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引产术是指因母体或胎儿因素采用人工方法诱发子宫收缩达到终止妊娠的目的，是临床常用的一种产科处理方法。按孕周将引产分为中期引产和晚期引产，晚期引产是指妊娠满28周以后。本章节主要讲述的是晚期引产的处理方法，临床常用的是药物引产。
不论引产原因是什么，引产前一定要对孕妇进行综合评估，首先要进一步核对孕周，检查宫颈是否成熟，如果宫颈未成熟，应先促宫颈成熟，然后再进行引产，以提高引产成功率和安全性。目前公认的评价宫颈成熟度的方法是Bishop评分，它是对宫颈管长度、宫颈口扩张程度、宫颈软硬度、宫颈位置以及胎先露位置进行评价，总共13分。评分越高，宫颈越成熟，引产越容易成功。如果宫颈评分总分在6分以下，应促宫颈成熟。
目前尚无理想的促宫颈成熟方法，临床比较常用的有药物和机械性扩张等方法。然而临床处理过程中很难将促宫颈成熟和引产截然分开。
采用水囊或Foley尿管。
水囊或Foley尿管促宫颈成熟的方法比较久远，目前临床使用的双球囊装置促宫颈成熟效果较好，放置简单、操作方便、痛苦小、容易被孕妇接受。但这类机械性扩张方法的局限性是存在感染、宫颈损伤、出血和胎膜早破的风险。
主要采用前列腺素制剂。
引产前将含有10mg PGE 2 制剂的药物放在阴道后穹窿，它的优点是单次用药，不需严格无菌。
禁忌证包括：①临产；②胎膜早破；③正在使用催产素；④瘢痕子宫；⑤可疑胎儿窘迫；⑥三次以上足月妊娠分娩史；⑦多胎妊娠；⑧对前列腺素过敏；⑨有青光眼或哮喘。
注意事项包括：①放置后，产妇应卧床0.5～1小时，以保证栓剂固定，避免脱落；②2小时后检查，如位置正常，产妇可下地，如位置不正常可重新放置；③常规监测宫缩和胎儿情况；④放置后12小时、临产、破膜、宫缩异常、胎儿窘迫或其他异常情况时应取出栓剂；⑤不要与缩宫素同时使用，可在取出栓剂30分钟后，经过评估无规律宫缩，方可给予缩宫素静脉滴注；⑥地诺前列酮仅用于足月妊娠促宫颈成熟，如妊娠未足月者使用，应充分告知。
为前列腺素E 1 衍生物，又称米索，也可用来促宫颈成熟。常用方法是阴道放置，合适的剂量为25μg，4～6小时阴道后穹窿放置一次，一般用4次（100μg）。国内主张25μg阴道放置，6小时无宫缩者可再放一次，每天总量不超过50μg，如需加用缩宫素，应在最后一次放置米索后4小时以上。由于药物说明书上至今没有此项适应证，使用前应充分告知孕妇该药促宫颈成熟的利弊，因其属于超说明书用药，需要由孕妇知情选择，并签署相关知情同意书。禁忌证和注意事项同地诺前列酮。值得注意的是，发生过强子宫收缩时，米索前列醇已无法取出。
取出药物，观察宫缩情况，如仍过频可用宫缩抑制剂：如硫酸镁。
阴道检查，取出药物，如短期内不能分娩者，手术终止妊娠。
注意宫缩，如宫缩过频、过强，及时处理。
如恶心、呕吐等，情况不严重，可继续观察，情况严重者可停药。
任何药物均有过敏反应的可能性，需要临床严密观察，一旦出现可及时按过敏处理。
（1）引产前应查宫颈条件，促宫颈成熟可提高引产的成功率。
（2）宫颈成熟后再引产可缩短产程，减少催产素的使用。
（3）地诺前列酮在促宫颈成熟中具有重要作用。
（4）最终决定时应充分评估产妇的状态和医院的条件。
（5）必须考虑药物的安全性和有效性。
1.妊娠期高血压疾病。
2.各种妊娠合并症，如：妊娠合并肾脏病、妊娠合并心脏病、妊娠合并糖尿病等。
3.急性羊水过多出现压迫症状者。
4.胎膜早破。
5.过期妊娠或延期妊娠。
6.严重的胎儿畸形，如脑积水、无脑儿等。
7.死胎。
8.母儿血型不合，胎儿处于高危阶段又无条件宫内换血者。
1.明显头盆不称，不能阴道分娩者。
