第二节
角膜穿通伤

一、角膜穿通伤的基本定义

眼，是人体暴露的器官，因其突出于身体表面的特点，导致外伤中眼球易受损伤。而眼的结构极为精密及脆弱，当出现眼外伤后，常导致伤眼的视力下降甚至视力丧失。因此，预防和正确处理眼外伤，对于保护及挽救伤眼视力具有极其重要的社会意义。眼外伤是一个重大的公共健康问题，眼球中任何一部分都有可能在外伤过程中受到损伤，这些损伤常常给患者带来生理及心理上的多重打击。严重的眼外伤可导致眼部重要结构和功能的持久性改变，无论是在发达国家，还是发展中国家，眼外伤对社会的危害正逐渐被重视。据统计，我国每年都会有大量人群发生眼部外伤，部分伤者后果严重，是目前青壮年及少年儿童单眼失明的主要原因之一。全世界大约有160万的盲人是由于外伤所致，而外伤也造成了230万人双眼低视力和1 900万人的单眼盲或低视力。眼外伤是常见的眼部问题之一，常造成眼内各种组织结构的破坏，许多严重的眼外伤在早期即出现眼球萎缩等一系列退行性改变，若未得到有效的治疗，最终常发展为视力丧失甚至眼球萎缩。

眼外伤通常指因眼球或眼的附属器因受到外来的机械性、物理性或者化学性损伤，使眼及眼附属器发生各种病理性改变，进而损害其正常结构及功能。眼外伤是严重致盲眼病之一，国际眼外伤学会理事会将眼外伤分为开放性眼外伤及闭合性眼外伤，开放性眼外伤占眼外伤的45%～72%，而在眼外伤中，眼球单纯穿通伤的致盲率为36%，开放性的眼外伤又分为眼球破裂伤及眼球撕裂伤（穿入伤、穿通伤及眼内异物）。

角膜穿通伤是眼外伤的重要组成部分，严重的角膜穿通伤通常可导致永久的、不可逆的视力丧失。穿通伤通常是指由锐器的刺入、切割等造成的角膜全层裂开，伴或不伴有眼内容物或组织的脱出，以刀、针、剪刀刺伤等较为常见。角膜穿通伤的预后主要取决于伤口的部位、范围及损伤程度，是否合并感染等并发症，以及治疗措施是否得当。此外，与以下因素亦有相关性：①伤者年龄越小，预后越差；②伤后就诊越及时预后越好，李秋华等对200例202只眼球穿通伤患者院前就医延误状况进行了统计分析，统计结果发现患者延误中位时间为2.26小时，在发病1小时内就医的患者占40.7%，有40.4%的患者延误时间大于2小时，仍有25.0%的患者延误时间大于6小时甚至更长时间，错过了治疗时机；③手术方式及手术时机的选择亦决定了伤眼的预后。

二、角膜穿通伤的分类

角膜穿通伤的分类。通常分为单纯性及复杂性两种：①单纯性：角膜伤口较小且规则，通常可自行闭合，并无眼内容物脱出；②复杂性：角膜伤口大且不规则，通常伴有虹膜的损伤、脱出以及嵌顿等，前房变浅甚至消失，亦可伴有晶状体破裂及外伤性白内障，或常伴有一些眼后节的损伤，如视网膜水肿、玻璃体积血、眼内异物等。通常角膜穿通伤的临床表现为明显的眼痛、流泪、异物感及视力下降等。

三、角膜穿通伤的治疗原则及处理方法

（一）角膜穿通伤治疗原则

受伤后应立即对伤眼给予包扎，避免污染及二次损伤，送医院眼科急诊处理，治疗原则为：①伤后尽早一期缝合伤口，显微手术一期缝合是最有效的治疗方法。一期角膜缝合术的质量对患者术后视力恢复至关重要；②术后给予抗感染、预防感染等治疗；③根据眼部损伤程度及是否伴晶状体、眼后节损伤，必要时行二期手术。

