第三节
产程及产程管理

临产（in labor）开始的标志是规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴有宫颈管进行性消失、宫口扩张和胎先露下降，用强镇静药物不能抑制宫缩。分娩过程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出的全过程。分为三个产程：

第一产程（first stage of labor）又称宫颈扩张期，是指自临产开始至宫口完全扩张即宫口开全（10cm）为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张缓慢，一般需11～12小时；经产妇宫口较松，宫口扩张较快，一般需6～8小时。

第二产程（second stage of labor）又称胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇需1～3小时，不应超过3小时；经产妇通常数分钟完成，一般不超过2小时。

第三产程（third stage of labor）又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出的全过程，一般需5～15分钟，不应超过30分钟。

正确处理产程对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高、孕妇和胎儿的平均体质量增加、硬脊膜外阻滞麻醉等产科干预越来越多，审视沿用多年的Friedman 产程曲线，一些产程处理的观念值得质疑和更新。Zhang 等对62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现：无论初产妇还是经产妇，宫口从4cm扩张到 5cm可能需要6小时以上，从5cm扩张到6cm可能需要3小时以上；初产妇和经产妇的产程在宫口扩张 6cm以前基本一致，此后经产妇产程的进展明显加快；初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6小时和2.8小时。由此可见，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩，因此2020年中华医学会妇产科分会产科学组联合中华围产医学分会和中国妇幼保健协会助产分会制定了正常分娩指南，以指导临床实践。

一、第一产程的临床表现和处理

1.临床表现

产程开始时子宫收缩力可能会较弱，间歇约5～6分钟，持续约30秒，随产程进展间歇期逐渐缩短为2～3分钟，持续50～60秒，强度增加。宫口开全时宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。在此期间宫颈进行性展平、宫口扩张，胎头随之入盆衔接，直至宫口开全。宫颈边缘和阴道壁穹窿的界限消失，胎膜多在宫口开全时破裂，流出羊水。将宫口扩张度、胎头下降位置、胎心率及宫缩间隔时间与持续时间绘制成产程图，可以一目了然地观察分娩各产程经过及变化。根据宫颈口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。

（1）潜伏期（latent phase）：

指从临产后规律宫缩开始，至宫口扩张至5cm，此期宫颈扩张速度缓慢，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长，胎头在潜伏期下降不明显。潜伏期延长（初产妇＞20小时，经产妇＞14小时）不作为剖宫产指征。

（2）活跃期（active phase）：

指从宫颈口扩张5cm至宫口开全。此期宫颈扩张速度显著加快，约需4小时。当破膜且宫口扩张≥5cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4小时可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时可诊断活跃期停滞。

2.处理

第一产程在宫缩间歇期可自由体位，适量活动，鼓励少量多次进食高热量易消化的食物，注意摄入足够的水分，2～4小时排尿一次。严密观察血压、胎心、宫颈口开大程度、胎先露部下降情况、宫缩强弱及持续时间，绘制产程图，产程图出现异常，应及时寻找原因，及时处理。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12～18小时，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。

二、第二产程的临床表现和处理

1.临床表现

第二产程是指宫口开全至胎儿娩出，胎膜多已自然破裂。此时宫缩间歇期1～2分钟，每次可持续1分钟以上。先露部降至骨盆出口压迫盆底组织时，产妇有排便感，并不自主地产生向下用力屏气动作。随着胎先露下降压迫会阴及盆底，会阴体逐渐膨隆变薄，肛门松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，宫缩间歇期胎头又回缩到阴道内，称为胎头拨露。当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头也不再回缩，称为胎头着冠。胎头娩出，然后胎肩、胎体娩出。

2.处理

第二产程要严密观察胎心宫缩变化，指导产妇排空膀胱及屏气用力。对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4小时、产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3小时、产程无进展可诊断。对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3小时、产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2小时、产程无进展则可以诊断。当发现第二产程延长时应寻找原因，是否为中骨盆狭窄或持续性枕横位或枕后位，及时处理，避免胎头在盆底受压、胎儿缺氧，长时间压迫盆底组织，造成会阴、膀胱、直肠损伤（表5-1）。

三、第三产程的临床表现和处理

1.临床表现

胎儿娩出后子宫容积明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离，最终胎盘完全剥离而排出。表现为子宫底降至脐水平，宫缩暂停，几分钟后再次出现。

胎盘剥离征象：①子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

胎盘剥离及排出有两种方式：①希氏（Schultze）式：较多见，胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘面先排出，后见少量阴道流血；②邓氏（Duncan）式：较少见，从胎盘边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多的阴道流血，胎盘后排出。

2.处理

正确协助胎盘娩出，减少产后出血的发生。在胎盘尚未完全剥离之前，切忌用手按揉、下压子宫底或猛烈牵拉脐带，避免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。当确定胎盘已完全剥离时，宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接生者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，酌情按摩子宫刺激其收缩，减少出血。

检查胎盘胎膜是否完整。将胎盘辅平，母体面向上，注意各小叶能否对合，有无缺损，然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。

检查软产道有无裂伤，若有裂伤，应立即缝合。注意阴道出血量、会阴及阴道是否有血肿、子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否，发现异常情况及时处理。

“正常分娩指南”提供的是一种理念，建议给予产妇更多的试产时间，在保障母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，应该“有所为”（产程异常要积极处理），“有所不为”（不轻易实施产时剖宫产），增加阴道分娩的机会，降低剖宫产率。在应用“新产程专家共识”指导阴道分娩时，需要结合我国的产科实际情况，结合所在医院的能力和技术水平，结合每个产妇的情况（个体化）灵活运用，不能机械教条地应用。

（王伽略　赵扬玉） w1jxQtH50iBaKKd+YTy0D2yR+1zNgb5LUZ+rwKsKlDQ25gz0uJu3yLcYh7Rt1A4v