2.产道阻塞如宫颈肌瘤、阴道肿瘤和宫颈异常者。
3.胎位异常如横位、初产妇臀位估计经阴道分娩有困难者。
4.前置胎盘、血管前置、胎盘功能严重减退者。
5.子宫有瘢痕如古典式剖宫产术或子宫肌瘤切除术后尤其是切除肌瘤较大、数目多、透过内膜者。一次子宫下段剖宫产史者为相对禁忌证。
6.宫颈恶性肿瘤。
7.急性生殖道病毒感染。
8.对引产药物过敏者。
人工破膜术是一种最常用的引产方法，一般破膜后1～2小时内即可出现宫缩，2小时后仍无宫缩应静脉滴注缩宫素。由于单纯人工破膜引产成功率和失败率难以估计，加上破膜时间过长可能会引发感染，目前很少单独使用，多采用人工破膜加小剂量缩宫素静脉滴注以提高引产成功率。
低剂量时，开始剂量为0.5～2mU/min，增加浓度 1～2mU/min，间歇时间15～40分钟。高剂量时，开始剂量为0.5～1mU/min直至6mU/min，增加浓度1～6mU/min，间歇时间15～40分钟。出现宫缩过频，要调整剂量。
从安全角度出发，低剂量比较安全。国内目前推荐小剂量、低浓度、静脉滴注给药的方法。
采用静脉滴注方法，由低浓度（0.5%）开始，即500ml 5%葡萄糖液或葡萄糖盐水中加缩宫素2.5个单位，每分钟8滴（2.5mU/min），密切观察子宫收缩反应，每隔20～30分钟调整滴数，至有效子宫收缩，即达到每3分钟1次宫缩，持续30～60秒。有两种调节方法：等差法即2.5mU/min～5.0mU/min～7.5mU/min。等比法即2.5mU/min～5.0mU/min～10mU/min。若仍无宫缩，可增加缩宫素浓度至500ml 5%葡萄糖液或葡萄糖盐水中加缩宫素5个单位，每分钟滴数不能超过40滴。
此法符合体内缩宫素释放规律，可减少缩宫素和液体的量，但需要有输液泵才能进行，基层医疗单位缺乏此项设备。故多数仍采用持续性静脉滴注给药。
虽然小剂量、低浓度缩宫素静脉滴注引产是一种安全有效的引产方法。但其成功率只有69%～87%，缩宫素引产是否成功与宫颈成熟度、孕周、先露高低有关。不可盲目增加剂量，因为使用不当会造成严重后果。
缩宫素最常见的副作用是宫缩异常，如宫缩过频（10分钟内宫缩≥6次）和强直性宫缩（单次宫缩持续2分钟或以上，伴有或不伴有胎心变化）及由此导致的急产、子宫破裂、胎儿窘迫；少见的有羊水栓塞，恶心和呕吐，药物过敏反应，甚至孕产妇死亡。
一旦发现宫缩异常，应减慢静脉滴注速度，或停止静脉滴注，必要时给硫酸镁抑制子宫过频收缩。25%硫酸镁4g加入25%葡萄糖溶液20ml中静脉推注，20分钟推完，然后，接着用25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖500ml中，以2g/h静脉滴注，直至宫缩消失，并取左侧卧位。小剂量给药可以克服宫缩过强、恶心、呕吐等副作用。
注意宫缩和产程，如进展较快，应调整滴数或停止使用。
静脉滴注缩宫素应有专人管理，宫缩过频，应及时调整。
及时停用，左侧卧位，吸氧，如不能缓解，应手术终止妊娠。
（1）缩宫素的半衰期短，呈脉冲式释放，并需要与缩宫素受体结合才能发挥作用。缩宫素一旦被吸收，3～5分钟起作用，20～30分钟血浆中药物达到稳定水平。剂量过大或调整间歇时间过短，都会出现并发症，导致宫缩过强，造成胎儿窘迫。用量过大，大部分不能与受体结合，会引起其他副作用。故应采用小剂量、低浓度、静脉滴注给药，不能肌内注射；不能口腔或鼻腔黏膜滴入。
（2）子宫平滑肌对缩宫素的敏感程度和体内灭活速度个体差异较大。所以缩宫素使用无标准剂量、安全剂量和危险剂量，只能按生物测定原则，以子宫收缩反应来定。有的孕妇使用极小量就可引起强烈宫缩，有的孕妇使用大量也只能引起轻微宫缩。临床使用剂量应以个人子宫收缩反应决定，不可盲目加大剂量。
