。窦瘘管道狭长者，一般可将掺药外蘸在药线上插入窦瘘管腔中，要选用粗细长短合适的药捻，确保药捻粗细较窦瘘外口小，以保持引流畅通，促邪外出，给邪出路，否则堵塞外口，出现脓液潴留，腐蚀好肉，甚则邪毒扩散或内陷。对发生于乳房部、腋部、尾骶部、腘窝部等部位，较易出现袋脓或空腔形成，致使疮口难愈合或愈合后易再溃，故宜早期应用垫棉法。有朽骨者，外掺出骨拔毒散脱出朽骨，或待朽骨松动后，取出朽骨。对局部异物所致的窦瘘，须先清除死骨、线头等异物。对窦瘘外口小，深里形成较大空腔者，可配合扩大外口，以脓液畅泄为度，或扩创引流，充分暴露窦瘘腔隙，予油膏纱条填塞管腔，并且宜紧，以促使坏死组织充分脱落。腐肉组织多、肉色灰暗不鲜者，配合搔刮疗法，促使腐肉组织排出；窦瘘外口皮肤暗紫者，可配合拔罐疗法，既促使局部经络气血畅通，又能吸出腔内腐肉组织及分泌物，促使腐去肌生，管腔加速闭合 ［9］ 。局部脓液排出不畅而袋脓者，可配合垫棉疗法，减少脓液潴留。顾氏外科第三代传承人顾伯华先生认为应依据窦瘘病灶的部位及性质，选择的特色技术和使用药物应有所异同，对发生于耳前部、乳房部、肛门部等部位的窦瘘，如部位浅者，可选用切除手术；部位深者，可选用丝线或橡皮筋挂线；窦瘘结构复杂者，可选用手术切开加橡皮筋挂线等多种方法组合运用 ［10，11］ 。特别是在挂线疗法治愈肛瘘 ［12］ 后，将挂线疗法拓展应用于乳房部瘘管的治疗中，取得了良好疗效 ［13］ 。“顾伯华老中医治疗浆细胞性乳腺炎形成瘘管期的经验”获得全国中医药重大科技成果甲级奖（1986 年）。
在生肌阶段，顾氏外科流派主张在窦瘘出现新鲜肉芽组织，先出黄白色的稠厚脓液，色泽明净，其气不臭或略有腥味，次出黄稠滋水，用棉花蘸之可以拉成丝状的阶段，即是敛疮收口的佳象，可选用生肌散，一般可配合选用补虚活血生肌的中药滴灌、灌注冲洗、熏蒸疗法以及垫棉压迫疗法、热烘疗法等疗法，促使窦瘘管腔皮肤与新生肉芽组织得以黏合而管腔闭合。即使窦瘘外口闭合，亦需局部垫棉加压再治疗 2 周，避免遗留残腔导致复发。顾伯华先生认为垫棉压迫法在热邪已清、脓液转为清稠时用之为最佳时机 ［14］ 。同时必须根据窦瘘发生的部位，选用不同的方法和材料加压，如项部用四头带、腹部多用多头带、会阴部用丁字带等加压。顾氏外科第四代传承人唐汉钧教授认为，垫棉压迫疗法须审视疮疡的局部病灶情况，灵活运用，并应内治与外治相结合，才能取得佳效 ［15］ 。
2. 特色疗法的创新 顾氏外科第四代传人陆德铭、唐汉钧、陆金根等汲取药捻疗法与挂线疗法的优势，借助“微创”治疗理念，创制了拖线技术 ［16］ 。20 世纪 80 年代，拖线技术首先被运用于肛漏 ［17］ 和粉刺性乳痈 ［18］ 的治疗中，以后又在各种先天性窦瘘或邻近脑、心、肝重要脏器以及肌肉、骨骼、血管等部位所形成的手术后难愈性复杂性窦瘘且再行手术扩创有极大风险的患者治疗中推广应用 ［19］ 。自 21 世纪起，顾氏外科第五代传人阙华发教授等将拖线技术应用于合并有窦瘘病灶的急性化脓性腱鞘炎、糖尿病性坏疽伴穿通性窦道或溃疡、肺外结核形成的窦瘘、巨大痈疽等疾病，配合灌注冲洗疗法、负压引流、垫棉加压等疗法，治疗193 例体表难愈性窦瘘类疾病，痊愈 91.2%（176例），复发率 3.6%（7 例），复发病例经治后均获痊愈 ［20-22］ 。建立拖线技术的技术操作规范及疗效评价标准，被列为国家中医药管理局首批中医临床适宜技术推广项目，在全国推广应用 ［23］ 。
