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患儿，女，6岁8个月。1个月前在外院治疗乳牙龋齿时发现右下颌后牙有深龋洞，建议来北京大学口腔医院治疗。患牙无明显冷热刺激痛，无自发痛。既往患儿在外院治疗过多颗龋齿。
46 未完全萌出，远中龈瓣覆盖远中边缘嵴，颊
面深大龋洞，洞内腐质大量，湿软，探敏感，洞缘可见黄色斑块，叩诊稍有不适，不松动，牙龈未见异常，冷测一过性敏感，持续2～3秒。根尖片显示：冠部透影区近髓，似与髓腔相通，牙根发育8期，根尖周未见病变。54
MOD
、55
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可见充填体完好。75
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龋齿，84
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不良充填体（图4-1）。
图4-1 初诊时口内像及根尖片
1.46可复性牙髓炎？牙釉质发育不全。
2.75、85再发龋。
3.84不良充填体。
患儿46深龋洞，无临床症状，检查除了稍有叩诊不适外，无松动，冷测仅一过性敏感，持续时间短。初步诊断为可复性牙髓炎。对于年轻恒牙可复性牙髓炎治疗的首选是间接牙髓治疗术，也可以行牙髓切断术，以保存牙髓，促进牙根发育。46未完全萌出，远中龈瓣覆盖远中边缘嵴，隔湿难度较大；患儿年龄小，牙根仅发育到根长2/3，采用保存活髓，且治疗时间较短的治疗方法更适合，所以首选间接牙髓治疗术。告知家长病情，家长倾向选择保守的间接牙髓治疗术。
患牙牙面有黄色斑块，在牙釉质发育不全的基础上继发龋坏，龋齿进展快。
患牙有叩诊不适，原因可能为患儿年龄小，对于叩诊反应不是很准确；也可能是牙根未发育完成，炎症早期波及牙周膜，引起叩诊不适。如果是后者，间接牙髓治疗有失败的可能。龋洞大量腐质，湿软，为了防止牙髓暴露，髓壁会保留大量腐质。在窝洞封闭不严密的情况下，失败的可能性高。故窝洞的严密封闭非常重要。
46间接牙髓治疗术，备选方案为牙髓切断术。
密切观察46牙髓状态，及时治疗其他龋坏牙齿，定期复查，维护口腔卫生，合理使用氟化物，控制糖的摄入。
1.首次治疗 46在4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下，开扩洞口，球钻去腐至釉牙骨质界下0.5mm，挖匙去除髓壁浅表腐质，保留大量湿软腐质于髓壁，化学固化Ca（OH） 2 护髓，GIC垫底，树脂充填修复（图4-2）。
图4-2 46间接牙髓治疗及术后
翼片
A.术前像 B.去除大部分腐质保留近髓腐质 C. Dycal护髓 D.树脂充填 E.
翼片可见充填体下方腐质已同髓角相连
2.3个月后复诊 46治疗后偶有冷热刺激不适，检查46充填体完好，不松动，叩诊无不适，牙龈未见异常，冷测稍敏感。
翼片示牙根继续发育，根尖周未见病变（图4-3）。
3.29个月后复诊 右下颌第一恒磨牙无不适主诉，临床检查无异常，冷测正常。根尖片示充填体下方透影区近髓，牙根发育接近完成，根尖周未见异常（图4-4）。
4.47个月后复诊 46无不适主诉，临床检查无异常，冷测正常。根尖片示充填体下方透影区同髓腔相连，牙根发育完成，根尖周未见异常（图4-5）。
5.60个月后复诊 正畸治疗开始，46无不适主诉，临床检查无异常，冷测正常。根尖片示充填体下方透影区同髓腔之间有钙化桥形成，牙根发育完成，根尖周未见异常（图4-6）。
6.72个月后复诊 患儿正畸治疗中，46充填体上粘接正畸托槽，无不适主诉，临床检查无异常，根尖片示充填体下方透影区与髓腔间的钙化桥似有增宽，根尖周未见异常（图4-7）。
图4-3 3个月复诊
翼片
46充填体下方透影区近髓，牙根继续发育，根尖周未见病变
图4-4 29个月复诊根尖片
46充填体下方透影区近髓，牙根发育接近完成，根尖周未见异常
图4-5 47个月复诊根尖片
46充填体下方透影区同髓腔相连，牙根发育完成，根尖周未见异常
图4-6 60个月复诊根尖片
46充填体下方透影区同髓腔之间有钙化桥形成，牙根发育完成，根尖周未见异常
图4-7 72个月内复诊口内像及根尖片
7.86个月后复诊 正畸治疗完成，46无不适主诉，检查46充填体周围有继发龋，卡探针，不松动，无叩痛，牙龈未见异常，冷测正常。根尖片示充填体下方透影区同髓腔接近，根尖周未见异常。诊断为46继发龋。46去旧充填体，可见下方大量腐质，近中舌侧髓角处腐质软，轻探有小露髓孔，无出血，去除髓底腐质，NaClO溶液冲洗，可见露髓孔明显，小心去除露髓孔下方1mm牙髓，2.5%NaClO溶液冲洗，牙髓断面齐整，易止血，MTA覆盖牙髓断面，光固化玻璃离子垫底，树脂充填修复（图4-8，图4-9）。
图4-8 86个月复诊根尖片
46充填体下方透影区与髓腔接近，根尖周未见异常
图4-9 二次去腐及部分冠髓切断术
