第二节
韧带损伤合并下肢力线不良的分类

韧带损伤合并下肢力线不良的类别包括冠状面、矢状面和水平面力线不良，累及单一平面或多个平面，目前有多种分类系统。

一、膝内翻

Frank Noyes在他的著作中将膝内翻分为三型：单相膝内翻、双相膝内翻和三相膝内翻（图7-1）。这种分型是基于骨性异常、外侧韧带松弛、膝关节过伸三个要素，包括单平面的膝内翻畸形和双平面的内翻加过伸畸形。

（一）单相膝内翻

单相膝内翻（primary varus）又称为原发性膝内翻，是指生理性膝内翻和膝关节内侧间隙变窄（骨关节炎）引起的内翻。下肢负重力线位于膝关节内侧间室，随着关节退变加重和内侧间隙不断变窄，力线会进一步内移，内侧间室承重份额增加，外侧间室承重份额相对减低。研究表明，3°的膝内翻会导致内侧间室压力增加1倍。这种膝内翻具有骨性几何形态的异常，属于单平面（冠状面）畸形。

（二）双相膝内翻

双相膝内翻（double varus）是指在上述单相膝内翻基础上加上外侧韧带的松弛（损伤后）形成的双因素膝内翻。这种情况下，力线内移更加明显，通常位于胫骨平台相对位置的20%左右。此种膝内翻属于单平面（冠状面）畸形。

双相膝内翻成因来源于两方面：①股骨和/或胫骨的骨性内翻；②后外侧复合体损伤后，外侧限制结构功能丧失、外侧关节间隙张开。膝内翻在负重状态下进一步加重。此时，下肢的一系列主动和被动限制力量（包括股四头肌、股二头肌、腓肠肌和髂胫束）会进行相应的代偿性对抗。当超出代偿能力时，就会发生外侧关节间隙恒定张开，出现固定性的膝内翻。双相膝内翻的下肢负重力线与单相膝内翻相比会进一步内移。如果患者此时已经存在内侧间室的软骨损伤，或者为内侧半月板切除术后，内侧间室的状况会进一步恶化。

双相膝内翻临床表现出的不稳定步态，称为内甩步态（medial thrust），严重影响日常站立和行走功能（图7-2、视频1）。

另外，双相膝内翻患者通常还会出现膝关节内侧和外侧的疼痛，分别是由于内侧骨性结构压力过高和外侧软组织（髂胫束和后外侧韧带结构）承受牵拉张力所致。

（三）三相膝内翻

三相膝内翻（triple varus）是指在上述双相膝内翻的基础上加上膝关节过伸（反屈）畸形。其来源包括三方面：①股骨和/或胫骨的骨性内翻；②外侧副韧带失效导致的外侧关节间隙张开；③后外侧或后方稳定结构松弛导致的膝关节过伸（反屈），也可能与交叉韧带有关。这种类型的下肢负重力线会进一步内移，常达到胫骨平台相对位置5%的位置，有些甚至会超出内侧胫骨平台关节面。属于双平面（冠状面和矢状面）畸形。

该类型的特殊步态称为“三相步态”，患者通常难以站立，不能独立行走（图7-3、视频2）。

二、膝外翻

与上述膝内翻分类相对应，膝外翻也可以分为单相膝外翻（primary valgus）、双相膝外翻（double valgus）和三相膝外翻（triple valgus），但发生率相对较低。特殊步态称为外甩步态（lateral thrust）。（图7-4、视频3）

三、过伸畸形

膝关节脱位、多发韧带损伤、胫骨平台骨折、后关节囊损伤、后外/后内结构损伤，都是导致膝关节过伸畸形的常见原因。过伸畸形可以合并内翻或外翻畸形（双平面，如上所述）出现，也可以单独发生（矢状面单平面，图7-5）。

轻度的膝关节过伸往往可以代偿，当大于10°～15°时，会出现关节不稳定。患者行走时往往不敢伸直膝关节，表现为“保护性屈膝步态”（图7-6、视频4）。

四、基于发生平面的力线不良分类

基于发生平面的力线不良分类强调在三个维度上评估力线不良，较易忽视的是矢状面畸形的评估（表7-1）。

五、基于关节对合关系的力线不良分类

基于关节对合关系的力线不良分类强调当出现力线不良时评估股-胫关节的对合关系，当出现不可复位性脱位或半脱位时，往往作为决定治疗方案的先决考虑因素（表7-2、图7-7）。