第二节
内生殖器官

女性内生殖器官包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称为子宫附件（uterine adnexa）（图4-5）。

一、阴道

阴道（vagina）位于真骨盆下部中央，向后上方走行，呈S形弯曲，为上宽下窄的管道。阴道前壁长7～9cm，前壁上2/3与膀胱之间为疏松的膀胱阴道间隙，由静脉丛和结缔组织组成；前壁下1/3与尿道之间为致密的尿道阴道隔，连接紧密。后壁长10～12cm，与直肠贴近。阴道的横径由上向下逐渐变窄，上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹窿（vaginal fornix）。按其位置分为前、后穹窿和两个侧穹窿，其中后穹窿最深，可达1～2cm，与直肠子宫陷凹紧紧相邻，之间隔着阴道壁和一层菲薄的腹膜，为盆腹腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。

阴道壁由弹力纤维、肌层和黏膜组成。阴道表面有许多横行的皱襞，在阴道下部较为密集，并在阴道前、后壁中线处形成纵行的皱褶柱，使阴道壁有较大的伸缩性。阴道肌层由外纵与内环形的两层平滑肌构成，肌层外覆显微组织膜，其弹力纤维成分多于平滑肌纤维，是分娩损伤时缝合的关键。阴道黏膜为复层鳞状上皮，无腺体，阴道上端1/3处黏膜受性激素影响而有周期性变化。幼女或绝经后阴道黏膜变薄，皱褶少，伸缩性弱，局部抵抗力差，容易受感染。阴道壁富于静脉丛，受创伤后易出血或形成血肿。

二、子宫

子宫（uterus）位于骨盆腔中央，呈倒置梨形，为空腔器官及单一的肌性器官，是胚胎生长发育的场所，其形状、大小、位置及结构，随年龄的不同而异，并受月经周期和妊娠的影响而发生变化。成年女性子宫长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量约5ml。子宫的活动度较大，位置受体位、膀胱与直肠充盈程度的影响，正常的子宫在站立位时呈轻度前倾、前屈位。子宫分为宫体及宫颈两部分。子宫体是子宫最宽大的部分，上宽下窄，前面较平，后面凸隆，其顶部称宫底部，圆凸而游离，宫底两侧为宫角，与输卵管相通。宫体与宫颈相连部狭小，称子宫峡部（isthmus uteri），在非孕期长 0.6～1cm，妊娠期逐渐伸展变长，妊娠晚期可伸展至7～10cm，成为软产道的一部分，也是剖宫产手术常用的切口部位。宫体与宫颈之比，成年期为2：1。

1.子宫解剖组织学结构

子宫可分为宫体和宫颈，两者组织结构不同。

（1）宫体：

由浆膜层、肌层与子宫内膜层构成。

1）浆膜层：

为覆盖宫体的盆腔腹膜，与肌层紧连不能分离。在子宫峡部，两者结合较松弛，腹膜向前反折覆盖膀胱底部，形成膀胱子宫陷凹，反折处腹膜称膀胱子宫反折腹膜，是剖宫产术中下推膀胱的脏腹膜切开部位。在子宫后面，宫体浆膜层向下延伸，覆盖宫颈后方及阴道后穹窿再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（亦称道格拉斯腔）。

2）肌层：

由成束或成片的平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成，非孕期厚约0.8cm。子宫体肌层可分3层：①外层：肌纤维纵形排列，较薄，是子宫收缩的起始点；②中层：占肌层大部分，肌纤维交叉排列，在宫体肌层内穿行的血管周围形成8字形围绕血管，收缩时压迫血管，能有效制止子宫出血；③内层：肌纤维以环形排列为主，痉挛性收缩可形成子宫收缩环。

3）子宫内膜层：

子宫内膜由单层柱状上皮组成，与肌层直接相贴，其间没有内膜下层组织。内膜可分3层：致密层、海绵层及基底层。致密层与海绵层又称功能层，对性激素敏感，在卵巢激素影响下发生周期性剥脱出血，即月经。其基底层紧贴肌层，对卵巢激素不敏感，无周期性变化，不参与月经形成，但在月经后能增生修复功能层。受精卵着床后，在雌孕激素作用下子宫内膜腺体增大，结缔组织细胞肥大，血管充盈，子宫内膜称为蜕膜。分娩时蜕膜海绵层随胎盘娩出，产褥期子宫内膜的修复依靠遗留的子宫内膜基底层再生出功能层缓慢完成，胎盘附着部位之外的宫腔内膜修复需3周，胎盘附着部位需产后6周。

