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不稳定和力线不良相互作用，形成恶性循环的力学环境。患者常常表现为膝关节疼痛、肿胀、不稳感和关节功能障碍，这种情况要比单纯的内侧间室退变形成的骨关节炎性膝内翻复杂得多，需要从多个角度评估整个下肢和膝关节的异常。因此，正确的诊断和合理的治疗方案是获得满意疗效的前提。需要评估股骨和胫骨在冠状面、矢状面的解剖力线，关节不稳定的类型，异常的关节面倾斜（内外侧间室松弛的程度）和韧带损伤的类型（单一韧带损伤或多发韧带损伤）。
双相膝内翻（double varus）是指在股骨、胫骨的骨性内翻的基础上，加上外侧韧带的松弛导致的双因素膝内翻。这种情况下，与关节退变和内侧间隙变窄（骨关节炎）引起的膝内翻相比，双相膝内翻的负重力线内移会更加明显，通常位于胫骨平台相对位置的20%左右（图8-1）。
图8-1 下肢力线不良的Noyes分型示意
A.单相膝内翻，即生理性膝内翻和内侧间隙变窄（骨关节炎）引起的内翻，负重力线通过膝关节内侧间室；B.双相膝内翻，即骨源性合并韧带源性导致的双因素膝内翻，负重力线通过膝关节内侧间室约20%的位置；C.三相膝内翻，即膝内翻、外侧韧带损伤合并膝关节过伸，负重力线通过膝关节内侧间室<5%的位置。
双相膝内翻来源于两方面：①股骨、胫骨的骨性内翻；②后外侧复合体损伤性松弛导致的外侧关节间隙张开。由于患肢负重时会发生外侧关节间隙恒定张开，出现明显的膝内翻，与单相膝内翻相比，双相膝内翻的下肢负重力线会进一步内移。不仅如此，双相膝内翻还会导致不稳定的步态，称为内甩步态（medial thrust），严重影响日常站立和行走功能（图8-2）。
图8-2 双相膝内翻示例
A.下肢负重位全长影像显示右侧膝内翻，膝外侧韧带修补术后失效，站立位外侧间隙张开；B.右膝内甩步态，右下肢负重时出现明显内翻；C.左下肢（健侧）负重时无明显内翻。