（二）角膜伤口处理方法

单纯性非穿通角膜伤口（角膜板层伤口），前房深度正常，角膜伤口闭合且< 2mm，远离角膜中央视轴区，荧光素染色溪流试验（-）者，可不给予缝合，应用抗生素眼膏包扎伤眼，局部或全身应用抗生素及睫状肌麻痹剂进行治疗，密切观察角膜伤口愈合情况，待明确无感染风险或感染风险降低后，可预防性局部应用皮质类固醇类药物，根据病情变化进行剂量调整，以减轻炎症反应及伤后瘢痕的形成。对于小的闭合好的角膜裂伤口，可根据眼部情况考虑戴绷带软性角膜接触镜以促进角膜伤口愈合。治疗的目的为最大限度地预防感染，使角膜上皮细胞及角膜基质层的愈合达到最佳状态，尽可能地减少角膜瘢痕及因角膜伤口对合不佳出现的角膜散光。

1.单纯性角膜穿通伤口（角膜全层伤口） 是指角膜的全层裂伤口，此种伤口通常不侵及角膜缘，无眼内容物脱出、嵌顿，无晶状体损伤等，对于此种类型角膜损伤，通常有以下处理方法。对于伤口长度< 3mm、角膜伤口对合良好并形成自闭、伤口无明显水肿、前房存在者可戴绷带软性角膜接触镜，促进角膜伤口愈合，戴镜过程中要密切观察伤眼的前房深度、角膜伤口愈合情况、前房炎症反应等（图5-2-1）。有报告研究证实，对65例单纯性角膜穿通伤患者进行观察，用戴软性角膜接触镜的方法来代替传统的角膜伤道缝合。65例患者戴镜时间为14～20天，平均16天，行眼前节OCT检查见伤道内唇无裂开，对合可，角膜伤道愈合良好。无因戴镜而发生不良反应。尚利娜等研究证实，绷带型角膜接触镜用于微小角膜穿通伤能避免或减少角膜清创缝合，有效促进愈合、消除伤口渗漏，维持前房形态。此外，绷带镜能够为眼表角膜上皮修复提供必要的营养成分和稳定的微环境。若戴角膜接触镜后，前房深度恢复正常，角膜伤口对合良好，前房无明显炎症反应，可继续戴接触镜，通常应持续戴镜3～6周，治疗过程应用抗生素眼药水及睫状肌麻痹剂点眼；若戴镜24小时后前房深度未恢复或进一步变浅，出现虹膜或晶状体皮质嵌顿，则需要在显微镜下行显微手术缝合处理，恢复眼球解剖结构，形成水密，恢复前房，预防感染发生。

对于不能配合密切随访患者及儿童要慎用角膜接触镜。此外，新型医用黏合剂也被证实可有效治疗角膜穿通伤，王蕊等人将35只成年兔建立经角膜的穿通伤模型，右眼用医用胶黏合，左眼缝线缝合，观察术后医用胶的降解，对比研究角膜伤口大体和组织病理学愈合情况。结果术中医用胶迅速密闭角膜伤口。术后3天，两组均可见部分兔眼角膜混浊。术后7天，2组兔眼角膜均出现新生血管，医用胶组较缝线组严重。术后30天缝线组大部分消退，医用胶组角膜均残留2～3支新生血管。术后90天两组新生血管基本吸收，医用胶脱落，角膜伤口均可看见线状白斑。组织病理学检查光镜示缝线组术后早期角膜伤口炎细胞浸润，角膜上皮植入；医用胶组术后早期炎细胞浸润不明显，无角膜上皮植入。术后30天两组角膜伤口成纤维细胞和炎细胞均明显减少，纤维细胞增多。术后90天伤口组织愈合。得出结论：医用胶可有效治疗角膜穿通伤，医用组织黏合剂治疗角膜穿通伤口组织相容性好，对眼前节无明显刺激反应和异物反应。

2.复杂性角膜伤口 通常伤口欠规整甚至角膜部分缺损，对于此种复杂型伤口应在显微镜下给予仔细缝合，应仔细清除角膜伤口处嵌顿的组织物，对有虹膜脱出者，抗生素冲洗后尽量还纳眼内，若不能还纳或虹膜脱出时间较久已明显污染或失去活力，可给予剪除，因为长时间脱出的虹膜会导致组织缺血、缺氧甚至坏死，并可能成为微生物的繁殖场所。在这种情况下，若强行还纳，发生眼内炎的概率将大大增加。若脱出的虹膜表面已出现角膜上皮化，则应剪除虹膜避免出现角膜上皮细胞在前房内种植。若伴有睫状体脱出，应给予还纳，而晶状体破裂、脱出或玻璃体脱出，应给予切除。

