第二节
产科手术历史

剖宫产术是产科学中最重要的手术干预措施，作为最古老的外科手术之一，它的发展历史源远流长，曾一度引起争议。在一千多年的发展进程中，剖宫产已从一个可能导致患者死亡的手术方法演变为人类分娩的选择方式之一。

剖宫产术（cesarean section）一词来源于拉丁语“caedere”和“seco”（二者均为“切开”之意）复合构词，意为双重切开（即切开腹壁与切开子宫壁）。剖宫产术的开创起源有几种常见的说法。一是来源于古罗马皇帝盖乌斯·尤利乌斯·恺撒（Gaius Julius Caesar）。传说恺撒剖腹而生，但这种传说的建立大部分由于剖宫产术（cesarean section）一词与其名字恺撒（Caesar）相似，迄今的史料未曾有恺撒出生的记载。二是在公元前715年，古罗马二世国王努马·庞皮留斯（Numa Pompilius）曾颁布一条天主教法令，即《剖宫产律》，规定死亡的临产妇或孕妇，必须剖腹取出胎儿方可埋葬，后又被称为Lex caesarea法规，这就是尸体剖宫产术的起源。

而世界上最早的关于剖腹产子的记录应该来源于我国。据推算约公元前2400年，司马迁的《史记·楚世家》中有记载“吴四生陆终，陆终生子六人，坼剖而产焉”。“坼”即裂开，“坼剖而产焉”即经剖腹而生产，这应该是关于剖宫产的最早记录了。《晋书·四夷传·焉耆国》中记载“安夫人狯胡之女，妊身十二月，时剖胁生子，曰会，立之为世子。”这也是剖腹产子比较可靠的证据。我国剖宫产术最早的图文记录则刊登在清代《申报》的副刊《点石斋画报》上，以《剖腹出儿》为标题，记载“粤垣筑横沙某蛋妇，身怀六甲。至临盆时，腹震动而胎不能下。阅一昼夜，稳婆无能为计，气息奄奄，濒于危矣。或告其夫曰：是宜求西医治之。其夫遂驾舟载妇至博济医院，适女医富氏因事他出。男医关君见其危在旦夕，恻然动念，为之诊视，谓儿已至产门，只因交骨不开，故碍而不下，若剖腹出之，幸则尤可望生，不幸而死，亦自安于命而已。其夫遂侥幸万一计，听其剖视。医士乃施以蒙药，举刀剖腹，穿其肠，出其儿，则女也，呱呱而啼，居然生也。随缝其肠，理而纳之腹中，复缝其腹，敷以药，抚之安卧。数日寻愈，妇乃将儿哺乳以归。如关君者，真神乎其技矣。”这里的关君，是广州博济医院（现中山大学孙逸仙纪念医院）的创始人，来自美国的约翰·斯万（John M.Swan）。根据记载，斯万医生为产妇行剖宫产术后，产妇和胎儿短期内均化险为夷。

剖宫产术的目的在不同历史时期、不同医疗条件的情况下不断演变。最初的尸体剖宫产术是为了在临终或死亡母亲的身上挽救可能存活的胎儿。第一次母亲和婴儿均存活的剖宫产术文字记载来自1500年瑞士的一份报道，记录了德国的一名阉割猪的屠夫Jacob Nufer为他妻子进行了手术。他的妻子在13位助产士的帮助下仍不能分娩，于是他在获得当地权威人士允许后开始了手术（是否为经腹剖宫产术还存有一些争议），术后母婴均存活了下来。但以当时的医疗条件这样的手术是否可行，结局是否可信无从考证。

文艺复兴时期，解剖学的发展加深了人们对于女性生殖系统的了解。无论是达·芬奇的著名画作《子宫里的胎儿》，还是莎士比亚的《麦克白》，都涉及对子宫和剖宫产子的探究。在随后的很长时间里，不断有医生对剖宫产术进行尝试，但是由于当时的剖宫产术子宫切口是不缝合的，仅依赖于子宫的自然收缩力止血，也没有控制感染的措施，那时的剖宫产术病死率是十分惊人的。1581年Francois Rousset发表文章说明在紧急关头实施剖宫产术的必要性，也是首次有医学文献对剖宫产术术式进行描述。他认为在产妇不能经阴道分娩时，应对活着的产妇实施手术，且应该在她全身衰竭至母儿死亡不可避免前实施。他的文章在那个年代由于过分大胆、先进而受到当时医学界广泛批评。关于活体剖宫产术比较权威的最早记录是1610年4月21日特劳特曼（Trautman）与顾斯（Gusth）两位外科医生完成的剖宫产术，术后25天受术者死于产后出血、感染，但此产妇存活期较以前两世纪的剖宫产术产妇为长。在此之后很长一段时间，因产后出血和感染导致的极高死亡率，剖宫产术的应用受到限制，很少有人施行。17世纪著名的法国科学家毛里修（Mauriceau）写道，“施行剖宫产术就等于杀害孕妇”。据估计，在1787～1876年巴黎没有一例产妇因行剖宫产手术而成活。因此在18世纪末期，巴黎甚至成立了一个反对剖宫产术的联盟。

