第一节
手转胎头术

一、概述

头位难产顾名思义是指以头为先露的难产，最早由凌萝达教授于1978年提出。头位难产最常见的发病原因包括产力异常、胎头位置异常、头盆不称、骨盆畸形、软产道异常、胎儿畸形等。而凡是胎头位置异常、经过试产仍不能转为正常位置者几乎均将发生难产，自然分娩机会极少。若头位难产处理不及时或错误，可能导致死产、新生儿死亡、颅内出血、脑瘫等。阴道助产是头位难产最主要的处理方式之一，其方式包括产钳助产术、胎头吸引术、手转胎头术及产钳旋转胎头等。因剖宫产术、产钳助产术、胎头吸引术在后续章节讲解，本节讲解手转胎头术。

二、术前评估及术前准备

术前消毒外阴、导尿，保持良好的产力。再次明确胎儿宫内情况，如胎儿大小、胎心监护、羊水性状等情况。术前再次阴道检查：确定胎位为枕横位或枕后位，并除外高直后位、前不均倾位、颜面位、额位等情况；检查先露高低；明确胎头有无明显产瘤、血肿等；检查宫口扩张程度、骨盆情况以及有无手术适应证及手术禁忌证。详细询问孕妇生育史及有无难产病史，对术中可能出现的意外情况如胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫等做好处理预案。

（一）手术适应证

1.宫口近开全或开全，胎头下降停滞或第二产程延长，经处理后呈持续性枕横位或枕后位。

2.需行产钳助产或胎头吸引以缩短第二产程，而胎方位为枕横位或枕后位。

（二）手术禁忌证

1.骨盆狭窄或头盆不称者。

2.前置胎盘、胎盘早剥者。

3.出现子宫病理性缩复环或子宫先兆破裂征象者。

4.胎儿窘迫者。

5.合并严重内科合并症，无法耐受阴道分娩者，如心脏病，心功能Ⅲ、Ⅳ级。

三、手术步骤

（一）检查胎方位

1.触摸胎头骨缝法

右手伸入阴道，用示指及中指触摸骨缝及囟门，如骨缝呈十字形者为大囟门，呈人字形者为小囟门（图7-1）。

2.触摸胎耳法

如胎头水肿，颅骨重叠时则骨缝不易查清，此时可用触摸胎耳法。向胎头两侧高位触摸胎耳轮廓，以示指及中指触摸及拨动胎儿耳郭，耳郭边缘所在方向为枕骨的方向。因胎儿耳郭柔软，一定要摸清耳轮、耳孔及耳根，仔细辨认，方可确定胎方位（图7-2）。

（二）徒手旋转胎头

1.手指旋转

对于一些左枕横位或右枕横位情况，我们可以仅用手指将胎头旋转为枕前位。对于左枕横（LOT），右手的示指和中指指尖放置在前顶骨上端的边缘，在宫缩时沿着人字缝与小囟相交处逆时针方向向上旋转胎头，此时胎头多能旋转至枕左前位（LOA）或正前位（OA）。一旦胎头被旋转成功后，手指需持续抵住胎头左顶骨防止枕骨回转至LOT。右枕横（ROT）位时则通常使用左手旋转，操作方法按照上述相反方向进行。

