第二节
臀位助产术

一、概述

臀位是胎位异常中较常见的一种，其发生率随孕周的增加而减少，有20%～25%的胎儿在28周前处于臀位，但在32周时仅有7%～16%的胎儿为臀位，足月时仅有3%～4%的胎儿为臀位。足月时臀先露主要分为单臀先露（50%～70%）、完全臀先露（5%～10%）、不完全臀先露（10%～40%）。而先露部位可能是臀部、一足或双足（即足先露），极少数情况下为一膝或双膝（即膝先露）。

臀先露围产儿病率及死亡率均远高于枕先露，国外报道其围产儿死亡率为枕先露的5.5倍，其原因与早产、胎膜早破、脐带脱垂有关，同时与产时窒息和产伤、滞产等有关。单臀先露和完全臀先露时，髋关节屈曲，膝关节伸直或屈曲，因此胎儿的大腿和身体同时通过产道。如果这个比较大的先露部分能顺利通过产道，那么随后的肩部和头部也有可能顺利娩出，但分娩困难的风险依然存在。而不完全臀先露胎儿的一侧或双侧髋关节没有屈曲；因此一侧或双侧足/膝可能很容易通过未充分扩张的宫颈或狭窄的骨盆，但直径更大的肩部或头部滞留。不完全臀先露增加了缺氧损伤和分娩相关创伤的风险。此外足先露或膝先露为脐带脱垂提供了空间。

目前臀先露足月分娩的策略有四种：①行外倒转术，若不成功则行剖宫产；②行外倒转术，不成功对特定患者行阴道分娩；③直接行剖宫产术，不尝试外倒转术；④直接行阴道分娩，不尝试外倒转术。以上方式的选择，目前仍存在争议，医学界公认只有阴道臀位分娩并发症风险较低的产妇方可尝试阴道臀位分娩，且应由阴道臀位分娩经验丰富的医生或助产士监督其临产和分娩。但对于部分产妇可能发生急产、院外分娩、胎儿畸形或死胎、产妇自愿等情况，臀位阴道分娩则无法避免。故临床医生有必要继续掌握臀位阴道助产术。

臀位阴道助产术，其包括臀位助产和臀位牵引术。臀位胎儿分娩时需要接生者协助完成部分机转才能经阴道分娩，称其为臀位助产术。而极少部分臀位分娩时，胎儿由下肢开始直至胎头全部由接生者手法牵引娩出者称臀牵引术，对胎儿损伤极大，在现代产科学中已极少采用。本节分两部分分别讲解臀位助产和臀位牵引术。

二、臀位助产

（一）术前评估及术前准备

临产前或临产早期应行超声检查，以确定臀位类型和胎头姿势、评估胎儿宫内状态及体重、排除胎儿窘迫和畸形、查看脐带位置排除脐带先露等。鉴于脐带受压风险增加，大多数专家推荐行持续电子胎心监护。推荐硬膜外麻醉下无痛分娩，缓解疼痛并防止产妇在宫口完全扩张之前不自主地向下用力，以及为臀位助产时提供麻醉。需配备即刻剖宫产的设备和人员（如麻醉科、产科和儿科的相关人员）。再次与产妇及家人讨论分娩方式并确定选择经阴道分娩，签署知情同意书，建立静脉通道和备血，备齐产房和新生儿复苏抢救设备，确认阴道助产的器械（后出头产钳）。孕妇取截石位，外阴消毒，导尿，经产妇3cm，初产妇3～5cm可做接产准备。

1.手术适应证

（1）无阴道分娩禁忌证（如前置胎盘、骨盆狭窄、脐带先露、软产道异常等）。

（2）估计胎儿体重至少为2 000g且不超过3 500g。

（3）无既往剖宫产史。

（4）不存在可能引起难产的胎儿畸形。

（5）单臀先露或完全臀先露。

（6）自然临产。

（7）死胎或估计胎儿于出生后难于存活者。

2.手术禁忌证

（1）阴道分娩禁忌证。

（2）足先露。

（3）估计胎儿体重＞3 500g或者＜2 000g。

（4）B超见胎头过度仰伸（仰伸角度＞90°）。

（5）不完全臀先露。

（6）妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、心脏病等。

（二）手术步骤

1.臀位第一助产法（压迫法）

压迫法的要点立足于“堵”。即适度用力阻止胎足娩出阴道，使宫缩反射性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有助于宫口和软产道充分扩张。