1876年，意大利产科医生爱德华多·波罗（Eduardo Porro）为一患有佝偻病骨盆的孕妇行宫底部横切口剖宫产术。因子宫底肌层肥厚，胎儿娩出困难，子宫撕裂致大量出血，波罗在子宫下段缠绕丝线，然后在宫颈内口上方约2cm处将子宫切除，并将宫颈残端缝合固定于腹膜外，并经子宫颈放置一引流管。此患者术后虽然恢复缓慢，但却避免了因出血与感染而造成的死亡。由于波罗对手术方法的改进，剖宫产产妇的病死率明显下降。1878 年，默多克·卡梅伦（Murdoch Cameron）连续做了八例剖宫产术并在术中缝合子宫肌层，无一例产妇死亡。

随着外科无菌技术和缝合技术的发展，1882年，德国莱比锡的萨恩格（Max Sänger）在美国同行的基础上首创了子宫体纵切口剖宫产术，即古典式剖宫产术（classic cesarean section）。这种术式选子宫底纵切口，取出胎儿并缝合子宫，由于子宫切口的精细缝合，既保留了子宫，又减少出血，促进愈合，患者预后较好。这是剖宫产术历史上的一个重要转折。时至今日，在某些特殊情况如子宫下段不易暴露、中央性前置胎盘等，此种术式还被采用。1896年迪尔森（Duhrssen）提出了阴道式剖宫产术式，其目的是不通过腹腔，经阴道推离膀胱，于腹膜外切开子宫取出胎儿。

19世纪末，外科麻醉、镇痛技术的出现使剖宫产术变得越来越安全了。然而古典式剖宫产术仍存在子宫切口愈合较差，术后肠胀气、肠麻痹的发病率高，再次妊娠较易发生子宫切口瘢痕破裂等缺点。1907年，弗兰克（Frank）首创腹式腹膜外剖宫产术或半腹膜外（腹膜内-外剖宫产术）。在耻骨上横行切开腹壁，暴露腹膜，于膀胱上部将壁腹膜横行切开，再于膀胱子宫腹膜处做横切口，将壁腹膜切口上缘与脏腹膜切口上缘缝合以防止宫腔内感染物溢入腹腔，然后切开子宫取婴。此即经腹腔腹膜外剖宫产术，此术式大大减少了腹腔感染等并发症，降低了剖宫产术产妇死亡率，对产科事业的发展作出了巨大贡献。

1908年，雨果·塞海恩（Hugo Sellhein）对子宫下段及其周围组织的关系进行了详细剖析，并认为子宫下段具有易缝合、出血少、愈合快等优点。同年拉兹科（W.Latzko，1861-1944）设计了从膀胱侧窝剥离暴露子宫下段的方法，即后来被诺顿（Norton）等人改进及描述的侧入式腹膜外剖宫产术。1940年沃特斯（Waters，1898-？）提出从膀胱顶部进入子宫下段，即顶入式腹膜外剖宫产术。这种术式对防止感染有一定作用，但存在操作复杂、易损伤膀胱等弊端。

1912年，克罗尼克（Krönig）分析了腹膜外剖宫产术的特点是利用非收缩性子宫下段以及用腹膜遮盖切口。他应用此原则提出切开子宫膀胱腹膜反折，暴露子宫下段而剖宫取胎，缝合子宫膀胱腹膜反折遮盖子宫切口的术式，即现代产科广泛应用的子宫下段剖宫产术。此后，苏格兰的Munro kerr对克罗尼克的子宫下段剖宫产术进行改进，他将Pfannen-stiel发明的下腹壁横切口用于剖宫产术。这种切口不易出现腹壁疝、较为美观，很快被发达国家接受。缺点为操作复杂，手术时间长，腹直肌剥离面大。

1988年，以色列医生Stark改进了下腹壁横切口子宫下段剖宫产术，采用Joel-Cohen的开腹方法及独具风格的关腹方法。Joel-Cohen切口位置比传统下腹横切口（Pfannen-stiel 切口）位置高，开腹时对皮下脂肪采取撕拉的方法，使走行其中的血管、神经借助其本身弹性完整地保留下来。既减少了出血，又减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，缩短了开腹到胎儿娩出的时间。子宫肌层一层缝合，不缝合脏、壁腹膜；关腹时皮肤、皮下脂肪全层宽针距缝合，整个切口仅缝合2～3针。该术式简单省时，利于愈合。疤痕形成少，且具有手术时间短、损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、拆线时间短等优点。至此，剖宫产术开始发展得越来越成熟，有关该手术方式造成的手术后腹腔粘连也时有报道。

剖宫产术的发展经历了尸体剖宫产术，切开但不缝合子宫的剖宫产术，Porro氏剖宫产子宫切除术，古典式剖宫产术，经腹腔腹膜外剖宫产术，腹膜外剖宫产术，子宫下段剖宫产术等几个发展阶段。在现代产科临床上，各种术式日趋完善，因其在解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命方面不可替代的作用，已成为产科领域的重要手术之一。

（王少帅　马　丁） +8h0RHr9X24GhrlE/ukJUGWw5QpJHguj+jXqaM/5msEiRQNBLqTYQWL0e6wQHwUq