2.手掌旋转

如果手指旋转不成功，可以使用手掌旋转。然而，如果胎头被深嵌在骨盆里，进行手掌旋转就会比较困难。通常右枕后位（ROP）时使用左手，左枕后位（LOP）时使用右手。

首先掌心向上完全伸入阴道内，手掌伸展开并紧握住一侧胎头，拇指握住另外一侧（图7-3）。

胎头枕部应完整地控制在手掌中。轻轻上推胎头以利于俯屈和旋转，此后胎头顶部转到被枕骨占据的一侧（图7-4）。

旋转胎头的同时，另外一只手放置在孕妇腹部使胎肩向中线方向靠拢（图7-5）。

（三）固定胎头

经几次宫缩转位成功后，应加强宫缩，促进胎头下降以固定，即完成手转胎头术。

四、并发症防治

（一）母体并发症

1.产道损伤

多与以下因素有关：①子宫口未开全，可以尝试轻柔上推宫颈前唇使宫口迅速开全；②旋转的次数太多；③操作不规范，手法粗暴。待胎儿胎盘娩出后，需常规检查软产道。

2.产后出血

产程延长，易发生继发性宫缩乏力；加之旋转胎方位手术操作，软产道损伤性出血概率增加。需及时发现并积极处理（详见第十六章）。

3.产褥感染

产后给予抗生素预防感染。

（二）围产儿并发症

1.脐带脱垂

操作中胎头不能上推过高，避免脐带脱垂。如发现脐带脱垂或隐性脐带脱垂，应立即停止操作，抬高床尾，帮助脐带缩回，并改用其他方式，立即结束分娩。

2.颈部脊髓损伤

头位难产产程延长，羊水少，子宫壁紧贴胎体，在这种情况下，如果旋转胎头时胎肩被子宫束缚不能同时旋转，颈髓则极易损伤。此外，缺氧可能会导致胎儿肌张力降低，松软的颈部和肩部肌肉不能保护颈椎脊髓，因此在胎儿缺氧的状态下，应避免进行胎头旋转。理论上讲，胎头旋转时应该同时伴随胎肩部的旋转。

3.颅脑损伤

发生率较小，这与旋转过程中胎头与母体骨盆相互挤压有关，包括颅内血肿、头颅骨折等。操作切忌粗暴，避免旋转时力量集中在一个作用点上，新生儿出生后立即注射维生素K ₁ 1mg。

4.胎儿窘迫

旋转时一过性胎心改变与胎头受压致迷走神经兴奋有关，可吸氧、静滴乳酸林格氏液、改变体位等进行纠正；若出现Ⅱ类胎心监护并持续加重、反复重度变异减速等，需考虑胎儿窘迫，应尽快结束分娩。

5.新生儿窒息

做好新生儿复苏准备。

五、手术难点与技巧

徒手旋转胎头可以有效地调整胎头在骨盆腔内的径线，在产力的协助下，促进胎头俯屈和下降，避免产程延长及软产道缺血，使胎头以最小径线通过骨盆顺利娩出，变难产为顺产。但旋转胎方位成功与否，取决于以下几点：

1.旋转前要确定胎方位。

2.在宫缩时旋转胎头，在宫缩间歇期要固定胎头。旋转时觉头盆紧贴不易转动时可稍微上推胎头，感胎头较松动时，转位才会容易成功。

3.怀疑胎儿窘迫时，短时间不能结束分娩应权衡利弊谨慎旋转。

4.宫口近开全又迟迟不能开全者影响胎头下降，可上推宫颈，使胎头大径越过后再抽手，有利产程进展胎头内旋转。

5.手转胎头失败两次以上，需停止操作，改用剖宫产或产钳助产，一般不宜用胎头吸引器再进行旋转。

六、胎头旋转时机的研究与探讨

避免在第一产程实施手法旋转，因为这可能会使胎头脱离衔接，从而导致脐带、手指或手脱垂。有研究显示，宫口开全前旋转胎头成功率也较第二产程旋转成功率低，但目前尚未就第二产程中进行旋转的最佳时间进行研究，但预防性手法旋转比胎头下降受阻后再进行操作更可能获得成功。预防性旋转定义为第二产程开始时即进行旋转，不论胎头所在的位置。但并不能常规行预防性旋转，仅在有加快分娩需求或尝试推挤胎头后下降程度极小或缓慢这两种情况时方可考虑实施。

（余昕烊　漆洪波） /OFTXHWRc9oOeggloruT3h5s7Ei9kxQT5KiNyCaJi2kzJTU87TBOakmCEcKsIvF/