（2）宫颈：

宫颈呈圆柱状，上端经子宫峡部与宫体相连，因解剖上狭窄，又称解剖学内口。在其稍下方，宫腔内膜开始转变为宫颈黏膜，称组织学内口。颈管下端为子宫颈外口，宫颈经子宫颈外口与阴道相通，未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇因分娩影响，子宫颈外口可见大小不等的横裂，分为前唇及后唇。宫颈伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，阴道以上的部分称宫颈阴道上部。宫颈腔呈梭形，称子宫颈管（cervical canal），未生育女性子宫颈管长为2.5～3.0cm，最宽点为7mm。

宫颈主要由结缔组织构成，含少量弹力纤维及平滑肌。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，受卵巢激素影响发生周期性变化，在月经周期的增生期，黏膜层腺体可分泌碱性黏液，形成子宫颈管内黏液栓，堵于子宫颈外口。宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮，子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌及其癌前病变的好发部位。妊娠期激素作用下，宫颈充血、水肿，子宫颈管内腺体增生、肥大，宫颈自妊娠早期逐渐变软，呈紫蓝色。妊娠的不同时期，宫颈内富含胶原的结缔组织重新分布，使子宫颈管关闭维持至足月。子宫颈管内黏液增多，形成黏液栓，具有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。分娩时子宫颈管逐渐缩短，宫口开大，胎儿及胎盘娩出后子宫颈外口呈环状如袖口。产后1周子宫颈内口关闭，子宫颈管复原。产后4周宫颈恢复至非孕时状态。

2.子宫韧带

主要由结缔组织增厚而成，有的含平滑肌，具有维持子宫位置的功能。子宫韧带共有4对（图4-6）。

（1）阔韧带（broad ligament）：

子宫两侧翼形腹膜皱褶，由子宫前后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸，止于两侧盆壁，呈冠状位，分为前、后叶。阔韧带上缘游离，内2/3包绕部分输卵管，形成输卵管系膜；外1/3包绕卵巢血管，形成骨盆漏斗韧带（infundibulo pelvic ligament），又称卵巢悬韧带（suspensory ligament）；下端与盆底腹膜相连。阔韧带其间的结缔组织构成疏松，易分离，内有丰富的血管、神经及淋巴管，统称为子宫旁组织，前、后叶间还有卵巢、卵巢冠、囊状附件、卵巢旁体、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、结缔组织及子宫动静脉、淋巴管、神经和输尿管。

（2）圆韧带（round ligament）：

圆形条状韧带，由平滑肌和结缔组织构成，长12～14cm。起自双侧子宫体的上外侧、宫角的下边，穿行于阔韧带与腹股沟内，止于大阴唇前端。子宫圆韧带是维持子宫前倾位的主要结构，有淋巴管分布。

（3）主韧带（cardinal ligament）：

主韧带又称子宫颈横韧带，位于子宫两侧阔韧带基底部，横行于宫颈阴道上部与子宫体下部，侧缘达盆壁之间。它由结缔组织和少量肌纤维组成，与宫颈紧密相连，是固定子宫颈位置的主要力量，子宫血管和输尿管下段均穿越主韧带的上缘到达终末器官。

（4）宫骶韧带（utero-sacral ligament）：

子宫骶韧带自子宫颈后面子宫颈内口的上侧方（相当于子宫峡部的水平）伸向两旁，绕过直肠终止在第2、3骶骨前筋膜上。它由结缔组织及平滑肌纤维组织组成，表面覆盖腹膜，短、厚、坚韧，作用是将子宫颈向后及向上牵引，使子宫保持前倾位置。

由于上述4对子宫韧带的牵拉与盆底组织的支托作用，使子宫维持在轻度前倾前屈位。妊娠期随子宫体的增大，子宫各韧带逐渐拉紧，子宫失去前倾前屈状态。圆韧带增粗，牵拉明显，甚至出现圆韧带牵拉疼痛。阔韧带内静脉充血迂曲、管径变粗。