缝合角膜伤口最简单也是最常用的方法是利用非可吸收缝线间断缝合角膜伤口，缝线应与伤口垂直，伤口两侧入针的距离应相等，缝合角膜伤口两侧3/4或2/3的角膜深度，入针及出针点为创缘内1.0～1.5mm，每针间隔2～2.5mm，线结应松紧度适中，以两侧角膜创缘紧靠且不形成皱褶为适度，线结过紧导致术后散光较大，过松则会引起角膜伤口漏水，无法达到水密。手术结束后务必达到伤口边缘紧密贴合，对较长且规则的伤口可进行连续缝合，以减少线结引起的刺激及缝线打结时因张力不均衡而引起的角膜散光或渗漏等。当连续缝合时，可预先做2～3针的间断预置缝线，使伤口相对稳定后沿伤口方向继续缝合，连续缝合的入针点及出针点可距离伤口边缘稍远，并且入针与出针的方向应与角膜伤口边缘约呈45°角的倾斜度，这样可避免因缝线收紧后造成的角膜组织变形及扭曲，完成连续缝合后可将预置的间断缝合线拆除。

郑博等人通过建立大鼠角膜穿通伤模型，由同一手术者对角膜切口进行全层、深板层及不缝合操作。在裂隙灯下动态观察角膜创伤愈合情况；对不同时间点愈合角膜行内皮细胞台盼蓝-茜素红联合活细胞染色及HE染色，观察内皮细胞损伤、修复及白细胞浸润情况。得出结果显示：无论是全层缝合还是板层缝合以及不缝合组角膜内皮细胞均损伤明显。但从第1天观察至1个月，三组损伤区面积大小无明显差别。全层和深板层缝合及未缝合组可直接造成角膜内皮细胞受损，继发炎症反应损伤后角膜内皮细胞的损害；伤口周围1.5mm处角膜内皮几乎损失殆尽，内皮细胞受损可使角膜损伤区水肿迁延不愈，最终形成瘢痕愈合，所以，角膜内皮损伤及最终愈合程度三组间无明显差异。

严重的眼球破裂伤或穿通伤，会出现多种联合的眼部损伤，且常常伴有难以恢复的外伤性视网膜脱离。因此，复杂性眼外伤的处理难度较高。如果眼内存在积血或屈光间质混浊明显，就会妨碍对伤眼的直接观察和准确判断伤眼损伤的程度，难以对伤后的预后进行预评估。严重的眼外伤还会常伴发以下几种并发症：①化脓性的眼内炎；②伤眼的炎症反应；③伴有伤后继发损害（如视网膜脱离等）的瘢痕组织形成；④残留眼内异物所致的迟发性损伤等。因此，对伤眼的治疗，不仅是为了修复原发损伤，也是为了最大限度地避免出现上述损伤的并发症。在处理原发性损伤时，对于任何不能自行愈合的且会暴露的眼部破裂口及裂伤均需进行水密缝合。角膜穿通伤的治疗的最终目的是恢复眼球解剖结构，预防或控制感染，使伤口达到水密，恢复前房正常深度，最大限度地减少外伤引起的角膜散光及瘢痕，使伤眼最终可通过光学矫正进而达到最佳矫正视力，提高患者视觉质量。

3.巩膜裂伤 巩膜裂伤尤其是位于后极部较大的巩膜裂伤伴玻璃体视网膜脱出的病例在临床上并不多见，但是这一类型的外伤在处理时难度相当大，且巩膜伤口的处理水平与伤眼的预后息息相关。通常，当巩膜出现裂伤时，伤口越大、位置越靠后，损伤越重，此外，伴随着玻璃体、视网膜及黄斑区的损伤越重，预后越差。巩膜裂伤的处理难点主要有以下几点：①巩膜创口创缘多不整齐；②伤口较难暴露，尤其是位于后极部的巩膜更难暴露；③巩膜裂伤多合并玻璃体积视网膜脱出或并发较多的出血；④巩膜裂伤后，伤眼眼压极低，创口内缘常内卷，脱出物嵌顿难以还纳。因此，当伴有巩膜伤口时，应谨慎细致处理，将术后并发症风险降至最低，最大限度恢复患者伤眼解剖结构，保留视力。处理方法为：①切开球结膜及筋膜组织，自前向后给予充分暴露，直至暴露完全伤口止点，可通过直肌牵引甚至必要时可断开直肌以充分暴露伤口；②缝合顺序，通常采取先缝合两端再缝合中央的处理原则，缝线松紧度适中，过紧易内翻，过松伤口无法达到闭合；③当伤口处伴随大量玻璃体或视网膜脱出嵌顿时，需切除脱出的玻璃体并对视网膜给予还纳；④术闭，应恢复眼压，可通过玻璃体腔内注入平衡盐溶液使眼压正常或偏高，不宜用气体恢复眼压，即术后伤口应到达水密而非气密。此外，当出现闭合性眼外伤时，切记对伤眼进行细致的检查，防止遗漏隐匿性巩膜裂伤造成的损伤。

