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第二节
韧带损伤合并下肢力线不良的分类

韧带损伤合并下肢力线不良的类别包括冠状面、矢状面和水平面力线不良,累及单一平面或多个平面,目前有多种分类系统。

一、膝内翻

Frank Noyes在他的著作中将膝内翻分为三型:单相膝内翻、双相膝内翻和三相膝内翻(图7-1)。这种分型是基于骨性异常、外侧韧带松弛、膝关节过伸三个要素,包括单平面的膝内翻畸形和双平面的内翻加过伸畸形。

图7-1 下肢力线不良的Noyes分型

A.单相膝内翻,即生理性膝内翻和内侧间隙变窄(骨关节炎)引起的内翻,负重力线位于内侧间室;B.双相膝内翻,骨源性及韧带源性导致的双因素膝内翻,负重力线位于内侧间室约20%的位置;C.三相膝内翻,骨性膝内翻、外侧韧带损伤、膝关节过伸,负重力线位于内侧间室<5%的位置。

(一)单相膝内翻

单相膝内翻(primary varus)又称为原发性膝内翻,是指生理性膝内翻和膝关节内侧间隙变窄(骨关节炎)引起的内翻。下肢负重力线位于膝关节内侧间室,随着关节退变加重和内侧间隙不断变窄,力线会进一步内移,内侧间室承重份额增加,外侧间室承重份额相对减低。研究表明,3°的膝内翻会导致内侧间室压力增加1倍。这种膝内翻具有骨性几何形态的异常,属于单平面(冠状面)畸形。

(二)双相膝内翻

双相膝内翻(double varus)是指在上述单相膝内翻基础上加上外侧韧带的松弛(损伤后)形成的双因素膝内翻。这种情况下,力线内移更加明显,通常位于胫骨平台相对位置的20%左右。此种膝内翻属于单平面(冠状面)畸形。

双相膝内翻成因来源于两方面:①股骨和/或胫骨的骨性内翻;②后外侧复合体损伤后,外侧限制结构功能丧失、外侧关节间隙张开。膝内翻在负重状态下进一步加重。此时,下肢的一系列主动和被动限制力量(包括股四头肌、股二头肌、腓肠肌和髂胫束)会进行相应的代偿性对抗。当超出代偿能力时,就会发生外侧关节间隙恒定张开,出现固定性的膝内翻。双相膝内翻的下肢负重力线与单相膝内翻相比会进一步内移。如果患者此时已经存在内侧间室的软骨损伤,或者为内侧半月板切除术后,内侧间室的状况会进一步恶化。

双相膝内翻临床表现出的不稳定步态,称为内甩步态(medial thrust),严重影响日常站立和行走功能(图7-2、视频1)。

图7-2 双相膝内翻步态

A.X线片显示左膝前交叉韧带及外侧韧带修补术后,膝内翻畸形;B.负重期左膝内甩步态。

视频1双相膝内翻(doublevarus)步态

另外,双相膝内翻患者通常还会出现膝关节内侧和外侧的疼痛,分别是由于内侧骨性结构压力过高和外侧软组织(髂胫束和后外侧韧带结构)承受牵拉张力所致。

(三)三相膝内翻

三相膝内翻(triple varus)是指在上述双相膝内翻的基础上加上膝关节过伸(反屈)畸形。其来源包括三方面:①股骨和/或胫骨的骨性内翻;②外侧副韧带失效导致的外侧关节间隙张开;③后外侧或后方稳定结构松弛导致的膝关节过伸(反屈),也可能与交叉韧带有关。这种类型的下肢负重力线会进一步内移,常达到胫骨平台相对位置5%的位置,有些甚至会超出内侧胫骨平台关节面。属于双平面(冠状面和矢状面)畸形。

该类型的特殊步态称为“三相步态”,患者通常难以站立,不能独立行走(图7-3、视频2)。

图7-3 三相膝内翻(trip le varus)步态

A.左膝,后外侧复合体韧带术后步态负重期内翻畸形、不稳定步态(红色箭头);B.步态负重期过伸畸形(红色箭头)。

视频2三相膝内翻(trip le varus)步态

二、膝外翻

与上述膝内翻分类相对应,膝外翻也可以分为单相膝外翻(primary valgus)、双相膝外翻(double valgus)和三相膝外翻(triple valgus),但发生率相对较低。特殊步态称为外甩步态(lateral thrust)。(图7-4、视频3)

图7-4 双相膝外翻示例

A.右膝多发骨折、多发韧带损伤后的外翻畸形;B.膝外翻畸形。患者行走时不稳,呈现外甩步态(lateral thrust)。

视频3双相膝外翻示例

三、过伸畸形

膝关节脱位、多发韧带损伤、胫骨平台骨折、后关节囊损伤、后外/后内结构损伤,都是导致膝关节过伸畸形的常见原因。过伸畸形可以合并内翻或外翻畸形(双平面,如上所述)出现,也可以单独发生(矢状面单平面,图7-5)。

轻度的膝关节过伸往往可以代偿,当大于10°~15°时,会出现关节不稳定。患者行走时往往不敢伸直膝关节,表现为“保护性屈膝步态”(图7-6、视频4)。

图7-5 膝关节过伸畸形示例

A.病例1,多发韧带损伤术后膝关节过伸;B.病例2,膝关节脱位术后过伸畸形。

图7-6 过伸畸形示例

A.右膝在负重期表现为“保护性屈膝步态”;B.双下肢负重站立时右膝表现为过伸。

视频4过伸畸形示例

四、基于发生平面的力线不良分类

基于发生平面的力线不良分类强调在三个维度上评估力线不良,较易忽视的是矢状面畸形的评估(表7-1)。

表7-1 基于发生平面的力线不良分类

五、基于关节对合关系的力线不良分类

基于关节对合关系的力线不良分类强调当出现力线不良时评估股-胫关节的对合关系,当出现不可复位性脱位或半脱位时,往往作为决定治疗方案的先决考虑因素(表7-2、图7-7)。

表7-2 基于股-胫关节对合关系的力线不良分类

图7-7 固定性后外半脱位合并膝内翻示例

A.多发韧带损伤术后,膝关节后外旋转半脱位合并膝内翻;B.优先考虑恢复关节正常对合关系,采取切开复位、外固定架固定。 ju9kKawQwRPInnZU2PA6vvjD/uvGDbCHcVmxVcztJUOnIxlMtreqGIXq2gIqf0JF

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