第四节
正常接生

一、评估

1.了解第一产程进展情况，当初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm以上，宫缩规律、有力时，产妇可进入产房做分娩准备；

2.了解胎儿大小、骨盆情况，初步判断是否需要做会阴侧切；

3.胎儿电子监护情况。

二、准备

1.环境 符合无菌操作条件，温度26～28℃。

2.物品 碘伏、无菌产包（集血器）、预热新生儿辐射台、新生儿窒息复苏抢救物品（检查物品功能是否良好），安全分娩核查表，将钟表放置于方便接产者看到的位置等。

3.产妇 头高脚低仰卧于产床上，两腿屈曲分开，双脚踩在脚蹬上，露出外阴，持续心电监护及胎心监护，温水和肥皂水清洗外阴，后用碘伏对外阴进行消毒2～3次，按照大阴唇→小阴唇→阴阜→大腿内上1/3 →会阴及肛门周围的顺序。

4.助产士 接产时严格遵循无菌原则，刷手，穿手术衣，戴无菌手套，铺产台。

5.若为早产儿或估计新生儿有特殊情况，需提前联系新生儿科医生到场。

三、接产

1.与产妇沟通相关内容，取得产妇配合。

2.指导产妇用力 在宫缩时屏气，用腹肌收缩的力量向下用力，宫缩间歇正常呼吸休息，有必要时可适当补充能量，准备下一次用力，促进胎儿下降。

3.接生过程中，个体化指导产妇用力，可用手控制胎头娩出速度以防止娩出过快造成会阴裂伤，左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈，使胎头双顶径慢慢娩出，当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸，使胎头缓慢娩出，左手自鼻根向下颏挤压出口鼻黏液和羊水。若发现脐带绕颈一周较松时，可将脐带从胎头推下或顺肩向下推；若脐带缠绕过紧或绕颈2周及以上，需立刻在一段脐带的两端钳夹血管钳，并从中间剪断。胎头娩出后，等待宫缩使胎头完成外旋转，复位，胎肩旋转至骨盆出口前后径，再次宫缩时，接生者右手托住会阴，左手向下牵拉胎儿颈部，娩出前肩，随后向上托胎儿颈部，娩出后肩，保护会阴的右手放松，双手协助胎体娩出（图5-3）。集血器置于产妇臀下收集阴道出血。需要注意的是，无需常规对初产妇行会阴切开，在分娩的过程中，若出现以下情况时才考虑：①胎儿过大或会阴过紧，评估分娩时会阴撕裂不可避免；②分娩过程中母亲或胎儿出现紧急情况需尽快结束分娩时，如胎儿宫内窘迫等；③使用胎儿负压吸引或产钳助产时，需根据母胎情况及术者经验决定是否行会阴切开。

4.胎儿娩出后，将新生儿以俯卧位置于母亲腹部事先铺好的干毛巾上，头偏向一侧，立即彻底擦干。若新生儿哭声好，可撤去毛巾，与母亲进行皮肤接触，并注意保暖；若新生儿出现喘息或无呼吸，需立即断脐转移至辐射台开始复苏。若母婴一般情况良好，可待脐血管停止搏动后断脐（生后约1～3分钟）：接生者需换一副新的无菌手套进行无菌操作，在距脐带根部1～2cm处钳夹第一把止血钳，在距离脐带根部5cm处钳夹第二把止血钳，在第一把止血钳位置剪断脐带并结扎，保持断端暴露、清洁、干燥有利于脐带脱落。

胎儿娩出后宫缩暂停数分钟，后再次出现，胎盘出现剥离征象，详见第二节。在胎盘剥离完全之前，不应用力按压宫底、牵拉脐带，避免胎盘剥离不完全导致的出血或脐带被拉断。当胎盘剥离时，产妇可屏气用力，将胎盘排出阴道。当胎盘完全剥离时，助产者在宫缩时左手握住宫底确定子宫收缩好，并按压，轻微拉紧脐带但不牵拉，由宫底的左手来推动胎盘脱落进入阴道。当胎盘娩出至阴道口时，双手接住胎盘并向一个方向轻旋牵引，协助胎膜完整剥离。若胎膜断裂，可用血管钳夹住断端继续按原方向旋转牵拉，直至胎膜完整排出（图5-4）。此时可用手按摩子宫，促进收缩，并测量出血量。将娩出的胎盘置于弯盘内仔细检查（详见本章第五节）。

5.胎盘娩出后，由外向内，由健侧向患侧检查软产道，包括会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤、活动性出血或血肿。若有异常，应立即处理，对撕裂伤及时缝合。

6.清理产台，计算出血量，用过物品按生活和医用垃圾分类处理。

7.清洗产妇会阴，保暖，清洗器械，完成分娩记录。

8.观察产后一般情况胎盘娩出2小时内即第四产程是产后出血的高危期。应在分娩室/产房观察产妇一般情况，每隔15～30分钟测量生命体征包括血压、脉搏等，面色、结膜和甲床色泽，记录阴道流血情况。按摩子宫检查宫腔是否有积血，外阴阴道是否有血肿，膀胱充盈情况等；交代产妇及时饮水、补充能量，早开奶、早吸吮，指导产妇母乳喂养；保持外阴清洁，注意小便及恶露情况等。发现异常情况及时处理。对进行分娩镇痛的产妇在分娩镇痛结束2小时后由麻醉医师拔除硬膜外导管。产后2小时无异常可将产妇和新生儿送回病房。

（王媛媛　赵扬玉） VHeVRPqxd/KNR4E0qFO6xTaGZNgpZHOFKOeWTgZHB0XSwWSneEoLTHPFGKBr1gFW