4.对于一些较复杂的角膜穿通伤患者，常伴有外伤性白内障、视网膜脱离、玻璃体积血、眼内异物等副损伤，通常需行二期手术进行处理。初期给予伤口缝合，恢复眼球解剖结构，控制感染，待伤后择期行二期手术治疗，对于复杂性角膜穿通伤的患者，通常需行二期玻璃体切割术挽救视力及视功能。沈白云对82例复杂性眼外伤患者（共有85只患眼）用玻璃体切割术联合其他手术进行治疗，然后观察其治疗的效果和各项临床指标。结果：在这82例患者的85只患眼中，共有81只患眼手术成功，手术的成功率为95.29%。在这81只手术成功的患眼中，有52只患眼的治疗结果为功能治愈，占64.20%；有29只患眼的治疗结果为解剖治愈，占35.80%。术后，在这85只患眼中，视力≥ 0.05患眼所占的比例高于术前（ P < 0.05）。术后，在这85只患眼中，共有10只患眼出现并发症，占11.76%。术后，82例患者的HAMA评分低于术前（ P < 0.05）。进而得出结论：用玻璃体切割术联合其他手术治疗复杂性眼外伤的效果显著，能有效地改善患者的视力。焦军杰等人研究了复杂性眼外伤患者行玻璃体手术的时机，得出结论，通过对120例（128眼）复杂性眼外伤患者的临床资料进行回顾性分析，根据眼外伤后接受玻璃体切割手术的时间分为5组，比较各组间功能治愈的差异。结果眼外伤发生后0～5天行玻璃体切割术患者6例（6眼），功能治愈4例（4眼），功能治愈率66.67%；眼外伤发生后6～10天行玻璃体切割术患者48例（50眼），其中功能治愈32例（34眼），功能治愈率68.00%；眼外伤发生后11～15天后行玻璃体切割术患者30例（34眼），其中功能治愈24例（26眼），功能治愈率76.47%；眼外伤发生后16～20天行玻璃体切割术患者18例（20眼），其中功能治愈8例（8眼），功能治愈率40.00%；眼外伤发生后21～25天行玻璃体切割术患者10例（10眼），其中功能治愈2例（2眼），功能治愈率20.00%；眼外伤发生后> 25天行玻璃体切割术患者8例（8眼），其中功能治愈2例（2眼），功能治愈率25.00%。眼外伤发生后11～15天行玻璃体切割术患者的功能治愈率高于其他各组，差异均有统计学意义（均为 P < 0.05）。结论适宜的手术时间是影响玻璃体切割术治疗复杂性眼外伤的重要影响因素，眼外伤后最适宜的玻璃体切割术时间是眼外伤发生后11～15天。迄今为止，玻璃体视网膜手术是挽救患者视力的重要手段。

角膜及巩膜裂伤切口的缝合对操作者的技术要求较高，手术过程中要求有高度的准确性，避免术后出现组织的错位、扭曲、变形或形成术后的异常对合状态。全层穿透的角膜伤口的缝合，术毕时须达到气密或水密状态，迅速恢复前房深度，恢复眼球解剖结构，也避免前房消失而引起的角膜内皮损伤。