（1）堵臀：

见胎儿下肢露于阴道口时，即用消毒治疗巾置于阴道外口处，手掌着力点放在会阴体部，每次宫缩时向骨盆轴方向用力阻止胎臀下降，促使阴道充分扩张、宫口开全，直至产妇向下屏气强烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产（图7-6）。

（2）会阴切开：

待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径达坐骨棘以下，宫缩时逼近会阴时，可行会阴切开术。

（3）娩出臀部：

在产力良好情况下，胎儿后臀部可于会阴6点方向自然娩出，然后前臀从耻骨联合下娩出。术者双手伸入胎儿双侧腹股沟区牵出臀部，适当将胎体上举，顺势将胎儿下肢逐一娩出。

（4）娩出肩部：

助产者用治疗巾裹住胎儿下肢及臀部，避免胎儿受冷空气刺激而引起呼吸以致将羊水和黏液吸入，尽量避免损伤胎儿。助产者将双手拇指放在胎儿背部髂骨边缘上，其余四指放在臀部侧方，紧握胎儿臀部徐徐转动，骶左前向左侧，骶右前向右侧转动45°，使双肩径落于骨盆前后径上（图7-7）。

边旋转边向下牵引直至胎儿脐部露于阴道口外，将脐带轻轻向外牵引出数厘米，以免脐带绷得过紧影响胎儿循环（图7-8）。

继续向外、向下牵引胎儿躯干的同时助产者须逐渐下蹲，向下向外用力牵拉，使胎儿前肩部分暴露于耻骨联合下（图7-9）。

助产者的示指和中指沿胎肩滑至胎儿肘关节，并将其钩住使上肢紧贴胎儿胸部，顺势牵拉拔出（图7-10）。

切勿钩住肱骨、尺骨和桡骨，以免造成长骨骨折。然后助产者用左手拇指、示指及中指将胎儿双足紧紧钳住提起胎体，并将胎体尽量提举，使胎头后肩显露于阴道口，再依前法取出后臂（图7-11）。

（5）娩出胎头：

胎肩及上肢娩出后，放低胎体，再次将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，助手迅速在母体耻骨联合上方加压，使胎头俯屈并将其向下推入骨盆（Bracht手法）（图7-12），胎头枕骨达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可以最小径线娩出。

若胎头娩出困难，可采用Mauriceau法（后出头法）牵引。即将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，上顶上腭，示指及无名指附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出（图7-12）。

2.臀位第二助产法（扶持法）

扶持法的要点立足于“拔”，只适用于单臀先露。接生过程中始终保持胎儿的小腿伸直折叠于胎体上，压住交叉在胸前的双臂使之不致上举，压住胎儿颏部使胎头不致仰伸。单臀位时先露为臀及双侧大腿，周径较大，遇到的阻力较大，千万不能像臀位第一助产法那样堵先露部，而是要很好的指导孕妇屏气用力使先露部尽早排出（图7-13）。

当胎臀及双侧大腿显露后，助产者可使胎背朝向上略斜向一侧，让臀部的最大径（股骨粗隆间径）适应骨盆出口面的斜径。助产者用手紧握胎臀的两侧，拇指压在胎儿腿部，其余四指在骶部（图7-14）。

