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女性盆底解剖是一个复杂的三维解剖结构，由多层肌肉和筋膜组成，其主要作用包括：封闭骨盆出口；承托盆腔脏器的正常位置；协助控制排尿、阴道收缩及排便等生理活动。若盆底组织结构和功能发生缺陷，可导致盆腔脏器膨出、脱垂或引起分娩障碍。它通常可分为浅层、中层和深层三部分结构。
浅层位于外生殖器、会阴皮肤和皮下组织深面，由会阴浅筋膜及其深部的3对肌肉和肛门外括约肌组成。此层肌肉的肌腱会合于阴道外口和肛门口之间，形成中心腱。盆底浅层结构构成了盆底支持系统的远端结构（图4-11）。
图4-11 盆底浅层肌群
①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌
位于阴道两侧，覆盖前庭球及前庭大腺的表面，向后与肛门外括约肌互相交叉而混合。此肌收缩时能紧缩阴道，又称阴道缩肌。
从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上。最终集合于阴蒂海绵体（阴蒂脚处）。女性此肌薄弱，又称为阴蒂勃起肌。
自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心腱。此肌肉相对薄弱，具有固定会阴中心腱的作用。
为围绕肛门的环形骨骼肌，按其位置可分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛门的皮下，是表浅环形肌束，浅部位于皮下部的深面，为椭圆形肌肉，其前后方分别附着于会阴中心腱和尾骨尖，深部位于浅部的上方，为较厚的翼状肌肉。深部和浅部与直肠纵行肌、肛门内括约肌和部分肛提肌共同围绕肛管增厚形成肌环，称为肛门直肠环，对肛管起着重要的括约作用。该肌环通常处于收缩状态，在排便时松弛。当重度损伤（如撕裂等）时，可导致大便失禁。
行会阴侧切术时，剪开的组织为舟状窝、处女膜、阴道黏膜、阴道皮下组织及皮肤，切断的肌肉有球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌，过深过大的侧切口还会损伤部分肛提肌。因此在缝合会阴侧切口时，应对上述部分肌肉尽可能地对齐缝合，以免影响盆底功能。
即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧筋膜及一薄层肌肉组成，覆盖于有耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，故又称三角韧带。其上有尿道和阴道穿过。在两层筋膜间有尿道周围括约肌穿过。
尿道括约肌环绕尿道膜部和阴道，为随意肌，又称为尿道阴道括约肌，收缩时可紧缩尿道和阴道。其肌纤维损伤可导致尿失禁的发生。
深层即盆膈（pelvic diaphragm），为骨盆底最里面最坚韧层，由肛提肌、尾骨肌及其上、下表面覆盖的筋膜组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。对承托盆腔脏器起重要作用（图4-12）。
图4-12 盆底深层肌群
①耻骨直肠肌；②耻骨内脏肌（耻尾肌）；③髂尾肌；④尾骨肌；⑤闭孔内肌
肛提肌（levator ani muscle）是位于骨盆底的成对扁平肌，向下向内汇合而成。在尸体解剖中，其形态呈漏斗状，在活体女性中呈穹窿状结构。在静息状态下，肌肉保持紧张状态，收缩肛提肌裂孔，起到承托盆腔脏器的作用。肛提肌由前内向后外由3部分组成：①耻骨直肠肌：为一条起自耻骨联合后方，向后近似水平包绕直肠的U形肌肉；②耻尾肌：又称为耻骨内脏肌，为肛提肌主要部分，位于最内侧，肌纤维从耻骨降支内面沿阴道、直肠向后，终止于尾骨，其中有小部分肌纤维终止于阴道和直肠周围，经产妇的此层组织易受损伤而导致膀胱、直肠膨出；③髂尾肌：为居上外侧部分，从腱弓（即闭孔内肌表面筋膜的增厚部分）后部开始，向中间及向后走行，与耻尾肌会合，再经肛门两侧至尾骨。
尾骨肌（coccygeus）位于肛提肌的后方，贴附在骶棘韧带表面，它起自坐骨棘，呈扇形止于骶骨、尾骨的两侧，参与构成盆底和承托盆腔器官。
非孕女性盆底部位所受压力主要集中于骶骨上。在妊娠时，首先由于雌、孕激素的影响，平滑肌的张力改变；其次，身体重心改变、盆腹腔压力增加、胎儿及子宫逐渐增大、重量逐渐增加，盆底部位压力将转移至盆腔韧带及盆底肌肉；最后，在活动、慢性咳嗽及重体力活动的影响下，盆腔韧带及盆底肌肉会因压力的反复冲击而向下作用，盆底肌肉纤维拉伸。上述原因诱发了盆腔脏器脱垂的发生。
在阴道分娩过程中，由于胎头下降及腹压增加，会对过度拉伸的盆底肌肉及筋膜造成机械性损伤，导致盆底肌弹力强度下降，使其对盆腔器官支撑薄弱；分娩时肛提肌中部的耻尾肌经受最大程度的扩张，并与胎头的直径成比例，是最易受损的盆底肌。难产能不同程度地损伤会阴神经、肛提肌及盆内筋膜等盆腔支持组织，导致生殖道脱垂、压力性尿失禁和粪失禁，且随着阴道分娩次数的增加而增加，经产妇存在不同程度的生殖道脱垂。此外，第二产程延长、巨大儿、器械助产如胎头吸引、产钳使用不当，粗暴、强制性地剥离胎盘等，均能对盆底组织造成伤害，发生会阴裂伤或伸展，致盆腔内筋膜和肛提肌撕裂，盆底组织被削弱或缺损，尿生殖裂孔变宽而敞开，在过高的腹压下，可将子宫推向阴道而发生子宫脱垂。当然，急产时的产力过强，盆底软组织不能及时充分扩张，也可造成盆底损伤。
选择性剖宫产由于在分娩过程中对盆底肌肉的压迫作用明显低于阴道分娩，可能在一定程度上降低了对盆底肌力的影响，对于产后早期盆底功能具有一定的保护作用，但研究证实，临产后行剖宫产对盆底肌肉的损伤程度与阴道分娩一致，不能起到保护作用。除此以外，选择性剖宫产会带来比阴道分娩更多的远期并发症，如瘢痕妊娠、瘢痕憩室及胎盘植入等，因此采取选择性剖宫产终止妊娠不是最佳解决办法。
（王志坚）