综上所述，眼外伤修复手术的一般程序为：①对角膜及巩膜的伤口进行水密性缝合；②把握时机正确清除前房积血、玻璃体积血及处理外伤性白内障；③对于脱出或嵌顿于伤口的眼内组织，根据脱出物性质、时间、范围、是否伴有感染等进行还纳或清除，脱位的晶状体、玻璃体及失去活性的虹膜给予清除；④可用凝固法预防及控制眼内出血，同时恢复正常的眼压；⑤脱出的玻璃体需给予剪除，目的为去除因玻璃体牵拉导致的视网膜脱离等因素；⑥根据眼内异物的性质、位置等选择时机将异物取出；⑦修复脱离的视网膜；⑧对于无视网膜脱离的伤眼，巩膜穿通伤口位于锯齿缘后，或屈光间质尚清的位于锯齿缘前的巩膜伤口，对可能损伤视网膜的巩膜外伤可在水密缝合后进行360°的周边视网膜冷凝及巩膜外垫压或巩膜环扎术做预防性处理，减少因牵拉出现的视网膜脱离。一般来说，前部的视网膜裂孔用巩膜面冷凝及巩膜外垫压处理，若严重的眼后节损伤，特别是存在玻璃体积血时，应用环扎宽的巩膜环扎带支持玻璃体基底部，防止因玻璃体作为纤维血管生长及收缩的支架，最终出现牵拉性视网膜脱离；⑨所有玻璃体切割术中发现的视网膜裂孔，术中均需谨慎处理，包括术中的仔细清除玻璃体防止玻璃体残留，术后给予眼内气体填充及术后的体位配合，若裂孔位置较特殊，位于下方等气体难以顶压的位置，眼内需填充长时间起作用的物质，如硅油或惰性膨胀气体等，若缺乏上述材料，无菌的空气也可使用；⑩合理应用抗生素，根据眼部特征及药物对血眼屏障穿透性的差异合理选择适当的药物及给药方式，最大限度地预防和治疗眼内感染。当伤眼仅有眼局部的炎症时，可通过局部使用抗生素、皮质类固醇及睫状肌麻痹剂进行预防及治疗。若出现严重的眼内炎，需玻璃体腔内注射药物联合全身抗生素治疗，感染性眼内炎对伤眼的损伤极大，因此，对于感染性眼内炎的治疗要积极并且选择安全有效的抗生素制剂及给药途径，包括玻璃体腔内注射抗生素（首选为1mg万古霉素联合0.4mg阿米卡星）、结膜下注射抗生素、全身使用抗生素、局部抗生素眼水点眼及糖皮质激素的应用。玻璃体腔内注射药物的治疗，在注药48～72小时后若病情无缓解或继续加重，可重复注射，但理论上通常不超过3次，因为重复球内注射抗生素容易造成视网膜毒性反应；若因晶状体诱发的晶状体源性的葡萄膜炎是可能需行玻璃体切割术，此外，应早期去除眼内异物，避免因眼内异物存留引发的眼内炎。以上所述步骤并非所有眼外伤患者必需，而要根据患者伤眼的特点制订个性化及具体的治疗方案。

四、眼外伤患者的术前检查

眼外伤的术前检查，应首先排除患者其他危及生命的损伤，观察患者生命体征是否平稳，对有合并脑、颌面部或体内其他重要器官损伤的患者，要检查患者的脉搏、呼吸、血压、体温及神志状态等，若存在休克或其他重要脏器的损伤，先以抢救生命为首要任务。明确患者有无危及生命的其他危险因素后，应对患者眼部损伤进行详细的检查。首先，要了解患者既往的眼部病史，询问患者受伤前双眼的视力、既往眼部手术史及长期眼部用药史等。其次，对患者本次受伤过程给予仔细询问，包括受伤方式、受伤时间、受伤过程、致伤物的性质、距离、致伤方式、受伤过程中是否戴防护眼镜、受伤过程是否伴有异物溅入、异物类型、受伤后有无现场及延后处理、处理方式为何种等。

