第四节
术后并发症防治

我国剖宫产率呈逐年升高趋势，为世界上高剖宫产率的国家之一。来自北京大学公共卫生学院的一项研究，分析了2008～2018年间中国的剖宫产趋势。2008～2018年，中国共有超过1.6亿婴儿出生，剖宫产比例从2008年的28.8%增加到2014年的34.9%，2018年达到36.7%。10年间，剖宫产比例整体呈增长趋势，年度变化率（annual percent change，APC）为1.8%。因此，控制非医学需要的剖宫产手术率尤为重要，剖宫产术后如何减少并发症，加速患者康复，已经成为临床产科越来越关注的问题。应用加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的全新理念，产科团队应该评估和优化产后快速康复路径，按照剖宫产手术程序规范操作，采用优化措施进行围手术期管理，减少术后并发症，促进剖宫术后患者康复。

一、ERAS在剖宫产中的应用

ERAS指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS概念，并积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大成功。ERAS指南着重指导计划内或计划外剖宫产的围手术期护理（从皮肤切开前30～60分钟到产妇出院），细则包括术前、术后饮食、恶心和呕吐预防，术后镇痛，营养管理，血糖控制，血栓栓塞预防，早期运动，排尿及出院指导等。通过改进围手术期各项质量管理，加强产妇及胎儿的安全、健康管理。

ERAS的实施通过术前健康教育，使患者对剖宫产手术有初步了解，缓解患者对手术的恐惧及焦虑情绪，使患者积极配合治疗。术前6小时禁食固体食物，术前2小时前可给予清亮含糖液体（包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品），术前2小时饮用≤400ml。术前预防性抗生素的使用，术前应用抗酸剂和组胺H ₂ 受体拮抗剂可以降低误吸导致吸入性肺炎风险，术中采取适当方式预防患者低体温，术中注重正确的缝合，术前和术中的血容量平衡，术中腰硬联合麻醉防止患者低血压。产妇如无不适，剖宫产术后1小时可少量进水，4～6小时可适量进食流食，并逐渐恢复正常饮食，如需要计划延迟经口进食，嚼口香糖可以有效促进肠道功能恢复。

建议剖宫产术后早期活动，可促进胃肠功能恢复，减少肺部并发症及静脉血栓形成，有利于膀胱功能恢复，减少泌尿系统感染及尿潴留的发生。多模式术后镇痛非常重要，应鼓励剖宫产术后的患者在积极镇痛的情况下早期活动，术后2小时可在床上活动，如翻身、侧身半卧位等然后再下床活动，下床活动后即可尝试拔除尿管。建议术后当天最少活动15分钟，术后1天活动3小时（如每次半小时，每天6个时段）同时考虑个体差异。

二、术后近期并发症防治

1.切口部位愈合不良

切口相关异常包含感染、裂开、皮下血肿、脂肪液化、延迟愈合等。腹部切口感染多为患者自身皮肤表面的细菌所致，剖宫产术前的皮肤消毒需严格遵守外科规范，保证消毒顺序及范围。切开皮肤及皮下组织时避免多次划开，手术过程应该严格按照规范，仔细操作，皮下缝合松紧适宜。子宫切口缝合具体操作详见剖宫产术相关章节，应该注重标准化流程的规范操作。有条件的医院在手术过程中可以使用抗菌涂层缝线。腹壁各层要彻底止血，对合整齐，不留死腔，尤其是承载主要张力的腹直肌鞘。

剖宫产术前60分钟内预防性使用抗生素，应在切开皮肤前30分钟至1小时输注完毕，而不是断脐后使用，推荐使用第一代头孢菌素。如果手术时间超过3小时，或失血量＞1 500ml，可在手术中再次给予抗生素预防感染。围手术期血糖控制的目标为4～8mmol/L以避免胎儿低血糖，减少糖尿病患者伤口液化概率。此外，术后饮食尽早增加蛋白质的摄入，可以降低切口脂肪液化、愈合不良的发生风险。

