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第二节
临床检查

临床检查需要尽可能发现膝关节所有的异常,主要包括:①髌股关节相关检查,特别是可能存在伸膝装置力线不良,这种情况可能是由于胫骨过度外旋或胫骨后外侧半脱位引起;②在内翻应力下,膝关节内侧间隙的摩擦音或者弹响,可能意味着内侧间室的关节软骨损伤,即使影像学检查没有发现异常;③膝关节外侧软组织结构的疼痛或炎性反应,可能与后外侧结构过度牵拉有关;④行走或慢跑时步态异常,包括膝关节过伸步态或内甩步态;⑤与健侧膝关节相比,患侧出现异常的膝关节活动受限或半脱位。

在进行查体时,首先检查前、后交叉韧带的稳定性。后交叉韧带需要检查膝关节的“台阶征”,在屈膝90°位检查内侧胫骨平台相对于股骨内侧髁的位置,确定患者是否存在膝关节后向不稳定,如果存在膝关节后向不稳定则意味着后交叉韧带部分或完全损伤(图8-3、图8-4)。前交叉韧带的检查包括Lachman试验和轴移试验,同时使用KT-1000测量屈膝20°位的胫骨最大前后向松弛度。

外侧副韧带的检查:

屈膝0°位和屈膝30°位的膝关节内翻应力试验,检查者评估双侧膝关节外侧间隙张开的程度(以毫米计量)。

图8-3 在屈膝90°位检查“台阶征”示意

正常情况下,胫骨内侧平台应该位于股骨内侧髁前方10mm处,形成“台阶”。对于后交叉韧带损伤的患者,台阶会变小、变平甚至胫骨前缘位于股骨内侧髁后方。

图8-4 后抽屉试验胫骨后移程度的示意

后抽屉试验分度:Ⅰ度的后交叉韧带松弛意味着胫骨后移程度为0~5mm,胫骨平台仍然位于股骨髁前方,但不足10mm;Ⅱ度的后交叉韧带松弛意味着胫骨后移6~10mm,胫骨平台前缘位于股骨内髁前方不足5mm,甚至可能与股骨内髁齐平;Ⅲ度损伤意味着胫骨后移程度>10mm,胫骨平台前缘移位到股骨内髁后方。 DLwUHRTf4YkBvTmji+0zC2s1pkFZt0EuSVxQ2lM1+zRXKp1rS15o1G8ZlfYzPWF6



第三节
影像学评估

影像学评估的主要依据是站立位双下肢全长像。如果患者的膝关节外侧副韧带损伤,可能会出现外侧关节间隙张开,这种情况会影响医师对下肢骨性力线的准确判断。双下肢的负重位全长正位像(图8-5),包括双下肢的从股骨头到踝关节的正位X线片,膝关节伸直,避免膝关节过伸。如果发现外侧关节间隙张开,需要扣除掉外侧关节间隙张开的角度,获得正确的下肢骨性力线,避免后期截骨矫正时出现过度矫正而导致膝外翻。

图8-5 双相膝内翻患者的体位像和负重位下肢全长X线片

A.患者体位像显示右膝内翻;B.负重位下肢全长X线片可见右膝内翻,外侧关节间隙张开,下肢负重线通过膝关节内侧。

另外,检查者需要注意膝关节的“跷跷板”效应,这是指由于患者存在膝内翻,同时合并内侧胫骨(或内侧股骨)严重的骨缺损,负重时膝关节的内、外侧间室不能同时接触的现象,胫骨的活动类似于跷跷板,随着膝关节内、外翻,内侧或外侧间室分别接触,非接触一侧的间室显著分离。骨缺损可能是由于严重的骨关节炎所致,也可能是既往胫骨平台塌陷骨折没有得到充分复位所致(图8-6)。“跷跷板”膝关节不存在使内、外侧间室同时接触的平衡点,因此,负重时仍然是膝关节内侧或外侧间室单独承担全部负重,此类病例通过胫骨高位截骨术难以显著减轻内侧间室的负荷(图8-7)。

图8-6 双相膝内翻患者,内侧胫骨平台塌陷,存在“跷跷板”效应

患者男性,左膝陈旧性胫骨平台内侧骨折合并后交叉韧带、后外侧复合体损伤,为双相膝内翻。A.下肢负重位全长像显示膝内翻,力线通过胫骨平台内侧;B.患者站立位体位像显示左膝内翻;C.由于胫骨内侧平台塌陷,膝关节不存在使内外侧间室同时接触的平衡点,内翻应力下膝关节内侧间室接触而外侧间室显著分离;D.外翻应力下外侧间室接触而内侧间室分离。这种现象称为“跷跷板”效应。

进一步的影像学检查包括屈膝30°位的膝关节侧位像、负重位屈膝45°位后前位像、髌骨切线位像。另外,膝关节内外翻应力像有助于进一步评估膝关节的内外侧稳定性(图8-7)。

图8-7 与图8-6为同一患者,术前进行内翻应力影像学检查,评估膝关节外侧不稳定

A.内翻应力影像摄片体位;B.膝关节内翻应力像显示右膝外侧关节间隙张开18.6mm,左膝外侧关节间隙张开10.7mm,侧-侧差值为18.6mm-10.7mm=7.9mm。

使用膝关节侧位像评估双侧髌骨高度,评估患者是否存在高位或低位髌骨。因为后续选择的内侧撑开或外侧闭合的胫骨高位截骨术可能会进一步影响髌骨高度。 DLwUHRTf4YkBvTmji+0zC2s1pkFZt0EuSVxQ2lM1+zRXKp1rS15o1G8ZlfYzPWF6

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