每次宫缩时将胎体及双腿向上抽拔，宫缩间歇期助产者拇指及其他四指顺着胎腿及胎体下滑至阴道口，使双腿紧贴胎体不致脱出阴道口外（图7-15）。

胎儿双上肢被压在大腿下交叉于胸前，提拔肢体与双腿时，将上肢同时拔出，由于双肩保持于骨盆出口斜径上，故出肩一般无困难（图7-16）。

出肩后双腿仍然保持原位压住胎儿颏部，胎头不致仰伸，再继续将胎体及双腿向耻骨联合、向母体腹部方向提举，胎头即可保持俯屈顺利娩出（图7-17）。

若在提举胎体过程中下肢或上肢脱出，则为第二助产法失败，只有改用第一助产法娩出胎体、胎肩及胎头以完成分娩。

（三）并发症防治

1.母体并发症

（1）产道损伤：

多与以下因素有关：①子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头产钳术；②堵臀时间不够或过长；③操作不规范，手法粗暴④子宫收缩乏力。胎儿胎盘娩出后，常规检查宫颈，疑有子宫破裂应行探查。有先兆或完全破裂者，应立即剖腹探查，按破裂程度与部位决定手术方式。

（2）产后出血：

与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段，而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多，产后子宫收缩无力及软产道损伤性出血的机会也增加。及时发现并积极处理难产，杜绝滞产，可有效预防产后出血（详见第十六章）。

（3）产褥感染：

与产程过长，操作人员多有关；产后给予抗生素预防感染。

2.围产儿并发症

（1）颅脑及脊柱损伤：

胎头仰伸未能入盆，应设法使其俯屈，并使胎头选择适当的径线（以枕横位）入盆，切忌在胎头未入盆时强行牵拉胎体造成小脑幕撕裂，脊柱损伤或断裂。

（2）臂丛神经损伤：

臀位胎头未入盆强行牵拉胎体，或强行牵拉胎臀都可造成臂丛神经损伤。臂丛神经损伤重在预防，一旦发生只有等待其自然恢复或手术治疗。损伤严重者往往需要半年或更长的时间恢复。

（3）骨折：

是最常见的并发症。胎臂上举最易造成锁骨或肱骨骨折，违反分娩机制的助娩可导致下肢骨折。骨折损伤重在预防，切忌使用暴力。

（4）新生儿窒息：

做好新生儿复苏准备。

（四）手术难点与技巧

后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产分娩成功的关键。后出头困难可由多种失误造成，因此臀位阴道分娩正确的处理和技巧显得尤为关键。一旦发生后出头困难，处理上则较为棘手，处理不当可引起诸多围产儿并发症，甚至死产。

后出头困难可由多种失误造成：

1.子宫颈口未开全

若胎头娩出困难是由于宫颈未开全即强行牵出胎体所引起，致使宫颈形成一痉挛性的缩窄环卡在胎儿颈部，助产者越抽拉胎体，此环越紧。因此发生此情况时切忌继续牵拉胎体，即刻宫颈注射利多卡因，若仍不能松弛，可用全身麻醉，必要时可使用臀位后出头产钳（Piper产钳）娩出胎头（图7-18）。

2.胎头仰伸

在胎臀娩出后，应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩，若牵拉过急，会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸；或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方，就过早将胎体上翻造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆，盆腔内旋转困难，胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道，压胎儿上颌部，使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢，并让助手在母体耻骨联合上加压于胎头枕部，二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。

3.胎头成枕直位

胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引，可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方，使双肩位于骨盆入口前后径上，术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动，从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上，使胎头入盆。

4.胎头成枕后位

臀位助产未按分娩机制进行，还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好，可按Prague手法助娩，即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下，再将胎体举过耻骨联合上方，使胎头按枕、顶、额的次序娩出（图7-19）。

若胎头俯屈不良，胎儿下颏嵌于耻骨联合上，先上提胎体，以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道，上推胎枕部使胎头俯屈，再向下牵引，让胎儿颏部移向耻骨联合下，继续向下牵引胎体，同时自阴道按压胎儿颏部、上颌，胎儿口鼻即可自阴道娩出，至鼻根抵达耻骨联合下，再按Prague手法助娩。

5.胎臂上举

与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢与头阻于骨盆入口以上不能下降，牵拉胎体感到阻力大，难以暴露肩胛下缘，如强行牵拉，势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法有二：