2.产后出血的预防

详见第十六章。

三、术后远期并发症防治

1.切口子宫内膜异位症

切口子宫内膜异位症的患者常会出现切口附近皮下硬结伴疼痛，因此在剖宫产术中注意生理盐水清洗腹壁切口和全程腹壁切口保护，一定程度上可避免蜕膜植入腹壁切口。

2.子宫瘢痕憩室

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是由于术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处部分肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙所致。目前认为剖宫产术切口位置及缝合方式是主要相关因素。

CSD的诊断应根据患者病史、症状及影像学检查进行综合判断，诊断标准如下：①1次或多次子宫下段剖宫产术史。②可有以月经期延长、月经淋漓不尽为表现的异常阴道流血，并排除了引起这些症状的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他临床症状。③三维经阴道超声（TVUS）：典型的超声影像学表现为子宫前壁下段剖宫产术后子宫切口处浆膜层连续而肌层不连续，存在1个或数个边缘模糊的楔形或囊状液性暗区，尖端突向浆膜面且与宫腔相通，此处子宫肌层变薄。④子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）：目前已逐渐被SHG所取代。⑤宫腔声学造影（sonohysterography，SHG）：将超声造影剂（通常为0.9%氯化钠液30～50ml）注入宫腔，经阴道行超声检查，待子宫前后壁内膜充分分离，见典型的子宫下段楔形或囊状液性暗区；同时观察宫腔内是否有占位性病变。⑥MRI：其特征表现为子宫前壁下段可见瘢痕影，局部变薄，龛影与宫腔相通。⑦宫腔镜检查：宫腔镜下可见子宫峡部前壁剖宫产术后子宫切口处凹陷形成憩室结构，切口下缘的纤维组织形成“活瓣”，凹陷内可见陈旧积血或黏液，憩室内局部血管增生、迂曲扩张，有时可见较薄的子宫内膜生长。因宫腔镜的直视性等优点被认为是诊断CSD的最佳方法。

目前，CSD的治疗包括药物治疗及手术治疗。

（1）药物治疗：

通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗，目前推荐使用3个周期。

（2）手术治疗

1）手术指征：

诊断为CSD且有相应的临床症状，影响患者的生命质量，患者有治疗需求。

2）手术方法：

目前的手术方法主要以微创手术为主，包括：①宫腔镜手术，适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3mm的CSDⅠ型患者进行妊娠物清除术，但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。②腹腔镜（可联合宫腔镜）手术，适用于子宫前壁下段肌层厚度＜3mm的Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。

3.盆腔内粘连

（1）常见粘连部位：

子宫下段与膀胱粘连，肠粘连，附件粘连。

（2）预防措施：

①术前：洗手清除手套上滑石粉。②术中：操作轻柔，避免暴力牵拉；擦拭子宫表面尽量使用盐水湿纱；用防粘连膜铺于子宫切口表面，降低粘连发生率；关闭腹膜前注意清理子宫后方的积血积液；在保障患者安全的前提下，尽量缩短手术时间。③术后：鼓励产妇尽早下床活动，促进术后恢复，减少盆腔粘连。

4.术后血栓栓塞性疾病

妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）主要包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），少见颅内静脉窦血栓形成、卵巢静脉血栓形成等，是孕产妇严重且具有潜在致死性的并发症。有资料表明，妊娠相关VTE发生率为0.5‰～2.0‰，据我国2000～2013年孕产妇死因构成比分析显示，10余年间我国孕产妇产后出血死因构成比呈现下降趋势，但VTE死因构成比呈现上升趋势。在产科危险因素中，剖宫产术是VTE的独立危险因素，其中择期剖宫产术后产妇发生VTE的风险至少是经阴道分娩产妇的2倍，而急诊剖宫产术后产妇发生VTE的风险是择期剖宫产的2倍，是阴道分娩产妇的4倍。