三、输卵管

输卵管（fallopian tube或oviduct）为卵子与精子结合场所及运送受精卵的管道（图4-7）。

1.形态

左右各一，为细长、弯曲、圆形、自两侧子宫角向外伸展的管道，长8～14cm。输卵管内侧与宫角相连，走行于输卵管系膜上端，外侧呈伞状游离。输卵管系膜宽敞，活动度较大，因此，输卵管可随子宫位置的变化而上下、左右游动和蠕动性收缩，以便捕捉和输送卵子。根据形态不同，输卵管分为4部分：①间质部（interstitial portion）：潜行于子宫壁内的部分，短而腔窄，长1～1.5cm；②峡部（isthmic portion）：紧接间质部外侧，细而直，长2～3cm，管腔直径约2mm；③壶腹部（ampulla）：峡部外侧，长5～8cm，管壁菲薄，管腔宽大并弯曲，管腔直径 6～8mm，是精卵结合的部位；④伞部（fimbria）：输卵管的最外侧端，游离，呈漏斗状开口于腹腔，管口为许多须状组织，呈伞状，故名伞部。伞部长短不一，常为1～1.5cm，有“拾卵”作用。

2.解剖组织学结构

由浆膜层、肌层及黏膜层组成。

（1）浆膜层：

即阔韧带上缘腹膜延伸包绕输卵管而成。

（2）肌层：

为平滑肌，分外、中及内3层。外层纵行排列；中层环行排列，与环绕输卵管的血管平行；内层又称固有层，从间质部向外伸展1cm后，内层便呈螺旋状。肌层有节奏地收缩可引起输卵管由远端向近端的蠕动。

（3）黏膜层：

由单层高柱状上皮组成。黏膜上皮可分纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞。4种细胞具有不同的功能：纤毛细胞的纤毛摆动有助于输送卵子；无纤毛细胞可分泌对碘酸希夫反应（periodic acid Schiff reaction，PAS反应）阳性的物质（糖原或中性黏多糖），又称分泌细胞；楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞又称游走细胞，为上皮的储备细胞。

输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受卵巢激素影响，有周期性变化。妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。黏膜上皮细胞稍扁平，基质中可见蜕膜细胞。有时黏膜呈蜕膜样改变。

四、卵巢

卵巢（ovary）是产生、排出卵子并分泌甾体激素的性器官。

1.形态

左右各一，呈灰红色，质地柔韧，呈扁椭圆形，位于腹腔卵巢窝内，输卵管的后下方。性成熟女性的卵巢分为上下两端、内外两面、前后两缘。卵巢的上端钝圆，与输卵管相连接，成为输卵管端；下端略尖，朝向子宫，成为子宫端，以卵巢固有韧带与子宫相连；内面与回肠相邻，称为肠面；外面与盆壁相邻，以卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）与盆壁相连；前缘有卵巢系膜附着，成为卵巢系膜缘，以卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位称卵巢门，卵巢血管与神经由此出入卵巢。青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，表面呈灰白色。体积随年龄不同而变异较大，生殖年龄女性卵巢约4cm×3cm×1cm大小，重5～6g，绝经后卵巢逐渐萎缩变小变硬。

2.解剖组织学结构

卵巢的表面无腹膜覆盖。卵巢表层为单层立方上皮即表面上皮，其下为一层纤维组织，称卵巢白膜。白膜下的卵巢组织，分皮质与髓质2部分：外层为皮质，内含数以万计的始基卵泡和发育程度不同的囊状卵泡；髓质是卵巢的中心部，无卵泡，与卵巢门相连，含有疏松的结缔组织与丰富的血管与神经，并有少量平滑肌纤维与卵巢韧带相连接。

妊娠期卵巢排卵和新卵泡发育均停止。妊娠6～7周前产生大量雌激素和孕激素，维持妊娠。妊娠10周后黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩。

（王志坚） 2wE2ic8wIXv2MketRKMPv5EcqPcLJjuiQa0NsXbq4lFAw+CxRVi37Se7PaJEEbPW