唐汉钧教授分拔毒蚀管—提脓祛腐—化瘀生肌三个阶段，内治与外治结合，内治内服清热解毒—益气托毒—活血生肌中药，外治在窦瘘管腔内应用祛腐化瘀生肌中药灌注冲洗等，将掺药蘸在药捻或拖线上置入管腔内，外加油膏盖贴，配合垫棉加压、绑缚、热烘等疗法，治疗 43 例患者，均获痊愈，复发 2 例（4.7%），经药线引流而愈 ［8］ 。灌注疗法尤适用于管道弯曲、走向复杂者。并提出运用外治技术必须把握的关键要素，保持窦瘘外口脓液或腐肉组织畅泄是治愈窦瘘的前提，必须防止治疗过程中外口过早快速缩小，导致“闭门留寇”，窦瘘难敛；各种异物残留（补片、线头等）是手术后形成窦瘘和窦瘘极难愈合的重要因素，治疗时须彻底去除异物；窦瘘管壁的坚硬纤维增生组织是治疗中的关键点及难点，常采用蚀管化管、搔刮等方法消除管壁，必要时手术清除；治疗过程中注意使用垫棉法的适宜时机，需在腐肉已尽，脓液明净，疮周无红肿热痛等提示毒邪已尽后方可使用，同时避免压迫过紧，导致局部气血瘀滞，发生变证；探查时手法要轻柔，灌注冲洗等操作时注意既保持一定的压力，又应避免过度加压，以免出现医源性损伤 ［24］ 。
顾氏外科第五代传人阙华发分化管—祛腐—补虚活血生肌等阶段论治，运用祛腐生肌滴灌法治疗难愈性窦瘘，利用药液无隙不入的特性，根据窦瘘深度选用滴注、灌注方法，利用操作时产生的机械性压力，将化管、祛腐、补虚活血生肌等中药药液注入管腔。滴灌疗法，一则给邪出路，引邪外泄，促使管腔内的脓液及腐肉组织得以排出；二则稀释降低管腔内邪毒；三则可保留药液的缓慢渗透，并且形成一个自然流动的代谢循环，可以创造一个不利于细菌过度繁殖的微环境，从而起到拔毒祛腐生肌之功。滴灌疗法，尤适用于管腔位置位于深层次者，必要时加压以利药液充分进入管腔基底部，以局部作胀为度，并根据情况选用药线引流、切开引流、扩创引流、拖线、置管引流、负压引流、垫棉压迫等方法，配合内治，治疗各种复杂性窦瘘 184例，总有效率 90.22%，痊愈率 53.26%（98 例），复发率 9.2%（9 例），复发病例经治后均获痊愈，并能改善局部及全身症状 ［22］ 。灌注法联合垫棉法治疗窦道的技术，成为国家中医药管理局中医适宜技术推广项目，在全国推广应用 ［25］ 。
1. 理论的传承 难愈性窦瘘属中医“漏”的范畴，历代医家各有卓见，使中医学对窦瘘的认识逐渐完善。顾氏外科认为，难愈性窦瘘的形成多由先天禀赋不足，或病久或手术伤正，致使气血阴津阳气不足、无力推动血行或托毒外出，或无力卫外，感受邪毒，或无力生肌敛疮，久而成漏，或疮疡不溃，邪毒入里，浸淫而成，或疡医失治、误治所致，或手术后异物留滞局部，气血瘀滞，郁久化火成毒，进而出现皮损、肉腐、筋烂、骨伤、髓消等变化。
可见，难愈性窦瘘的病机，正气虚损为本，湿热毒邪壅滞，余毒未尽为标。
2. 理论与机制的创新 唐汉钧教授认为窦瘘发病，正气虚损为发病之本，湿热火毒及气血壅滞为发病之标 ［24，26-28］ 。
