第四节
术前规划

一、胫骨高位截骨术

胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）被广泛用于治疗膝关节单侧间室退变和骨关节炎，通过调整下肢力线达到减轻病变间室负荷，从而达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，以延缓骨关节炎的进展。近期的研究显示，胫骨高位截骨术用于治疗合并下肢力线不良的膝关节不稳定，取得了较好的临床疗效。治疗对象包括陈旧的膝关节不稳定（前、后交叉韧带损伤，后外侧复合体损伤等）合并下肢力线不良的患者，或者由于下肢力线不良未矫正造成重建韧带失效需要翻修的患者。对于这些患者，胫骨高位截骨术的目的主要是以下三个方面：①保护重建的移植物，避免力线不良导致移植物承受过大的应力而失效；②改善关节稳定性；③减缓病变间室的软骨磨损。

由于胫骨近端特殊的三角形形态，导致内侧撑开截骨和外侧闭合截骨会产生不同的矫正效果。例如，在矫正膝内翻时，外侧闭合截骨对胫骨平台后倾角的影响较小，具有轻度减小后倾的作用；而内侧撑开截骨能够同时在冠状面和矢状面进行调整，如果医师能够掌握内侧撑开截骨的特性，就能通过一次手术完成两个平面的矫正，达到事半功倍的效果；如果不能掌握这种特性，可能会对关节稳定性造成负面的影响（例如ACL损伤的患者合并膝内翻，在使用内侧撑开截骨矫正膝内翻时，可能会增大胫骨平台后倾角度，造成胫骨前移，而导致重建的ACL应力过大）。表8-1分别介绍了内侧撑开截骨和外侧闭合截骨的优缺点，以及内侧撑开截骨如何保持胫骨平台的后倾角度。

二、计算正确的矫正角度

术前需要准确测量并计算正确的矫正角度，从而使截骨后股骨和胫骨的受力重新分布，并且不会改变胫骨平台后倾和冠状面关节间隙与地面的平行关系。正常的股骨和胫骨在冠状面的力线如图8-8所示。

对于膝关节外侧副韧带和后外侧复合体损伤，外侧结构松弛或者缺损会导致膝关节外侧关节间隙张开，加重膝内翻的程度，如果术前检查者没有正确认识外侧结构松弛所导致的膝内翻加重，会导致截骨术后出现矫正不足或者过度矫正。另外，由于患者可能需要进行二期后外侧复合体重建手术，为了方便后续手术，一期手术应尽量避免在膝关节外侧做切口，因此HTO的首选方案是内侧撑开的胫骨高位截骨术。

术前规划时需要使用下肢负重位全长X线片，可以在打印胶片或者计算机工作站上进行规划。

1.方法一

（图8-9A）

（1）确定下肢机械轴：

描画股骨头中心至踝关节中心的连线。

（2）确定新的负重轴线：

从股骨头中心通过膝关节理想位置（位于胫骨平台50%～62%的位置）的轴线。

（3）确定内侧撑开楔形的角度：

将新的负重轴线与胫骨平台的交点与踝关节中心相连，这条线与新的负重轴线的夹角即为楔形撑开的角度。

2.方法二

（图8-9B）

（1）使用另外的技术确定轴点，一般轴点位于胫骨外侧皮质与上胫腓关节上缘处。需要注意，理想的轴点位置可能根据患者特定的解剖而变化，但是必须位于关节面下方至少1.5cm处。

（2）将轴点与踝关节的新中心以及原中心相连，撑开楔形的角度即为两条线的夹角。

三、确定截骨位置

截骨平面应该位于鹅足上缘，确定在截骨近端留有足够的空间容纳内固定接骨板近端的螺钉，尤其是使用TomoFix锁定接骨板，应避免接骨板近端D孔的螺钉进入截骨区。

（一）胫骨高位截骨术术前规划注意事项

1.计算需要矫正的角度，从而重新分布股骨和胫骨的受力。

2.如果存在后外侧复合体损伤导致的外侧间隙张开，需要扣除由于软组织不稳定引起的外侧间隙张开角度，避免过度矫正而导致严重的膝外翻。

3.利用双下肢负重位全长X线片绘制负重线。

4.利用膝关节侧位全长X线片测量胫骨平台后倾角增加胫骨平台后倾角度会增加胫骨前移，导致ACL承受的张力增加；减小胫骨平台后倾角度会增加胫骨后移，导致PCL承受的张力增加。不要过度改变正常的胫骨平台后倾角度，除非术前测量胫骨平台后倾角度异常。胫骨平台后倾角度异常是指比正常胫骨后倾角度增加2倍标准差。

5.保持胫骨平台后倾角度不变的方法：内侧撑开的HTO，前方撑开间隙与后内侧撑开间隙之比=1∶2。

6.前方撑开间隙变化1mm=胫骨平台后倾角变化2°。

（二）合并韧带损伤的胫骨高位截骨术的最佳手术时机

1.单相膝内翻

交叉韧带重建可以与HTO同时进行，或者二期进行韧带重建（没有异常的膝关节外侧间隙张开）。

2.双相膝内翻

首先进行HTO，后外侧稳定性会随着力线改善而好转。如果需要，二期再进行交叉韧带重建和后外侧复合体重建。

3.三相膝内翻

首先进行HTO，消除过伸和改善内翻，根据患者的情况决定是否需要二期再进行交叉韧带重建和后外侧复合体重建。 L8N3opgefTIo0gGw5rtDnFzObzefH+O9gnGXu01BIY0uYw4gllA5ryn31kfI+mf4