下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
产钳助产术是指在产妇进入第二产程后，由产科医师借助产钳对胎头进行牵引而帮助胎儿娩出。多数学者认为产钳助产术具有剖宫产术和胎头吸引术不能具备的独特优点，非其他产科手术所能完全取代，在产科临床工作中具有一定的地位。
Chamberlen家族于1600年左右首次发明并使用产钳。直到18世纪，产钳及其应用才被世人广泛知晓。
根据需要助产时胎头骨质最低部在骨盆内位置，中华医学会妇产科学分会产科学组给出的阴道手术助产指南（2016）做出的产钳助产术的分类标准如下：
①不需要分开阴唇即可见到胎儿头皮；②胎儿颅骨骨质部最低点已达到骨盆底；③胎头达到会阴体部；④矢状缝位于骨盆前后径上，或为左枕前、右枕前，或为左枕后、右枕后；⑤胎头旋转不超过45°，旋转至枕前位或枕后位均可实施。
①胎头颅骨骨质部最低点位于+2cm或以下，但未达骨盆底；②胎方位应旋转至枕前位，包括旋转≤45°至枕前位或枕后位，以及旋转≥45°至枕前位。
①胎儿颅骨骨质部最低点在+2cm以上，但在坐骨棘以下；②胎方位应旋转至枕前位，包括旋转≤45°至枕前位或枕后位，以及旋转≥45°至枕前位；③中位产钳风险较大，只在紧急情况下使用。
①腹部可扪及2/5或以上的胎头，且颅骨骨质部最低点位于坐骨棘水平以上；②高位产钳已经废弃。
1.宫口必须开全、胎心存在、阴道检查产道无异常、明确胎方位、胎头双顶径平面已通过宫颈口。
2.胎膜已破。
3.无明显头盆不称，即胎头已降入骨盆腔达到盆底，在耻骨联合上方扪不到胎头，阴道检查胎头颅骨无明显重叠，其矢状缝已与骨盆出口前后径平行或接近。
4.术前与产妇及其委托人充分沟通，告知实施产钳术的原因及可能导致的母胎并发症及可能的替代方案，征得患方的知情同意选择及签字后方能实施。
5.所在单位具备新生儿复苏的人员及设备的支持。
6.实施者应具备产钳助产的熟练技能。
7.实施产钳助产失败的紧急预案。
1.孕妇患有各种合并症及并发症，需缩短第二产程，如心脏病、哮喘、急性慢性肺部疾病或其他引致肺功能减退的疾病、妊娠期高血压疾病等。
2.第二产程延长。
3.胎儿窘迫。
4.剖宫产胎头娩出困难者、臀位后出头困难者。
5.胎头吸引术失败，经检查可行产钳助娩者。
6.早产第二产程需要助产时。
1.骨盆狭窄或头盆不称。
2.颏后位、额先露、高直位或前不均倾等其他异常胎位。
3.宫口未开全者。
4.确定死胎死产者。
Simpson产钳（图8-11）最常被使用，使用方法如下：
图8-11 Simpson产钳
1.确认抢救新生儿人员、窒息药物、用品准备到位事宜。
2.孕妇取膀胱截石位。常规消毒外阴，铺消毒巾，导尿，会阴阻滞麻醉即可。
3.阴道检查 再次阴道检查，确定宫口已开全，触摸囟门位置和产瘤大小、胎方位及先露下降平面，再次排除头盆不称。
4.开放静脉通道，检查产钳，并涂以滑润剂。行会阴侧切。
5.放置产钳左叶 左手以握毛笔方式握左叶钳柄，钳叶垂直向下，右手伸入胎头与阴道壁之间做引导，使左叶产钳沿右手掌慢慢进入胎头与阴道壁之间，直至到达胎头左侧顶颞部，钳叶与钳柄在同一水平位，钳柄内面正向产妇左侧，将左钳柄交助手握住并保持原位不变（图8-12）。
图8-12 放置产钳左叶