阙华发教授认为气血壅滞经络是窦瘘创面难以愈合的关键病机和主要的病理基础。气血壅滞经络，一则阻碍气血生化之机，久则生化乏源，气血不足，经络失于濡养而受损，或无力行血，导致瘀血加重，或不能化生充足的精气津液，精气不能滋润和濡养皮、肉、筋、骨、脏腑等，津液不足，则一切治疗药物均难以到达靶组织，以致不能生新而影响自我修复；二则瘀久化火成毒，加重火热毒邪壅滞；三则瘀血化水，变生湿浊之邪，湿、瘀郁久化热，热盛肉腐，血肉腐败而成。只有窦瘘创面局部气血运行的微环境得以修复正常，才能正气来复，邪去正复，祛瘀生新，促使窦瘘疮面腐肉化脱，新物化生，激活失活的受损组织，从而促进组织的再生修复。审证求机，提出“祛瘀化腐，活血生机”观点，运用活血祛瘀生新药物直接外用，或通过拖线疗法、滴灌疗法、熏蒸疗法等方法直接作用于窦瘘创面，祛瘀生新，在临床取得显著疗效 ［16，21，22］ 。
顾氏外科流派第五代传承人王琛采用金黄色葡萄球菌和大肠杆菌混合菌液注入埋置的弹簧纱条内的方法成功制备了瘘管大鼠模型 ［29］ 。采用该模型，观察了拖线技术促进大鼠体表瘘管创面愈合的疗效及对局部组织生长因子、胶原、微血管数目等水平的影响。结果提示拖线技术瘘管愈合时间（16.25±1.96 日）较切开疗法愈合时间（23.75±0.96 日）明显缩短（ P ＜ 0.01） ［30］ ，拖线技术通过调控窦瘘创面修复过程中内源性碱性成纤维细胞生长因子的水平以及Ⅰ型/Ⅲ型胶原的含量及其比值，诱导血管新生，促进瘘管闭合，减少瘢痕形成的机制。并通过动态观察体表瘘管局部分泌物性状，瘘管愈合过程中造模后不同时相局部组织的表皮生长因子、转化生长因子、Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、成纤维细胞数量等表达水平以及组织病理学的变化，论证了拖线最佳撤除时间在第 10±1 日 ［31］ 。
在 160 年的传承创新发展过程中，顾氏外科流派代有名家，长期致力于中医药防治难愈性窦瘘的全面、系统的临床和实验研究，在传承中创新，在创新中深度传承，在坚守中深化发展，取得了一系列丰硕的成果。
在传统“正气不足、余毒未尽”的基础上，提出“气血壅滞经络”为关键病机的学术观点；在传统祛腐生肌的基础上，提出祛瘀化腐、活血生机的观点；在传统切开疗法、药捻引流、挂线疗法、垫棉疗法、祛腐生肌法等治疗难愈性窦瘘的基础上，创制滴灌疗法、灌注冲洗疗法、拖线技术、置管引流、负压引流、中药熏蒸疗法等特色疗法。进一步提高了临床疗效，形成了融顾氏特色理论、特色技术、特色诊治、特色方药等于一体的诊治难愈性窦瘘的学术体系，对中医外治理论的发展、临床疗效提高、学术内涵提升及中医流派的传承和推动流派学术繁荣和可持续发展均具有重要的意义。
要精准应用顾氏外科诊治难愈性窦瘘的学术体系，取得显著的临床疗效，首先必须重视外治法的辨证辨病，外治法临证运用遵循辨证施治原则，以局部证候（创面脓、腐、肌以及疮周肿、痛、痒，皮损，肤温、肤色等）作为辨证的主要依据，同时结合病因（风、寒、湿、热等）、病位（皮、肉、筋、脉、骨）、病性（阴证、阳证、半阴半阳证）等辨证，精准把握祛腐与生肌的时机。其次，注重多种外治疗法的综合应用，当根据窦瘘不同阶段的局部状态将多种外治疗法分阶段加以灵活组合使用。再次，注重与内治疗法联合运用 ［32］ 。窦瘘疾病，单纯从局部入手，只使用外治法治疗，多是取效缓慢，不能迅速取得良好疗效，就必须立足整体，内外合治，局部与整体结合，内治十分注重扶正，尤其是益气健脾、补肾益精、疏通气血经络以及温通经脉、升阳举陷药品的选用，才能明显提高疗效，缩短疗程，减少复发。
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（阙华发，邢捷，徐杰男，张臻，王云飞，单玮，肖文，沈义婷，郭树豫，梁越，王轩宇；主审：阙华发）