第五节
手术技术

一、麻醉下查体

麻醉下查体，特别是轴移试验的检查和分级，可以准确地评估膝关节的不稳定程度。同时，记录并测量术前膝关节被动伸膝的不同状态（过伸、0°或伸膝受限）对于截骨角度设计、术中控制及术后随访都非常重要（图5-13）。

二、手术体位及切口

手术体位采用平卧位、屈膝90°、大腿外侧和足侧分别放置挡板和足档。该体位便于术中进行膝关节各种屈、伸角度的转换，可兼顾关节镜手术和截骨手术。在消毒铺单前应注意确认C臂能够方便地移动，可以充分投照患肢自髋关节至踝关节的全长。手术切口采用胫骨内侧长切口，便于同时进行前交叉韧带重建和截骨手术（图5-14）。

三、关节镜检查

手术开始后首先进行关节镜检查（图5-15）。使用常规关节镜入路检查关节内的一般情况（如滑膜、软骨）及病损结构（前交叉韧带和半月板）。

四、截骨区域显露

截骨区域显露应以胫骨结节最高点为中心进行：近端起自髌韧带的胫骨结节附着点；远端至接骨板末端；内侧显露至内侧副韧带后缘并行切开与剥离；外侧钝性剥离肌肉，充分显露胫骨近端外侧皮质部分；胫骨后侧用手指可容易触及自胫骨结节水平（截骨起始点）至后交叉韧带附着点（截骨终止点及骨性合页位置）之间的区域，便于术中保护后侧血管（图5-16）。

截骨平面起于胫骨结节最高点或略远侧，距髌韧带远端止点2cm，斜向近端至后交叉韧带足印区下缘。截骨平面的设计还要同时考虑前交叉韧带胫骨隧道外口的位置和截骨板的放置（图5-16）。

五、截骨平面与前交叉韧带胫骨隧道定位

（一）截骨平面

位于胫骨结节最高点，距离髌韧带胫骨结节附着点2cm，同时确定前交叉韧带胫骨隧道外口位置（图5-17）。

（二）截骨线的二维空间控制

1.冠状面

截骨面的胫骨后方合页需要与下肢机械轴垂直，以防止截骨端内、外翻的意外发生（图5-18）。

2.矢状面

两排截骨导针于后交叉韧带胫骨足印区的最下方边缘会合，导针夹角及前方截骨距离通过放置的比例尺计算得出（图5-19、图5-20）。

六、截骨

理想的截骨手术需要对截骨角度和骨性合页进行精准的控制。依据术中透视和比例尺，将截骨角度的数值（9°～12°）换算为截骨块前方皮质的高度，通常为9～12mm。笔者术中习惯采用游标卡尺测量截骨远、近排2枚导针内缘间的距离对截骨块的高度进行控制（图5-21）。后方骨性合页的完整性对于准确控制截骨角度和维持术后截骨端的稳定性都很重要。合页完全断裂可导致后倾角过度纠正，同时有发生术后二次移位的风险，应尽量避免。为防止合页断裂，术前设计时应尽量将合页点置于干骺端，避免将合页点置于皮质骨区域。如果将截骨线设计为水平走行，不仅难以保证合页的完整性，还容易导致截骨愈合困难。笔者采用斜形截骨，截骨线止于后交叉韧带足印区下缘的松质骨区域，旨在防止合页断裂和利于愈合（图5-22）。

七、纠正内翻畸形与接骨板固定

此类患者常由于内侧半月板受损和内侧室软骨严重退变而导致膝内翻的形成，为此，在固定之前应适当外翻截骨端、调整力线。注意将截骨端的后内侧间隙张开，同时维持前方截骨端闭合，将楔形骨块植于后内侧间隙（图5-23）。

八、前交叉韧带重建及半月板处理

当截骨和前交叉韧带同期进行时，最大的问题是胫骨隧道与截骨线和截骨板位置冲突。为此，在术中截骨开始前，应将截骨线、胫骨隧道外口、接骨板三方面因素进行妥善安排。通常情况下都能兼顾三者的位置要求，但可供调整的空间较为有限。截骨板的A螺钉孔空置，防止损伤隧道内的移植物。如果存在内侧半月板损伤，通常在截骨完成后进行处理，因为截骨时松解内侧副韧带可使得内侧间隙开大，利于内侧半月板的显露和处理（图5-24）。