6.放置产钳右叶 右手垂直握右钳柄如前述，以左手中、示指伸入阴道后壁与胎头之间诱导右钳叶（在左产钳上面）缓慢滑向胎头右侧方到达与左侧对称的位置（图8-13）。
图8-13 放置产钳右叶
7.合拢钳柄 两个产钳放置在正确位置后，左右产钳锁扣恰好吻合，左右钳柄内面自然对合。
8.检查钳叶位置 再次检查产钳位置，钳叶与胎头之间有无夹持宫颈组织。
9.扣合锁扣，阵缩来临时指导产妇屏气，并用右手保护会阴，左手向外、向下牵引胎头，当先露部拨露时，应逐渐将钳柄向上旋转使胎头逐渐仰伸而娩出（图8-14，图8-15）。有条件双人协作产钳助产术，扣合锁扣后阵缩来临时，助手可用右手保护会阴，术者右手或双手叠压向外、向下牵引胎头，当先露部拨露时，应逐渐将钳柄向上旋转使胎头逐渐仰伸而娩出。
图8-14 牵拉产钳
图8-15 钳柄向上旋转使胎头仰伸
10.取出产钳 当胎头双顶径露出会阴口时应取出产钳。按照放置产钳的相反方向先取出右叶产钳，再取出左叶产钳，随后娩出胎体。
即Piper产钳术。Piper产钳特点为产钳钳柄比较长，钳柄弯曲与骨盆弯曲方向相反，独特的结构给钳叶提供了较大的扩展空间，从而减少了胎头所受的压力（图8-16）。
图8-16 后进胎头产钳（Piper产钳）
适用于臀位分娩后进胎头娩出困难或手法娩出胎头失败者。
使用前提条件是胎儿上肢已经娩出，胎头已经入盆并转正。
其优点在于实施过程中Piper产钳下垂的钳柄使得产钳可以直接放置于胎头两侧，而不必过高地上举胎体，以避免损伤胎儿颈部。缺点在于Piper产钳钳叶的骨盆弯曲曲度小，在实施过程中容易引起会阴部的损伤。
操作方法如下：
1.胎儿上肢及胎肩娩出后，胎头已经入盆且为颏后位时，方能使用Piper产钳。放置产钳前，应再次确定胎头的方位。
2.施术时助手使用手术巾包裹并提起胎体，同时将胎体有控制移向母体的右侧，移动过程中胎体保持成水平位，术者采取跪式或低坐位，左手执产钳左叶，沿骨盆左侧上置产钳左叶于胎儿右耳上（图8-17）。
图8-17 后进胎头产钳放置方法
3.助手将胎体移向母体的左侧，移动过程中胎体保持成水平位，术者以右手沿骨盆右侧壁置入产钳右叶至胎儿左耳上（图8-18）。
图8-18 后进胎头产钳放置方法
4.合拢锁扣，钳柄置于术者右手手掌上，中指放于钳胫之间的空隙中，向下牵引，至会阴口显现颏部后，边牵引边向上抬高钳柄以顺应骨盆轴的弯曲弧度。牵引的同时，术者右手的拇指在钳柄上方要抓住胎儿的股部，左手的示、中指下压胎儿枕骨下区域，固定胎儿颈部（图8-19）。
图8-19 后进胎头产钳牵引方法
5.向上抬高钳柄接近水平位，俯曲牵引娩出胎头（图8-20）。
图8-20 后进胎头产钳牵引时侧面观
Kielland产钳（图8-21），又称转位产钳，只有胎头的钳叶弯曲，无向上的骨盆轴弯曲，钳叶瘦长而薄，左叶的钳锁可以与右叶钳胫的任何一点扣合，上下滑动，放置骨盆任何径线可以旋转，故对胎头位置较高或倾势不均时具有特殊作用。当放置呈不均倾时，仍能扣合而挟持胎头，适用于旋转胎头。
图8-21 Kielland产钳
Kielland产钳操作方法分为五个步骤：上钳、合锁、旋转、牵引、下钳。
与Simpson产钳相比，其优势为：不用手转胎头，不易头位脐带脱垂，对产妇的软产道损伤小，伤口延裂血肿少，胎儿损伤小，不易伤及眼。既有旋转胎头，又有牵引胎头的双重功能，适用于持续性枕后位及持续性枕横位时旋转胎头，胎头位置较高或者是倾势不均时。但操作难度、所要求的操作技巧及经验均大于Simpson产钳，不适合基层医院临床推广。