（3）点滴缩宫素时，应先做静脉穿刺调好输液滴数（8滴/min），然后再加入缩宫素混匀，根据宫缩情况逐渐调整；或使用输液泵。
（4）滴注时必须有专人密切观察孕妇的血压、脉搏、宫缩频率和持续时间以及胎儿情况，每15分钟记录1次，有条件的医院可使用产时胎儿监护仪。一旦发现宫缩过强、过频或呈强直性，胎心异常变化，应立即减慢滴速，甚至停止滴入以免胎儿发生宫内窘迫或子宫破裂。
6.缩宫素引产术注意事项 ①缩宫素一定要静脉滴注；②从小剂量开始；③先调好滴数再加缩宫素，配成合适的浓度；④点滴过程中应有人定期观察；⑤根据产程进展随时调整滴数。
普贝生或米索前列醇：这两种药物主要用来促宫颈成熟，也可用于引产。一般情况下，宫颈条件不成熟时，应该用前列腺素制剂，宫颈条件成熟时，应使用人工破膜加小剂量缩宫素静脉滴注引产。适应证和禁忌证同促宫颈成熟。
1.首先要仔细核对孕周，确定胎儿娩出后有存活能力。如当地儿科条件有限，应采取宫内转运到条件较好的医院分娩。
2.充分了解所采用的引产方法对母儿潜在的危害。
3.掌握引产的指征和禁忌证，并与引产者充分沟通，交代清楚病情，知情选择引产方法。
4.引产前应检查阴道、盆腔，了解宫颈条件，胎儿的大小及先露。引产前应行胎心监护。
5.熟悉各种引产药物的使用方法和注意事项，并根据孕妇的特定条件，选择合适的药物，了解并能处理药物所造成的副作用。
6.引产过程中要做好紧急情况下行急诊剖宫产的条件和医务人员。
7.对待特殊情况下的引产要结合具体情况，酌情处理。
妊娠满41周是否引产应结合孕妇的情况和当地的医疗条件，如宫颈条件已经成熟，可考虑引产，条件不成熟者应先促宫颈成熟后再行引产术。条件不成熟者加强监测，每周2次监测羊水量、胎心率，若无异常等待宫颈自然成熟或促宫颈成熟后引产。
剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）已成为临床常见问题。由于胎心监护的应用、初产臀位、产妇对产钳助产的顾虑以及剖宫产技术和麻醉方法的改进等原因，使得初次剖宫产率逐渐升高，剖宫产后再次妊娠者增多。对子宫下段横切口剖宫产史，本次妊娠头先露，又无绝对剖宫产指征的孕妇再次分娩问题越来越受到关注。一次子宫下段横切口剖宫产者都适合VBAC，应该进行咨询；骨盆合适；没有其他的子宫瘢痕或子宫破裂史；有监测产程或急诊行剖宫产的条件；具备急诊行剖宫产的麻醉医生和有关人员；VBAC时也可使用硬膜外麻醉镇痛。
（1）前次剖宫产切口的类型不详。
（2）有子宫破裂史。
（3）绝对的头盆不称。
（4）前置胎盘。
（5）严重近视伴有视网膜剥离，或有妨碍阴道分娩的内科合并症。
（6）胎位异常。
（7）两次剖宫产史且未有过阴道分娩者。
（8）没有急诊剖宫产的条件。
（1）充分了解孕妇产科病史，如前次剖宫产的类型、指征、切口恢复情况以及距离此次妊娠间隔的时间。
（2）孕周超过40周者，VBAC成功率下降。
（3）估计胎儿体重，巨大胎儿会增加VBAC的危险性。
（4）孕妇是否肥胖，如果孕妇肥胖也会降低VBAC的成功率。
（5）有无VBAC的禁忌证，如有禁忌证则再次剖宫产。
小剂量缩宫素静脉滴注。
与孕妇探讨VBAC的利弊，孕妇愿意试产，又具备阴道分娩条件，需要引产或改善宫颈条件，最好在严密观察下使用小剂量缩宫素静脉滴注，产程中加强监测。产程进展顺利者阴道分娩，不顺利者则再次剖宫产。如果孕妇自然临产，又无阴道分娩禁忌证，产程中如果出现宫缩乏力可使用小剂量缩宫素催产，严密观察产程进展和子宫下段的情况。
关键点（图6-1）
1.引产前一定要排除头盆不称。
2.严格掌握适应证、方法和剂量。
3.要密切观察产程和产妇及胎儿情况。
图6-1 引产术
（杨慧霞）