（1）旋转胎体法：

如左骶前位右上肢上举，逆时针旋体，右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出，再顺时针旋转胎体，即可娩出另一上肢（图7-20）。

（2）牵拉上肢法：

如右骶前位右臂上举，术者以右手经胎儿前肩背侧伸入阴道内，沿肱骨压上臂，使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内，同法滑动胎儿的左上臂，两肩及两上肢就可娩出。旋转胎体法较易掌握，也不会发生上肢骨折，牵拉上肢法较为困难，有时需在全麻下操作（图7-21）。

如遇两臂环抱于颈后，可将两法结合使用，即先将胎体向一侧旋转180°使一臂脱离枕部，术者伸手帮助娩出后再反向转180°以解脱另一胎臂。

（五）手术相关问题的研究与探讨

1.Piper产钳的使用方法

如上所述，术者可优先使用Piper产钳来协助后出胎头的娩出。后出头时，握住胎儿的双足，施加适当的牵拉力以保持胎儿身体伸直和减少颈部负重，然后向上抬起双腿且使胎儿身体与水平面的夹角不超过45°，此时助手使用手术巾握住胎儿双足以防止滑脱。随后术者应用Piper产钳（图7-18）。助手将胎儿的身体移动至产妇的右侧，以便术者取跪姿使用Piper产钳的左侧叶片。先将产钳的手柄持于产妇大腿下方，斜向产妇右侧并几乎与产妇的身体成直角。术者用右手的两根手指引导左侧叶片头端慢慢放进阴道，并以与水平面呈向下约45°角的方向向上移动，超过婴儿的右耳。左手沿弧线逐渐向下并朝向中线移动手柄，同时右手手指引导叶片头端并保护阴道壁和胎头侧面。

与头先露分娩不同，臀位分娩时胎儿头颅的最小部分首先出现在会阴，此时较大的顶骨区还在骨盆后方。因此，如果插入产钳叶片后过快将产钳手柄移至中线，则叶片的远端部分会钳住胎头侧面，无法扣住手柄。必须尽可能多地保持指引叶片顶端沿产妇骶骨方向行进，即术者引导叶片的手须充分插入阴道直到叶片顶端越过胎儿枕骨。随后助手将胎儿移至左侧，术者采取相似的步骤插入产钳右侧叶片。两侧手柄都到达中线时扣住手柄，并将胎儿身体骑跨在手柄上。抬高产钳手柄且轻轻牵拉可使胎头俯屈并将其牵引出（图7-18）。

2.臀位助产产程与结局的评估

对臀先露产程正常进展的评估不如头先露那样普遍。有研究认为，宫颈口开到6cm时，若胎儿臀部到达坐骨棘水平且宫颈口全开时胎儿臀部到达骨盆底水平，则认为胎儿下降充分。第二产程主动阶段（即主动屏气用力）长达90分钟是可接受的。然而，一旦产妇开始向下用力，如果30～60分钟内胎儿臀部无法下降和娩出，产程进展不充分，则进行剖宫产术。该研究的论据在很大程度上是因为针对臀位阴道分娩的观察性研究中，患者都取得了良好的结局，且研究采用了严格的选择标准以及有经验丰富的产科医生参与。一项来自都柏林国家妇产科医院的大型回顾性研究发现，第二产程中胎儿臀部下降至骨盆底的时间可允许长达1小时。初产妇和经产妇，预计分别积极向下用力1小时以内和30分钟以内分娩，两者新生儿结局与剖宫产相当。另一项关于计划行臀位阴道分娩的大型前瞻性病例研究纳入了2 526例女性，其中1 796例为臀位阴道分娩。结果表明，臀位阴道分娩的围产期死亡率和并发症发生率非常低（分别为0.08%和1.6%），且99.8%患者中第二产程主动阶段持续不到1小时。有研究发现，足月臀位分娩第二产程主动阶段超过1小时后娩出的新生儿并发症发生率似乎增加。芬兰的一项观察性研究发现，如果第二产程主动阶段超过40分钟，则并发症发生率增加。这些数据表明，如果产妇屏气用力30～60分钟后或第二产程超过2.5小时后胎儿仍未娩出，则改行急诊剖宫产。