A.46充填体边缘继发龋 B.去除充填体可见大量腐质 C.去腐发现1mm露髓孔无出血 D.去除露髓孔下方1mm牙髓，止血 E.MTA覆盖牙髓及髓壁 F.光固化GIC垫底 G.树脂充填
46在行部分牙髓切断术后半年，无不适主诉，临床检查无异常，根尖片示根尖周未见异常（图4-10）。
图4-10 部分牙髓切断术后半年复查根尖片
46根尖周未见异常
这是一个历时7年的病例，右下颌第一恒磨牙深龋引发的可复性牙髓炎，行间接牙髓治疗后，年轻恒牙的牙根继续发育直至完成。在二次去腐过程中发生露髓，行部分牙髓切断术，保存了活髓。治疗中有以下三点体会：
1.患儿年龄小，患牙为牙根发育早期的年轻恒牙，虽然有叩诊不适的症状，牙髓状态还是处于可复性牙髓炎的状态时，可在髓壁保留较多的腐质以防止露髓，采用保守的间接牙髓治疗术。方法简便，患儿和家长的接受程度均好。但应注意要完全去除洞侧壁牙釉质到釉牙骨质界下0.5mm范围内的腐质，并用树脂粘接修复，以保证窝洞严密封闭。
2.去腐时窝洞髓壁保留了较多腐质，窝洞封闭一段时间后（文献报道4周～12个月），待形成修复性牙本质和确定牙髓状态后再次进入龋洞，完全去净腐质永久充填窝洞。本病例一直到治疗后7年才行二次去腐。在观察的过程中，多次拍摄根尖片可见腐质下方钙化桥形成较慢；牙根持续发育说明是活髓；充填体完好保证了冠方封闭严密，所以推后了二次去腐的时间。但打开窝洞能看到虽然腐质变得较之前干硬、色深，但腐质量还是很大，如果冠方充填体不严密，则远期失败的可能性会很大。
3.在二次去腐前，一定要重新评估牙髓的状态，对于诊断为深龋牙髓正常或可复性牙髓炎的牙齿，去腐露髓可选择部分牙髓切断术。有文献显示诊断为深龋或可复性牙髓炎的年轻恒牙，行部分牙髓切断后长期临床结果是可靠的。
治疗Nolla分期为8～9期的可复性牙髓炎年轻恒牙时，选择活髓治疗对牙齿的预后更佳，但定期复查很重要。间接牙髓治疗过程中保留较多腐质的恒牙需要二次去腐，尤其在充填体有缺陷不能保证严密冠方封闭的情况下。
年轻恒牙深龋时对牙髓状态的判断有时比较困难，本病例没有自发痛病史，临床检查冷测一过性敏感，叩诊稍有不适，根尖片显示龋坏极近髓，以此诊断可复性牙髓炎是合理的。对于年轻恒牙牙髓治疗的原则是尽量保留活髓，促进牙根继续发育。其理论依据是年轻恒牙，尤其是刚萌出的年轻恒牙，牙釉质及牙本质矿化程度低，牙本质小管粗大，龋坏常进展迅速，加之髓腔大、髓角高尖，龋坏很容易波及牙髓，早期即出现牙髓症状，而年轻恒牙的根尖孔开放，牙髓组织血运丰富，一方面使感染容易扩散，而更重要的一方面是牙髓的修复防御能力强，在炎症早期及时去除感染源，进行冠方严密封闭，隔绝外界刺激，牙髓的活力是可以保存的，因此临床上对于可复性牙髓炎的年轻恒牙首选间接牙髓治疗。
间接牙髓治疗是指在深龋治疗时为避免露髓，有意识地保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用氢氧化钙等生物相容性材料覆盖，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及其下方修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。对于间接牙髓治疗的患牙是否需要二次去腐有不同的观点，多数学者倾向于一步法，以避免两步法二次去腐时的牙髓暴露，但如果首诊去腐时保留腐质量大则应采取二次去腐，本病例正是这种情况，且在7年复查时充填体周围出现了继发龋，加之此时46牙根已发育完成，因此二次治疗时去净腐质。患牙在复查期间没有症状，临床检查无叩痛，温度测正常，牙根继续发育，提示牙髓活力是正常的，因此在去净腐质后虽然有点状露髓孔，但仍可行部分牙髓切断术以保留大部分牙髓组织。对于青少年的恒牙，即使牙根已经发育完成，根管壁仍较薄，钙化程度也相对较低，在可能的情况下还是应该尽量保存活髓组织以促进牙齿的进一步成熟，并保证牙体硬组织的营养，有利于患牙的长期预后。
本病例46 尚未完全萌出就已发生深大龋坏，其主要原因是该牙牙釉质发育不全，牙釉质发育不全的牙齿易感龋，且龋病一旦发生即发展迅速；而本病例口内多颗牙齿充填也提示该患儿为龋易感个体，因此在积极治疗龋坏牙的同时，应对其他恒牙进行窝沟封闭，并分析该患儿易患龋的原因，进行有针对性的口腔卫生宣教。
（赵玉鸣）
1.MIKAKO H，MORIOKI F，CHINAMI Y，et al.Ways of enhancing pulp preservation by stepwise excavation—a systematic review.Journal of Dentistry，2011，39（2）：95-107.
2.ELIYAHU M，URI Z.Long-term radiologic pulp evaluation after partial pulpotomy in young permanent molars.Quintessence International，2011，42（7）：547-554.