怀疑被异物穿破的眼球，在一般的的眼部检查结束后，首先应做眼眶正、侧位的X线照相，有助于筛查不透射线的异物、眶壁骨折以及鼻窦疾患、鼻骨骨折等，尤其是金属异物，通过X线的检查可以证实是否有较大的金属异物的存在。如果怀疑有较小的金属异物或者为非金属异物时，可采用特殊体位的X线检查，通过配合特殊体位的X线检查可发现的最小金属异物约为0.4mm。或通过CT扫描判断眼内异物的位置、性质、眼眶及鼻骨是否存在骨折等情况，眼部的螺旋CT不但可以进行1～3mm的薄层扫描，而且可以通过采用横断位、冠状位及矢状位扫描进行三维图像重建，直接显示异物的位置、与眼球壁的关系，同时能较清楚地发现体积较小的金属异物及大部分的非金属异物。但是，眼眶CT是断层扫描，层面之间有一定的距离，因此，容易遗漏较小的异物。MRI可较好显示眼部软组织损伤情况，对非金属异物也有较高的诊断率，但当怀疑有金属异物时禁行MRI检查。若异物位于前房、虹膜、前房角及晶状体等位置，可通过裂隙灯及前房角镜进行定位检查。无论眼内为何种异物，对异物的定位都非常关键，进行准确定位有助于选择合适的手术方式将异物取出。

当伤眼为闭合性损伤而屈光间质严重混浊以致难以观察眼后节情况时，可通过B超进行检查。B超在闭合性眼外伤的后段检查中具有较高的价值，可以判断玻璃体积血、混浊的程度，是否伴有视网膜及脉络膜的脱离及脱离范围等，但若眼球存在开放性损伤时则不宜行B超检查，因为按压眼球会导致伤口范围扩大、眼内容物脱出加重或加重感染等。若患者眼部疼痛明显或患儿难以配合检查时，可在全身麻醉的配合下进行详尽的检查。AS-OCT不直接接触眼球，在对眼表的外伤检查方面有着独特优势。

对于角膜裂伤的患者，首先，要进行伤眼及健眼的视力检查，若视力极差者还需进行光感及光定位的检查，并详细记录视力情况，因为有研究表明，患眼伤后终视力与角膜外伤的初视力成正相关性。其次，若病情及患者全身情况允许，所有的患者均应进行裂隙灯显微镜的检查，通过裂隙灯显微镜进行初步的客观检查，以便发现伤眼伤口的形态、长度、深度，伤口是否规整，伤口处是否伴有眼内容物嵌顿，前房深度有无变化，前房炎症反应，前房积血程度，瞳孔是否变形及瞳孔缘切迹，是否伴有虹膜根部离断、晶状体脱位或半脱位，眼底视网膜是否有损伤及损伤程度，外伤是否伴有角膜异物、前房异物、眼内异物以及异物的性质等。

若伤眼的角膜上皮完整还应进行伤眼及健眼的眼压测量。若患眼无眼前节损伤且无明显的中枢神经系统损伤时，通过短效散瞳剂进行散瞳，联合裂隙灯显微镜及检眼镜等对眼后节进行详细检查，以便及时发现眼后节的损伤，指导后续的治疗方案。

此外，亦要关注伤眼是否合并眼睑裂伤、泪小管是否断裂等，眼睑的血液循环丰富，组织修复能力较强，若缺损或畸形修复会导致严重的并发症，如暴露性角膜炎等。因此，当角膜穿通伤伴眼睑损伤时，先修复眼球损伤，后谨慎清除受损组织，仔细对眼睑皮肤伤口进行缝合。对于眼睑伤口的修复原则一般遵循以下几点：①首先应对伤口进行检查，彻底清洗及清除所有异物，若为动物咬伤时应用抗生素冲洗伤口，伤口较深者放置引流条，术后根据伤口引流情况选择时机撤除引流条；②尽最大限度保留眼睑组织，防止出现术后眼睑畸形，影响外观；③当眼睑缺损较大时应尽快给予修补，必要时可移植皮瓣；④对于眼睑受损的位置不同，应根据其解剖结构的不同进行细致修复。

五、角膜穿通伤的术后恢复及观察

目前，角膜穿通伤中最基础也是最常见的检查手段即为裂隙灯显微镜检查，通过裂隙灯显微镜的辅助，可观察到术后角膜伤口对位是否良好，角膜有否水肿，角膜混浊程度，缝线是否在位及有无松脱，前房深度是否正常，前房炎症反应及虹膜有否粘连、离断，晶状体有无损伤及玻璃体视网膜有无损伤等，但裂隙灯显微镜在角膜外伤缝合术后的检查中亦有其局限性，即单纯通过裂隙灯的检查难以观察到角膜缝线的缝合深度，深层角膜及角膜内皮层是否对位良好等，且严重的角膜外伤术后早期伤口局部反应较重，角膜水肿、前房积血、房闪严重时，裂隙灯显微镜的穿透力有限，很难清晰、直观地观察到伤后角膜创口的具体细节。

