病例5
恒前牙慢性根尖周脓肿

病例提供者：朱俊霞

【基本信息】

【临床检查】

21树脂贴面修复体，周缘可见腐质，色暗，叩（±），不松动，牙龈未见异常。22舌侧见开髓洞形，叩痛（±），略松，唇侧牙龈红，龈颊沟处有压痛；牙尖交错 及前伸 见 创伤。牙髓活力电测试：11为28、12为28、13为20、21为80、23为38。根尖片显示：21、22根尖处可见以22为中心的约8mm×5mm低密度影，边缘模糊，中心处未见骨小梁影像。

【诊断】

1.21慢性根尖周炎。

2.22慢性根尖周脓肿。

【临床决策分析】

（一）术式选择依据

患儿22牙体组织完整，但牙尖交错 及前伸 可见 创伤，由于长期 创伤刺激，出现牙髓坏死，进而发生根尖周炎。故治疗首要为调 ，以解除致病因素。

22为慢性根尖周炎，本次在患儿抵抗力低时表现为慢性根尖周炎急性发作，经过“CP开放”治疗，转为慢性。该牙根尖病变范围大，累及21根尖周，进而影响其牙髓活力，导致牙髓坏死，对该牙进行治疗时，开髓后，根管内拔出腐败坏死牙髓。初诊时，21、22根管均为感染根管，且有大面积根尖周病变，首先考虑保守治疗，若保守治疗无效再行根尖手术治疗。由于根尖周病变面积大，需观察感染控制及根尖周病变恢复情况，故选择可用作长期封药的Vitapex进行根管封药，观察病变恢复情况。

（二）术前评估

22 创伤明显，致病因素典型，去除病因，有利于其恢复；21、22根尖周低密度影面积较大，需观察时间较长。

（三）治疗方案

1.22调 ；

2.21、22根管治疗后观察病变愈合情况；

3.若病变无缩小或有进展建议根尖手术刮除脓肿。

（四）术后注意事项

维护口腔卫生，定期复查，择期冠修复。

【治疗过程】

1.首次治疗

（1）21、22开髓，玻璃离子封Vitapex（图5-1，图5-2）。

（2）22调 ，消除 创伤。

2.3个月后复诊

（1）检查：

21 ^L 、22 ^L 充填体完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常，根尖片示根尖周病变较之前缩小，超充Vitapex糊剂已吸收（图5-3）。

（2）处置：

根管换Vitapex糊剂，树脂充填（图5-4）。

3.7个月后复诊

（1）检查：

21 ^L 、22 ^L 充填体完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常，根尖片示根尖周病变较之前略缩小，密度略增高，超充Vitapex糊剂已吸收（图5-5）。

（2）处置：

根管换Vitapex糊剂，树脂充填（图5-6）。

4.19个月后复诊

（1）检查：

21 ^L 、22 ^L 充填体完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常，根尖片示根尖病变较之前缩小，根尖处密度增高，超充Vitapex糊剂已吸收。

（2）处置：

冷侧压法行牙胶尖根充（图5-7）。

【术后复查与预后】

25个月后复查如下：

1.检查

21 ^L 、22 ^L 充填体完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常，根尖片示根充物密实，根尖周病变较之前似有缩小，根尖处密度似有增高（图5-8）。

2.处置

嘱定期复查，择期冠修复。

【经验与体会】

在儿科患者中，因 创伤引起根尖周病变者较为少见，消除病因是治疗的首要考虑。本病例通过调 和根管消毒、根管封药，患儿根尖周病变面积明显减小。在病例诊治中，有以下几个方面与大家讨论：

1.诊断及鉴别诊断

慢性根尖周炎患牙根尖片中可看到：根尖周牙槽骨有圆形或椭圆形X线透射区。如边界模糊不清，呈云雾状，此为慢性根尖周脓肿；如边界清楚，则为根尖肉芽肿；如透射区周围有白线包绕，则为根尖周囊肿，开髓后，有淡黄色清亮液体自根管内流出，显微镜下涂片，见有胆固醇结晶，则可确诊为根尖周囊肿。本病例中以22根尖为中心的椭圆形透影区，其边界不清，呈云雾状，故诊断其为根尖周脓肿。

2.21和22慢性根尖周炎的病因

22在牙尖交错 及侧方 的 创伤，使得牙髓血液供应减少，牙髓坏死，继发感染，根尖周病变进一步扩大，累及21根尖周，进而影响其牙髓活力，不排除逆行性感染的可能性。

3.根充药物的选择

Vitapex糊剂主要由氢氧化钙、碘仿和聚硅氧烷油组成。其中，碘仿遇组织液释放出游离碘，具有强大持久的杀菌能力，而且碘仿有一定的收敛作用，能有效地控制根管和根尖区的炎症并减少渗出。氢氧化钙具有强碱性，不仅能杀灭根管内的细菌，还能中和细菌分解的内毒素、酶、有机酸等炎性物质，同时氢氧化钙可促进牙槽骨、牙本质、牙骨质的形成，利于根尖周组织的愈合。

4.封药是否可超填

在根管治疗中，应尽量避免根管封药及根充药物的超填，以防止将根管内的感染物质推出根尖孔，刺激根尖周组织。但根尖周有大面积骨质破坏，形成空腔时，客观上容易超填，所以封药一定要选择刺激小且能促进骨质修复的药物。根管充填时，要用合适的主尖封闭根尖，来达到良好的根充效果。

【小结】

1.慢性根尖周炎的治疗除了要彻底消毒根管，更重要的是要找到致病因素，并予以消除。

2.慢性根尖周病变的牙齿即使病变很大也要先尝试保守治疗，而不是直接手术。保守治疗也可取得较好效果。

【专家点评】

因儿童牙周改建能力较强，单纯咬合异常所致的儿童牙体牙髓疾病发病率较低，本病例给大家在临床诊疗过程中的病因分析提供了一个例证。在对此类病例进行治疗时消除咬合创伤是首先要解决的问题，去除病因后需要通过机械化学的方法清除根管内的感染物质，通过这样的治疗多数病例均可起得较好的疗效。

（夏斌）

参考文献

1.SUM C，MOHANTY S，GUPTA P K，et al.Influence of endodontic chemical treatment on Enterococcus faecalis adherence to collagen studied with laser scanning confocal microscopy and optical tweezers：a preliminary study.J Biomed Opt，2008，13（4）：044017.

2.靳慧，王秀梅，葛娅娜，等.Vitapex超填治疗难治性根尖周炎骨质破坏后的再生.中国组织工程研究，2012，16（12）：2277-2280. mK2RK8JmsAt3oECzg6xLTwgrBAr+c2k4AyHc2cMRmITHmXZ0ArQ5ymvKSBMSZOiC