产钳适用于颏前位的手术助产。
钳叶沿枕颏径方向置于胎头侧，此时盆弯指向胎儿颈部，向下牵引，待颏部出现在耻骨联合下时，钳柄向上牵引，随后鼻、眼、眉及枕部顺序娩出。在颏后位，不能应用产钳助产，该种胎方位无法行阴道分娩。
剖宫产术中当胎头髙浮或胎头较深入盆腔时，用手娩出胎头时会遇到困难，须用剖宫产术所用的短柄产钳娩出胎头。
剖宫产所用产钳因柄短，钳叶仅有胎头弯曲（图8-22），现主要用于横切口，子宫切口较低、胎头髙浮者。通常是用双叶产钳娩出胎头，也有单叶产钳。
图8-22 剖宫产产钳
（1）用右手检查确定胎头方位，如为持续性枕后位时，以右手示指伸入胎儿口内，使胎面转向宫壁切口，拭去胎儿鼻腔内羊水。
（2）产钳放置在胎头两侧枕颏径上，产钳的弯面朝向骨盆，先向上牵引产钳使胎头仰伸，直至颏部完全显露于子宫切口外，然后将产钳柄向母体腹部方向压，使胎头屈曲，便于牵出胎头。
当胎头双顶径在子宫切口稍上方或胎头双顶径已达切口，可选用单叶产钳滑在胎儿顶额部或面额部与子宫壁之间，直至产钳滑到其头弯位于胎头的一侧后，始于宫缩时轻轻将胎头撬出，助手可推压宫底以协助。
对于有剖宫产史的孕妇试产应特别注意了解上次剖宫产术指征、术式、胎儿体重、胎儿是否健存、胎儿或新生儿死亡原因以及术后是否有异常发热、感染等情况。如上次剖宫产原因为绝对指征如骨盆明显狭窄、畸形、软产道异常；上次手术指征此次又复存在；此次又有新的剖宫产适应证；妊娠晚期、临产后原手术瘢痕处有明显压痛或有子宫先兆破裂征兆者均应再次剖宫产。
如产妇无以上情况，本次孕期产前检查正常，距上次手术时间大于2年，估计本次胎儿体重不超过上次，且胎位正常者可考虑阴道试产，产程中需认真观察产妇和胎儿的情况，尤应注意瘢痕部有无压痛，如产程进展顺利亦应缩短第二产程，应用低位产钳助产是比较妥当的分娩方式。该类病例的处理中，第二产程不能超过2小时。
低位产钳助产术是一种有效的方法，但需要严格掌握手术指征及禁忌证，助产实施前仔细检查胎先露及胎方位，术时正确放置产钳，产钳放置后当钳柄不能合拢时，应查明原因，不能强行合拢钳柄；实施低位产钳助产时，应做好新生儿窒息复苏等抢救准备，尽最大可能降低母儿并发症的发生。
主要是软产道的撕裂伤，如会阴裂伤、阴道壁裂伤、宫颈裂伤。阴道壁裂伤多为沿会阴侧切口黏膜向上延伸，而在中位产钳时可深达穹窿部，所以对特殊类型的产钳特别是瘢痕子宫的产钳助产术，术后常规的软产道检查和处理是十分重要的。文献报道13%的出口产钳发生Ⅲ度～Ⅳ度的会阴撕裂伤，低位产钳旋转小于45°者中的发生率为22%，旋转大于45°者中的发生率为44%，而在中位产钳者中的发生率为37%。
由裂伤出血所致，向上可达阔韧带及腹膜后，向下可达会阴深部。
由于阴道检查、会阴切开、产钳放置、牵引时损伤产道等，均可增加感染机会。
产道的损伤增加了产后的出血量。
多与术前多次阴道检查及切口裂伤较深、缝合时间过长等有关。
术时盆底软组织损伤，可后遗膀胱、直肠膨出或子宫脱垂等。严重的损伤还可以有生殖道瘘及骨产道的损伤。目前已废弃高中位产钳，这种损伤已少见。
较常见。
常见，与产钳安放的位置正确与否有关。