目前，中国尚无妊娠合并VTE的管理指南。多国关于妊娠期VTE预防及诊治指南达成共识，2014年加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）指南，2012年、2018年美国妇产科医师学会（American Society of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南，2012年澳大利亚和新西兰的临床医师（Clinicians from Australia and New Zealand）指南，2012年美国胸科医师学院（American College of Chest Physicians，ACCP）指南及2015年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetrics and Gynecology，RCOG）指南等，对于剖宫产分娩的产妇，合并以下危险因素者可以考虑使用低分子肝素（low molecular-weight heparin，LMWH）预防VTE。包括：既往≥1次VTE病史、产前卧床（绝对卧床≥7天）、严重产褥感染、产后出血（出血量≥1 000ml）、子痫前期、胎儿宫内生长受限、孕期合并严重并发症，如活动性系统性红斑狼疮、心衰、镰状细胞病等，以及BMI≥30kg/m ² 、多胎妊娠和吸烟（≥10支/d）者。需要注意的是，LMWH的使用禁忌证包括：①已知的出凝血障碍（如血友病、血管性血友病或获得性凝血病）；②活动性产前或产后出血；③存在发生产前、产后大出血风险的孕妇（如前置胎盘）；④血小板计数＜75×10 ⁹ /L；⑤急性脑卒中（出血性或缺血性）的前4周；⑥严重肾脏疾病，肾小球滤过率低于30ml/（min·1.73m ² ）；⑦严重肝脏疾病（凝血酶原时间超过正常范围）；⑧静脉曲张；⑨血压控制不佳（收缩压＞200mmHg或舒张压＞120mmHg）。

2015年RCOG妊娠期VTE预防及诊治指南中，将孕产妇VTE危险因素进行分数赋值（表2-2），对于产前VTE评分≥4分者，应考虑自孕早期开始进行VTE预防性治疗；对于VTE评分为3分者，应自孕龄为28孕周时，采取临床VTE预防性治疗措施，防止VTE的发生；在产后阶段，对于VTE评分≥2分者，应考虑产后至少10天内采取预防VTE措施；若产褥期延长住院（≥3天）或再入院时，应考虑采取预防VTE措施。

在降低我国剖宫产率的同时，我们更应关注剖宫产术后产妇VTE的预防，应该建立医院内VTE综合预防体系：医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组；根据各医院情况，制定综合有效的院内VTE预防与处理方案并推进实施。对孕产妇VTE的预防性治疗，通常涉及长期使用皮下注射低分子量肝素（LMWH）的问题（表2-3）。对具有发生VTE高危因素的女性，临床均需要对其进行个体化风险-效益评估，包括其对预防性治疗措施的需求。

在具有发生VTE高危因素的住院女性患者中，尽管有限的证据表明，使用弹性长袜和/或间歇性气压治疗进行机械预防，在预防VTE方面效果较差。但是，这些措施目前可以作为有抗凝药物使用禁忌证患者的VTE替代预防性治疗方法。因此一方面我们应鼓励患者尽早下床活动，改变长期卧床坐月子的旧习，另一方面应考虑对需要卧床尤其合并肥胖或其他危险因素的患者进行机械治疗：①梯度压力袜（graduated compression stocking，GCS），目前预防VTE最常见的机械预防方式，又称医用弹力袜（medical compression stockings，MCS），血栓高危或长期卧床保胎的低危孕妇均建议Ⅰ级压力的GCS。②间歇性气囊加压（intermittent pneumatic compression，IPC），为医院常见的预防术后血栓装置，推荐术前开始使用，至术后自由活动。此外，鼓励患者术后尽早下床活动也是预防血栓的有效方式。

（胡雅毅　刘兴会） KvE2i5tGlKlSU3KfDdnUUyNBf99viEv+FKGAKIQv50p6rXbgE6tf6wfZhmNTjyd4