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分娩是整个妊娠期间最危险的过程，毫无疑问，产房属于高风险区域。分娩中情况瞬息万变，随时可能发生意外，例如子痫、出血、胎盘早剥、胎儿窘迫、子宫破裂和脐带脱垂等，这些急症均可在短时间导致孕妇或者胎儿死亡。
为了形象地描述母婴死亡的原因，我们引入“产科死亡三角”的概念，以帮助医务人员和社会各界充分理解孕产妇救治中存在的问题。简单讲，产妇之所以死亡是因为对产妇的急救能力不足，新生儿之所以死亡是因为对新生儿的救治能力不足。也就是说，产房、重症监护室（intensive care unit，ICU）和新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的救治不足构成了产科的母婴死亡三角（图3-1）。当然，孕产妇和新生儿本身的疾病是最重要的因素。在设计产房时，要充分考虑产房、手术室、NICU和ICU的位置，产房、产房手术室和NICU最好在同一楼层，连接在一起。
图3-1 “产科死亡三角”用于描述母婴救治中存在的问题
我国妇幼保健院体系承担着孕产妇保健的重任。妇幼保健院以妇产科为主，大多数妇幼保健院没有ICU和内、外科各个专业，这严重影响孕产妇的救治。大型综合医院的部分产科也面临问题，因产房缺乏麻醉医师和新生儿医师，母婴急症发生时难以即刻组建抢救团队。我们必须意识到，建立称职的多学科团队是降低母婴死亡率和并发症的关键。
无论在国内，还是国外，妇产科医务人员面临的医疗诉讼大多数来自产房。我们分析了一家大型妇女儿童医院2018年的医疗诉讼案例，发现产科的赔偿额占整个妇产科的95%。在产科所有医疗诉讼中，产科门诊和急诊占产科总赔偿额的15%，而与产房相关的赔偿高达总赔偿额的85%。其中与胎心率监护相关的赔偿占产科总赔偿额的87%，同时涉及产房和新生儿科的赔偿占总赔偿额的35%。
医疗诉讼和赔偿不只是带来经济损失，它给医务人员造成的心理创伤难以估量。玩忽职守引起的医疗差错应当受到处理，但是更多的医疗差错是因为产房管理不当所致。工作人员不足以及麻醉和新生儿科配合不力是引起医疗差错的主要原因。医疗纠纷及医疗诉讼导致医务人员积极性下降，部分产科医师和助产士会因此离职，进一步导致产房人员短缺。
我国要求产房相对独立，产房的主要功能区域分为待产区和分娩区，并设置隔离待产室和隔离分娩室。但与国外产房相比，多数产房面积狭小，再加上各种功能划分，显得较为拥挤。
我国产房基本按手术室的标准管理。进入产房时必须戴帽子、口罩并穿鞋套和隔离衣。国外对分娩室和产房手术室的管理完全不同。分娩室是一个“温馨的家”，产妇和家人可以自由出入，不用戴帽子、口罩，不用穿鞋套和隔离衣，医务人员和患者也从一个大门进出。
在我国产房，进行宫颈检查前需要进行会阴消毒甚至铺巾。在美国，医务人员戴无菌手套后即可直接检查宫颈，不需要消毒外阴。外阴寄生菌多为金黄色葡萄球菌和链球菌。没有临床证据支持会阴皮肤消毒可以减少阴道内病菌上行感染。子宫腔内感染或绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）是由阴道内病菌上行感染所致，病菌多为大肠埃希菌、厌氧菌或混合感染。宫颈检查次数过多是否与绒毛膜羊膜炎相关尚有争议，研究表明宫内感染主要与产程长短相关。
产房不是无菌环境。分娩期间产妇常会不自主地排出大便和小便，整个会阴区域常被粪便、尿液和羊水污染。接产前，国外医务人员通常穿防水的隔离衣并戴面罩，在产房和手术室禁止穿带孔和露脚趾的鞋，这些都是自我保护措施，建议我国产房及手术室医务人员可参考，注意自我防护。
产房的污物通道占据很大的空间，西方国家的产房没有污物通道，有生物风险的医疗垃圾装入密封的垃圾袋运出即可。我国产房小，产妇多，多名孕妇在一个房间待产，还要在这种拥挤的环境中进行许多操作，例如阴道检查和硬膜外穿刺镇痛等。如果能去掉污物通道，将可扩大宝贵的医疗空间。已有些医院在这方面做了尝试。