此外，角膜共焦显微镜、UBM等也会用于角膜穿通伤等特殊病例的术后检查。

1989年，Cavanagh等发现角膜独特结构和特性：①角膜位于眼球的最前面，容易进行直接检查；②正常情况下具有透明的特性，易于光线透过成像。这些特点非常适合应用共焦显微镜的光学共焦切片功能进行检查，并首次将其用于活体人眼球的研究，于1993年报道了一名52岁正常人角膜的共焦显微镜检查图像。此后，共焦显微镜在眼科的应用研究逐渐增多，科学家Li等人首次应用共焦显微镜对全角膜厚度和角膜亚层厚度进行测量，科学家Mustonen、Patel等人又对正常角膜各层细胞进行定性和定量分析。

1994年，Thaer和Masters发明了第一台裂隙扫描共焦显微镜。这种新型的共焦显微镜以扫描和去扫描的两侧反光镜为基础，用卤素灯照明系统，通过改变裂隙的宽度以最大限度地达到光学切片厚度和图像清晰度之间的平衡，扫描图像由实时摄像机同步记录。通过裂隙扫描共焦显微镜高光输出量，可以在活体人眼角膜获取基底层细胞和其相邻的翼状细胞层的图像，这是共焦显微镜发明20余年来第一台实际意义上的“实时共焦显微镜”。近10年来，共焦显微镜开始广泛地应用于各种角膜疾病的临床研究，如各种感染性角膜炎的诊断和鉴别诊断，圆锥角膜的组织形态学研究，准分子激光切削术后角膜组织的细胞病理学改变，相关虹膜、腭黏膜重建的睑板等组织，从而开始了从活体细胞水平研究相关角膜疾病的时代。角膜共焦显微镜对患者的要求：心血管系统和呼吸系统没有器质性病变，或有器质性病变但对眼球活动影响轻微；严格遵守检查规程，被检眼角膜在表面麻醉下进行；有一定的注视功能，能够配合检查。

UBM是超高频且无损伤的超声检查方法。目前应用的频率通常为50Hz，分辨率为50～100μm，组织穿透深度为4～5mm。UBM的工作原理与传统的B-模式成像系统的基本组成部分是相同的，但是超声生物显微镜的工作频率更高。在UBM现实的角膜图像中，角膜前表面显示两条强回声带，即角膜上皮层及角膜前弹力层，而角膜后表面也显示一条强回声带即后弹力层及角膜内皮细胞层。通过对角膜前后表面及角膜基质层回声强度、形态的表现可以发现角膜各层的病变，并对这些病变进行定量测量。UBM除可显示角膜各层之外，亦可以清晰显示房角结构、虹膜根部、巩膜、睫状体。晶状体赤道部悬韧带及后房情况，是其他眼前节检查所无法比拟的。由于其采用的是高频超声原理，故对于屈光介质的要求较低，在角膜混浊以及水肿的病例当中也能很好显示眼前节的结构。

角膜共焦显微镜及UBM虽然在角膜的检查中起到了重要的作用，但是在角膜外伤的检查中亦有其局限性，即上述两种检查在操作时均需与眼球表面相接触以进行检查，且检查时间相对较长，因此对于穿通伤早期的患者或儿童患者，上述两项检查的操作进行均较为困难。此外，角膜共焦显微镜因焦距短，单次获取图像的区域较小，因此，通过单次扫描难以获得有价值结果。对于开放性眼部损伤的早期患者或一期手术缝合后的早期患者，行上述检查可能因压迫眼球或接触眼球而导致伤口二次损伤甚至引起感染，因此角膜共焦显微镜及超声生物显微镜在角膜穿通伤患者的检查中受到限制。

OCT是20世纪90年代发展起来的新的光学诊断技术。目前，眼科临床中使用OCT技术有两类，一类是采用820nm波长的激光作为相干光源，主要用于视网膜及视神经检测的相干光断层扫描仪；另一类是采用1 310nm波长的激光作为相干光源的AS-OCT。 +2BOJVNcu1vvoqZSLcTlWj4AdoddfShZRPc0FUzZSWHhqUBZ6rWbFEmDr5Qw3mbu