三、臀位牵引术

臀位分娩时，胎儿由下肢开始直至胎头全部由助产者手法牵引娩出者称臀位牵引术，除双胎妊娠第二胎娩出、第二产程延长且有剖宫产禁忌证以及胎儿已经死亡时才应用臀位牵引术，其在现代产科学中已极少应用。

（一）术前评估及术前准备

同臀位助产术，需再次强调的是术者须具有臀位牵引术的经验。

1.手术适应证

本手术常在紧急情况下施行，产道多未充分扩张，对母子有较大的危险，因此指征明确方可施术。

（1）双胎妊娠第二胎臀位娩出。

（2）臀位分娩第二产程延长且有剖宫产禁忌证。

（3）死胎或估计胎儿于出生后难于存活者。

（4）产妇有严重合并症如心力衰竭，须立即结束分娩而又存在剖宫产禁忌证，且无剖宫产条件。

（5）横位内倒转术后。

2.手术禁忌证

（1）骨盆狭窄或软产道异常。

（2）宫口未开全。

（二）手术步骤

1.牵引下肢

根据臀先露的不同采取单足或双足牵引法和腹股沟牵引法。

（1）足先露牵出下肢法：

同臀位助产压迫法。

（2）混合臀先露牵出下肢法：

胎臀与胎足一起降至阴道口，不需要进行压迫法，直接进行臀位牵引法。

（3）单臀先露牵出下肢法：

当胎儿部分胎臀和外阴露于阴道外口时，说明宫口已开全，助产者即可腹股沟牵引法行臀位牵引术。即以一手示指钩住腹股沟按产轴向下牵引（图7-22）。

当后腹股沟也能钩到时则另外一只手同时钩取，双手一起牵引，则双下肢伴随胎臀下降娩出。（图7-23）。

2.牵出胎臀

牵出胎儿双下肢后，当前臀露于阴道口时，稍向前牵引，则胎臀娩出（图7-24）。

3.牵出肩部及上肢

同臀位第一助产法即压迫法。

4.牵出胎头

Mauriceau法（后出头法），同臀位助产。

（三）并发症防治

同臀位助产。臀位牵引术常由于在软产道未经充分扩张的条件下迫使胎儿娩出，增加了分娩的难度和并发症，甚至造成死产，因此需严格掌握指征，只有在胎儿紧急情况如宫内窘迫、脐带脱垂或者母体危急而宫颈已开全时，甚至在麻醉条件下方能实施。多数专家认为，只要剖宫产还来得及抢救母子，宁愿采用剖宫产术而不要采用臀位牵引术。臀位牵引术对胎儿危害极大，重则丧失生命，轻则也可带来严重的并发症。

（四）手术难点与技巧

同臀位助产。

（五）手术相关问题的研究与探讨

如果胎臀在盆腔内的位置较高而又急于娩出胎儿，宫口近开全，若一手伸入阴道能钩到前腹股沟者，则向下持续牵引。如牵引困难，另一手可握持于腕部助力（图7-25）。

若胎臀在盆腔内的位置较高而行腹股沟牵引法困难时，则需下拉一侧或双侧下肢。在麻醉状态下子宫充分松弛的情况下，用手沿着前侧大腿进入宫腔，越过弯曲的膝关节抓住胫骨下部和足部（图7-26）。

使用Pinard助产法更易触及足部：向腹部及颏部方向屈膝（图7-27）。

一旦牵拉出一侧或双侧胎足，则以示指和中指夹住胎足向下牵引（图7-28）。

当取出前腿后，若有可能在按同法取出后腿，以双足牵引出下肢，否则即做单足牵引。

（余昕烊　漆洪波） 5WipmJfoc3BASoOKrFE6cOE8p0Q+GZTFUJdX9t/34BSo0E+i4JP96Bq/3B9i3CW5