多产床分娩室是在一个大房间内设置两张或两张以上产床，这种大分娩室在我国仍然普遍。三甲医院评审时要求每张产床使用面积不少于20m 2 。在助产人员短缺的情况下，多产床分娩室可以缓解人员紧张的状况。但是，多产床分娩室可能带来交叉感染、污染、和患者隐私方面的问题。我国经济发展不平衡，地区和城乡差异很大，推行统一的产房设计和管理模式尚有困难。然而，随着经济的发展，多产床的分娩室将逐步被摒弃。
产房安全措施涉及面很广，诸如人员、物品、疾病处理流程、多学科合作以及模拟演练等等。我们着重探讨产科质量指标的设定、产时胎心率监护和产程中转剖宫产几个问题。
在进行医院评审和质量检查时，我们时常制订一些指标来评估医疗质量。这些指标包括量化和质化指标。例如，在三甲医院评审中，检查人员要核实阴道分娩中转剖宫产是否由副主任医师或主任医师判定及处理；中转剖宫产率是否控制在5%或3%以内；阴道助产率是否在 2%～5%之间；新生儿窒息率是否在5%或10%以下；抽查病历医学指征合格率是否达到 90%以上。
制定产科质量标准应极其慎重，这些指标必须能够用于改善母婴安全。如果没有强有力的证据支持产科质量指标可以改善母婴安全，这些质量指标就应当被摒弃。不当的产科质量指标会带来意想不到的后果。以产后出血为例，把产后出血量定为质量指标会导致出血量估计偏低，因为出血量的估计掺杂着人为因素。如果产后出血的阈值定为500ml，病历中可能记录为490ml。另外，如果把产程进展作为产科质量标准，即有可能使用不真实的宫颈检查结果，以绘制完美的产程图。国外也曾把Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤作为质量标准，结果导致阴道助产的减少和剖宫产率上升。
用于产科质量改进的指标很有争议，每个医院应根据自己的实际情况制定切实可行的质量指标。对符合这些指标的病例，应及时组织讨论，进行根因分析。
胎心率监护是保证胎儿安全的重要措施。已如前述，很多医疗诉讼都与产时胎心率监护不当有关。自20世纪80年代以来，在西方国家，分娩期间进行胎心率监护已成常规。产时胎心监测有两种方法。一种是用手持式多普勒监测胎心率，称间断胎心听诊（intermittent auscultation，IA）；另一种为连续性电子胎心率监护。
产时胎心率监护的指南和共识 在选择间断胎心听诊和连续性电子胎心率监护之前，首先要明确患者是高危产妇还是低危产妇。
应该进行持续电子胎心率监护，这点国内外都无争议。高危产妇通常指患者有以下情况：①羊水有胎粪污染；②产程中阴道流血；③产前胎儿监测异常或胎儿状况不明；④胎儿先天性畸形；⑤胎儿生长受限；⑥既往剖宫产史；⑦糖尿病；⑧高血压疾病；⑨产程中使用缩宫素或其他催产方法。
指正常孕妇进行阴道分娩。对低危产妇实施IA时，可参照中华医学会围产医学分会的专家共识（表3-1）。
表3-1 低危产妇实施间断胎心听诊（IA）的指南和共识
在潜伏期，正常孕妇是否需要胎心率监护以及如何进行监护并无很强的循证医学证据。
医务人员可以根据患者情况决定。一般来说，如果对产程进行人工干预，例如使用缩宫素、前列腺素或硬膜外镇痛，应适时进行胎心率监护，以防意外发生。
指南和共识都明确指出，进行间断听诊时应至少听诊60秒，并包括宫缩的前、中、后各个阶段。如果IA异常，应立即行连续性电子胎心率监护实际操作时，60秒的时间可能不够，仅宫缩时间就可超过1分钟。对高危产妇如何进行间断听诊建议，第一产程活跃期每15分钟听胎心一次，进入第二产程每5分钟听胎心一次。
1.开展间断胎心听诊面临的问题 根据国内外指南和专家共识，在医院产房开展IA十分困难。
2.如果按高危产妇管理，宫口开全后每5分钟听一次胎心率并记录，实际操作很难。
3.间断胎心听诊与电子胎心率监护的比较 间断听诊的方法和指标源于70年代的随机临床试验。在电子胎心率监护问世之后，国外共进行了12项大型随机临床试验。1976年，Haverkamp发表了第一个随机临床试验的结果，IA组第一产程每15分钟听一次胎心，第二产程每5分钟一次，在宫缩后听诊30秒。其后的随机临床试验也都沿用类似的IA标准和1：1的护理。产程中胎儿情况变化很快，例如，胎盘早剥、脐带脱垂和子宫破裂都可在短时间内导致严重并发症，听诊间隔时间太长显然不妥。