低位产钳和出口产钳的新生儿窒息率与正常分娩比较差异无显著性，而中位产钳的新生儿窒息率与正常分娩比较差异有显著性。
胎头位置较高的中位产钳术或产钳旋转不当，均可造成颅内出血，严重者可致新生儿死亡，存活者可发生瘫痪、行为异常、智能低下、脑积水等后遗症。文献报道产钳术新生儿颅内出血率为1：664。
面瘫、臂丛神经损伤、颅骨骨折、锁骨骨折、颅内出血、新生儿死亡等。
产钳术技术要求高，较难掌握，要求施术者具备一定的经验和操作技巧，同时要熟悉其所用标准器械的适应性、安全性和有效性以及恰当的应用时机。掌握好适应证，熟练而正确地施行产钳助产术，是比较安全而实用的助产方法，在一定程度上可降低剖宫产率，并在降低母儿发病率和新生儿病死率方面起一定的作用。反之，产钳助产不当则可导致母儿严重创伤。在具体实施过程中应注意：
1.根据不同情况选择适宜的产钳，Simpson产钳适用于枕前位牵引娩出，Kielland产钳适用于枕横位、枕后位的牵引和旋转，而Piper产钳则适用于臀位后出头的助产。
2.施行产钳助产术前应进行严格的术前评估包括手术的必备条件、适应证、禁忌证等，确定施术的必要性和合理性。经评估属出口产钳或低位产钳可行产钳助产术；同时，在产程中如出现危及母儿情况，选择产钳不能增加母儿危险性，否则应选择剖宫产术。
3.放置钳叶后发现钳柄难于合拢或易滑脱时，应取出产钳，行内诊复查，无明显异常者，重新放置产钳，试行牵引，如再次失败应及时改行剖宫产术。
4.牵引应在阵缩时进行，宜持续缓慢加力，方向要遵循骨盆轴方向，切忌暴力牵引及左右摇摆钳柄。
5.胎头娩出时注意保护会阴，缓慢娩出胎头，避免严重会阴撕裂伤。
6.术毕仔细检查会阴、阴道、子宫颈等处有无裂伤；胎儿有无损伤；并再次导尿和肛诊，观察有无膀胱、尿道、直肠损伤，如有损伤立即处理。
7.产后酌情使用抗生素预防感染。
1.产钳术的优势 与胎头吸引助产术相比，产钳术所导致的新生儿并发症如头皮血肿、视网膜出血等明显减少，助产成功率高，适用于早产分娩的助产，但对母体软产道的损伤明显高于胎头吸引助产。
2.以下特殊情况不宜行产钳助产：①施术者无实施产钳的经验；②胎位不明确，胎头未入盆、胎方位异常，如面先露、额先露等；③腹部及盆腔检查疑为头盆不称；④胎儿存在某些病理情况时，选择产钳助产应慎重：胎儿存在骨折的潜在因素，如患有成骨不全症等；胎儿已被诊断或疑患有出血性疾病如血友病、免疫性血小板减少症、明确胎儿严重畸形，出生后无法成活者等。
3.针对不同个体情况做出个性化的治疗选择，充分评估实施产钳助产的利弊，施术前征得产妇及监护人的书面同意。
4.实施产钳助产前，要充分考虑使用产钳的先决条件，综合评估产妇及胎儿情况、在实施过程中所能得到的产科及新生儿医护人员的支持、施术者使用产钳的熟练度、实施产钳术失败后有无条件改行急诊剖宫产术、改行急诊剖宫产术的预案、对并发症如肩难产、软产道撕裂伤的修补、产后出血等的处理能力等。评价可行性后宜谨慎使用产钳，并选用最适宜产妇状态的产钳类型，将母婴的并发症降到最低程度。
关键点
1.严格掌握产钳助产术适应证和必备条件。
2.放置钳叶后发现钳柄难于合拢或易滑脱时，应取出产钳，行内诊复查，重新放置后试行牵引，如再次失败应及时改行剖宫产术。
3.牵引应在宫缩时进行，持续缓慢加力，切忌暴力牵引及左右摇摆钳柄。
（余海燕 刘兴会）