第一节
概述

前交叉韧带、半月板和骨性力线，三者间存在较为密切的相关性。每一项都可能成为“触发因素”而导致其他两项出现继发性损伤。胫骨平台后倾角异常增大（矢状面力线）可以增加前交叉韧带损伤的易患性；前交叉韧带损伤后，关节不稳定继发内侧半月板后角损伤，进一步出现膝内翻。三者间可以互为因果关系（图4-1）。

陈旧性前交叉韧带损伤与膝内翻，其病理演变是通过“前交叉韧带损伤-内侧半月板损伤-膝内翻”这一路径形成的，触发因素是前交叉韧带损伤，而膝内翻则是进展阶段。

对于原本力线正常（无先天性膝内翻）的患者，前交叉韧带损伤后长期未得到有效治疗而继发内侧半月板反复损伤直至缺损或手术切除，内侧间隙变窄，最终形成膝内翻（图4-2）。这一过程持续时间较长，通常5～10年。如果能在伤后及时发现韧带损伤并实施有效的重建手术、最大限度保存内侧半月板功能，就能及时阻止恶性循环的发生。

对于前交叉韧带损伤、内侧半月板无法保留的情况，医师和患者都应该意识到前交叉韧带重建并非“一站式治疗”，要警惕将来出现内侧室退变、膝内翻的可能性，并嘱患者定期随访。当出现内侧室疼痛时应及时通过MRI观察软骨状况并排查力线，早期实施截骨术不仅会缓解疼痛，还有助于延缓内侧室退变的进展。

临床实践中发现，前交叉韧带损伤合并外侧半月板缺损、外侧室软骨退变同样常见，但继发膝外翻和实施截骨术的指征少于内侧。

对于先天性膝内翻患者的前交叉韧带损伤，更应该注重早期发现膝内翻并及时进行手术修复。多数轻度先天性膝内翻的年轻患者并无临床症状，前交叉韧带损伤成为膝内翻的触发因素，“前交叉韧带损伤-内侧半月板损伤-原有膝内翻加重”这个病损路径的进展速度相比于力线正常者会更快（图4-3）。

陈旧性前交叉韧带损伤、内侧半月板不可修复的先天性膝内翻患者，应更为积极地考虑进行膝内翻矫正手术，同期或分期手术都是可行和合理的。

急性前交叉韧带损伤、内侧半月板不可修复性损伤、先天性膝内翻患者，通常不考虑一期行截骨术，但应向患者交代未来实施截骨术的可能性。

临床中常遇到陈旧性前交叉韧带损伤合并膝内翻患者，其症状包括以下三类：单纯不稳定、不稳定+疼痛、单纯疼痛（图4-4）。

从临床治疗角度分析，无论是上述哪种类型的症状，膝内翻矫正手术都是值得考虑的，特别是对于年轻或中年患者。即使是单纯不稳定的患者，在进行了韧带重建手术以后，膝内翻矫正手术也可以有效地降低未来内侧室退变的风险。而对于疼痛的患者，纠正力线是要优先考虑的，因为单纯的软组织手术（韧带修补和半月板清理）难以获得长久、满意的减轻疼痛的疗效。

对于以疼痛为主、不稳定不明显、无运动需求的患者（年龄<50岁），治疗的重点已经从解决不稳定转移至缓解疼痛。这种情况下，笔者习惯于进行单纯的截骨手术（同时行关节镜内侧室清理术）（本章第二节病例1）；对于有韧带重建指征的患者（年龄<40岁），则进行同期的截骨术及韧带重建手术。这种“一站式”的治疗可以减少患者接受手术的次数（本章第二节病例2）。

对于病程较短的前交叉韧带损伤、无疼痛、无软骨退变的年轻患者（年龄<30岁），不提倡进行预防性膝内翻截骨矫正术。但需要提醒的是，对于内侧半月板不可修复性损伤的病例，需要密切观察内侧室的疼痛症状和软骨状况，必要时及时进行截骨手术（本章第二节病例3）。

值得注意的是，已经出现膝内翻的前交叉韧带陈旧损伤，半月板多为复合型损伤且组织退变明显，不具备修补性，甚至已经部分或完全缺损，内侧室软骨有不同程度的病变，从小面积的Ⅱ度退变直至广泛的双极软骨缺损。此时，实施截骨术进行内侧室减压、改善力学环境就成为治疗的重点。

综上所述，前交叉韧带损伤合并膝内翻是临床常见的现象，关节镜医师在治疗前交叉韧带和半月板损伤时，要关注已有和继发的力线问题。及时治疗前交叉韧带损伤、最大限度地保护内侧半月板、关注膝内翻患者的运动损伤是防止膝内翻形成或加重的有效手段。从前交叉韧带损伤的全面治疗角度考虑，关节镜医师仍然有必要掌握截骨手术技术。本章第二节内容将通过一些典型的临床病例进一步展示笔者的治疗经验。 rnRH8C7pPUJhQduuuZgFUpUv3hsQeXpJ56rw6fTk/WDBChOw8QJHC8QCBJT4atq7