IA与连续性电子胎心率监护的评估标准相同。严格使用IA时，二者效果没有太大区别，对围产儿并发症及死亡率的影响近似，对剖宫产率的影响无明显差异。IA可以发现胎心率加速和胎心率减速，但不能确定胎心率减速的类型，例如早期减速、变异减速或晚期减速。另外，IA难以鉴别胎心率基线变异的各种类型，包括变异缺失、微小变异、中等变异、显著变异等。中等变异是评估胎儿状况的最重要的指标。多数随机临床试验在发现胎心异常时都改为连续性电子胎心率监护，单独使用IA处理胎心异常的安全性很难确定。
4.胎心率监护的问题 无论IA还是连续性电子胎心率监护，二者本身都有严重缺陷。这两种方法都是用胎心率来判断胎儿是否缺氧，胎儿缺氧会导致胎心率变异减少和胎心减慢。胎儿必须有健全的中枢神经功能，才能根据血氧高低来调节胎心率。所以，IA和连续性电子胎心率监护是判断胎儿氧合的间接手段，假阳性率很高。胎心率不正常时，胎儿多数并无缺氧。成人可以经皮肤监测血氧或直接做血气分析，胎儿却很难直接监测血氧。
连续性电子胎心率监护的主要问题是阳性预测值低，导致剖宫产率上升。也就是说，在胎心率监护不正常时行剖宫产术，很可能发现胎儿没有问题，但医患双方都喜欢这样的结局。如果连续性电子胎心率监护的阳性预测值很高，胎心率监护不良时胎儿已有问题，这也不是我们希望看到的结局。
一直在寻找更好的胎儿监测手段以取代连续性电子胎心率监护，但这方面的尝试都没有成功。胎儿脉冲血氧度测定（fetal pulse oximetry）和胎儿心电图的PR间期与ST段分析（STAN）曾经是最有前途的两项新技术，但临床试验均未显示其优越性，都不能改善围产结局及降低剖宫产率。连续性电子胎心率监护不完美，但目前没有更好的方法来替代。
在有条件的医院，可以在产房内实施胎心中心监护。在医务人员常去的场所设置胎心率监护屏幕，产房工作人员可随时观察所有产妇的胎心率波形（图3-2，图3-3）。只有把产时胎心率监护做好，才能保障母胎安全。
图3-2 在医师办公室观察分析每个产妇的胎心率监护
图3-3 在护士站观察分析每个产妇的胎心率监护
产程中转剖宫产指阴道试产未成功，需要改行剖宫产。与择期剖宫产相比，产程中转剖宫产的并发症较高，并发症主要包括大出血、感染及新生儿窒息。在三甲医院评审中，阴道分娩中转剖宫产率被当作产科质量指标，应控制在 3%或者5%以下。这个数字是否对母胎安全有益值得商榷。上海国际和平妇幼保健院分析了66 266例孕妇的分娩结局，结果显示阴道试产失败率为12.3%，社区医院的中转剖宫产率会更高。
我国剖宫产率居高的主要原因与西方国家不同。在西方国家，阴道试产失败转剖宫产是剖宫产率升高的主要因素，产程停滞占首位，其次为胎儿状况不良（胎心率波形不佳）。但产程中转剖宫产不是我国剖宫产率居高的主要原因。上海的临床数据显示无医学指征的剖宫产占24.7%。这主要是很多有妊娠并发症或合并症的孕妇可以进行阴道试产，却选择了剖宫产，例如高龄、高血压、糖尿病、肝内胆汁淤积症、瘢痕子宫、羊水过少、胎儿生长受限等等。因此，为进一步降低剖宫产率，工作重点应当是鼓励更多的孕妇进行阴道试产。
阴道分娩时，有些孕妇可能因疼痛或过度焦虑而要求剖宫产。医务人员应做好心理疏导，帮助患者解除疑惧，并提供有效的镇痛措施。对要求剖宫产的孕妇，不仅要详细告知剖宫产的手术风险，还要告知剖宫产对未来妊娠的影响。剖宫产后如果再次妊娠，发生瘢痕妊娠、前置胎盘、植入性胎盘、大出血及子宫切除的风险大大增加。
在产程中，如果患者不愿继续阴道试产并坚决要求剖宫产，医务人员应尊重患者的选择，这也是知情同意的关键。医务人员不应该迫使患者接受她不愿意接受的治疗。也就是说，从医学伦理和医学知识的角度都不能迫使孕妇进行阴道分娩。我们只能进行正确的宣教，帮助患者做出合理决定。否则，一旦出现母胎并发症，会导致医疗诉讼。
（郑勤田 钟俊敏）