下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
该病损路径（图2-2）提示：内侧半月板损伤或切除后，应密切观察软骨病变和内侧关节间隙的进展状况，一旦出现力线改变，应及时进行截骨术（图2-3），终止上述恶性循环。病程的发展过程与年龄、运动水平、体重等因素有关。医师应向患者客观介绍预后情况并嘱患者定期进行检查。很多患者误以为半月板切除手术是“治愈”性手术，当多年后出现疼痛复发再来复诊时，内侧室退变已经进展到严重期，需要进行关节置换手术。更为棘手的是，这类患者群中有不少人的年龄处于40～50岁，并不适合进行关节置换手术，治疗上进退两难，医师和患者都难以抉择。如果能早期发现并及时干预，完全有可能达到“保膝”目的。
图2-2 内侧半月板损伤继发膝内翻病损路径示意
图2-3 内侧半月板损伤继发膝内翻病例
患者男性，33岁。主因“右膝内侧疼痛”入院。A.X线片显示内侧间隙变窄；B.力线X线片显示双膝不对称性膝内翻，右膝为著，提示为继发性；C.矢状面MRI显示内侧半月板后角多重3级信号；D.关节镜证实内侧后角复合型撕裂伴有组织缺损；E.关节镜下清理病损半月板；F.同时行胫骨高位截骨术。由于外侧室完好，因此将力线转移至外侧髁间嵴位置，达到内侧室减压，缓解疼痛的目的。
图2-4 膝内翻导致内侧半月板损伤病损路径示意
膝内翻患者的内侧室长期处于高应力状态，更容易出现内侧半月板和软骨损伤（图2-4）。针对这一病损路径，更应强调早期发现、及时纠正膝内翻。一旦中年患者（通常为40～55岁）出现慢性内侧间室疼痛，MRI诊断为内侧半月板后角退变性损伤（通常MRI表现为水平撕裂），即可实施截骨术。及时纠正力线，进行内侧室减压可有效缓解疼痛，终止或延缓恶性循环发生（图2-5）。
临床中这类患者较为常见，在诊断半月板损伤后，通过MRI、膝关节X线片和临床检查都可以提示膝内翻的存在，建议进一步行下肢力线X线片的检查。医师和患者都应该意识到膝内翻对病情的意义并应考虑以下问题：①单纯进行半月板手术是否能获得满意和长久的止痛效果？②患者是否会接受侵入性大、费用较高的截骨术？③半月板和截骨术，同期进行还是分期进行？④患者不接受截骨术时，选择保守治疗还是关节镜治疗？⑤内侧半月板后根部损伤进行修复时，是否有必要同时进行截骨术？⑥行内侧半月板修复或内侧室软骨修复手术时，是否应纠正异常的力线或调整力线至略偏外侧的位置（如从50%调整至55%～60%，前提是外侧室软骨条件理想）？
图2-5 膝内翻导致内侧室病损路径病例
患者男性，48岁。主因“右膝内侧疼痛”入院。A.力线X线片显示双膝内翻，右侧为著；B.正位X线片显示右膝内侧间隙变窄、骨赘形成（黑线显示力线位置）；C.MRI显示内侧室软骨退变（白色箭头），内侧半月板严重外凸（红色箭头）；D.关节镜显示内侧室软骨弥漫性退变，内侧半月板后根部损伤（红色箭头）；E、F.同时行内侧张开式胫骨高位截骨术。
盘状软骨切除或损伤后继发膝外翻的现象已经见于文献报道（详见第三章盘状软骨损伤与膝外翻）。针对这一病损路径（图2-6），在盘状软骨（或外侧半月板）损伤后或切除后期（通常在外侧半月板或盘状软骨缺损后10～15年）进行定期评估，一旦出现外侧间室疼痛，应进行X线及MRI检查。通常疼痛初始阶段的软骨尚处于退变早期，力线也没有发展到严重膝外翻的程度，此阶段如能进行半月板移植手术，能够有效挽救关节，中断上述恶性循环或延缓病变进展（图2-7、图2-8）。
图2-6 盘状软骨损伤导致膝外翻病损路径示意
图2-7 外侧半月板缺损后进行软骨损伤修复及半月板移植病例
患者男性，37岁，左膝外侧半月板切除术后。A.左膝外侧半月板切除术后，大部分缺损，股骨髁大面积软骨缺损；B.该患者进行了外侧半月板移植术，关节镜下显示半月板移植物；C.采用小切口切开的骨栓技术进行半月板移植；D.软骨缺损区采用自体软骨移植技术进行修补；E.二次关节镜探查显示外侧半月板移植物完整；F.关节镜探查显示软骨缺损区已经被移植的软骨完全覆盖；G、H.术后MRI显示外侧半月板移植物形态完整，软骨修复区有完整的软骨移植物覆盖。由于及时修复了半月板和软骨，使得关节状况没有继续恶化，力线维持原有状态。
图2-8 外侧半月板缺损后软骨缺损修复及半月板移植病例
患者女性，37岁。A.右膝股骨外侧髁大面积骨软骨缺损，软骨缺损面积约2.0cm×1.5cm；B.外侧半月板完全缺损；C.自体骨软骨移植手术，使用两枚直径10mm的自体骨软骨柱填充软骨缺损区域；D.同时进行外侧半月板移植术。该患者同时修复了软骨和半月板，终止了“半月板-软骨-力线”的恶性循环，挽救了膝关节。