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患儿，女，7岁。因发现左下颌六龄齿龋齿2周来院就诊。患儿2周前在学校接受窝沟封闭治疗时，被告知左下颌六龄齿患龋，否认该牙疼痛不适。患儿既往曾有多次牙痛不适症状，未进行过治疗。每天刷牙2次，每次刷牙1分钟，喜欢吃甜食。
面部双侧基本对称，未见明显异常。混合牙列，口腔卫生状况差。
36
OB
窝沟点隙墨浸状改变，探质软，
面未完全萌出，远中
面边缘嵴龈瓣覆盖，叩痛（-），不松动，牙龈无异常。16、26、46可见窝沟封闭剂，探边缘尚可，叩痛（-），不松动，牙龈无异常。64残根，Ⅱ°松动，牙龈稍红肿。24萌出2/3。74、84、85残冠，叩痛（-），Ⅰ°松动，牙龈稍红肿；根尖片显示：冠部低密度影达髓腔，牙根吸收2/3以上，根尖周及根分歧下方低密度影，根管内未见充填影像，恒牙胚上方硬骨板消失。55大面积龋坏，叩痛（-），Ⅰ°松动，牙龈无异常；根尖片显示：冠部低密度影达髓腔，近远中颊根基本吸收，根尖周及根分歧下方低密度影，根管内未见充填影像，恒牙胚上方硬骨板连续。65、75大面积龋坏，叩痛（-），不松动，牙龈无异常；根尖片显示：冠部低密度影达髓腔，未见根尖周低密度影，根管内未见充填影像，恒牙胚上方硬骨板连续。53
La
、54
B，DO
、63
La
、73
LaD
、83
D
深龋坏，叩痛（-），不松动，牙龈无异常（图3-1）。
图3-1（续）
G.84、85根尖片 H.下颌
面像 I.74、75根尖片
1.多发龋。
2.36 OB 中龋。
3.64残根。
4.74、84、85、55慢性根尖周炎。
5.65、75慢性牙髓炎。
6.53 La 、54 B，DO 、63 La 、73 LaD 、83 D 深龋。
因患儿与家长明显缺乏口腔保健意识，首先要进行口腔卫生宣教和健康行为干预。龋齿治疗按照龋病和牙髓根尖周病的诊治原则选择术式。其中36主诉牙行预防性树脂充填；55诊断为慢性根尖周炎、近远中颊根有吸收，但恒牙胚上方硬骨板连续，选择根管治疗试保留，为避免冠修复后咬合力过大导致牙根加速吸收，仅使用树脂充填姑息保留而不行预成冠修复；65龋坏范围波及多个牙面，根管治疗后行预成冠修复。74、84、85拔除后因下颌双侧均有乳牙早失，所以选择舌弓式间隙保持器维持间隙。舌弓式间隙保持器设计左下带环戴在75牙冠上，相比于戴在36上可缩小舌弓长度，减轻患儿不适，并减少对36、46间宽度发育限制；同时，因带环对75充填体有一定稳固作用，75根管治疗后仅采用树脂充填，不再行预成冠修复。
本病例关键在于患儿口腔卫生状况差，虽有过多次疼痛史但从未就诊，龋坏严重，患儿及家长无口腔保健意识。
患儿龋坏牙数量较多，均为常规龋病和牙髓根尖周病诊治，且患儿配合度好，治疗本身难度不大。但患儿龋病已累及恒牙，治疗后预防新龋，特别是恒牙新龋是本病例关键，需重视治疗后口腔健康维护。
1.口腔健康干预。
2.龋病及并发症的治疗
（1）36 OB 预防性树脂充填；
（2）64拔除；
（3）74、84、85拔除后间隙保持；
（4）55根管治疗（试保留）；
（5）65根管治疗+预成冠修复；
（6）75根管治疗；
（7）53 La 、54 B，DO 、63 La 、73 LaD 、83 D 充填。
使患儿和家长重视并自觉维护好口腔卫生，减少甜食进食频率，养成定期复查维护的习惯。
1.初诊时，36上橡皮障，去腐净达牙本质浅层，全酸蚀30秒，SLBond粘接，光固化复合树脂充填，流动树脂窝沟封闭。
2.复诊时，64、74、84、85在4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下，分龈，拔除，压迫止血。55、65、75 在4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下，上橡皮障，去腐净，开髓揭顶，拔髓，1.25%NaClO溶液冲洗，15#～35# K锉根管预备，擦干，根管内封氢氧化钙糊剂，玻璃离子暂封。再次复诊时，上橡皮障，去除玻璃离子暂封材料及根管内氢氧化钙糊剂，1.25%NaClO溶液冲洗，擦干，根管内填充氧化锌碘仿糊剂。55、75行Ceivitron及玻璃离子垫底，SE-Bond粘接，光固化复合树脂充填。65行Ceivitron垫底，FujiⅨ玻璃离子充填，预成冠修复。
53 La 、54 B，DO 、63 La 、73 LaD 、83 D 去腐净达牙本质深层，SE-Bond粘接，光固化复合树脂充填。75、46试带环，取藻酸盐印模，制作下颌舌弓式间隙保持器并粘接配戴。
治疗结束时口内像及根尖片如图3-2所示。
图3-2 治疗后口内像及根尖片
A.54、55根尖片 B.上颌
面像 C.65根尖片 D.右侧
像 E.正面
像 F.左侧
像 G.下颌
面像 H.75根尖片
1.治疗后半年复查（图3-3）检查发现26
面及腭侧窝沟封闭剂部分脱落，脱落处窝沟墨浸状，诊断为26
OP
中龋，计划行预防性树脂充填。去腐净达牙本质浅层，全酸蚀30秒，SL-Bond粘接，流动树脂充填并行窝沟封闭（图3-4）。
图3-3 治疗后半年复查口内像及根尖片
A.54、55根尖片 B.上颌
面像 C.65根尖片 D.右侧
像 E.正面
像 F.左侧
像 G.下颌
面像 H.75根尖片
2.治疗后1年复查（图3-5）
（1）16、46窝沟封闭剂部分脱落，脱落处窝沟有龋坏，诊断为16、46中龋。去腐净达牙本质浅层，去除残留窝沟封闭剂，流动树脂充填并行窝沟封闭；
（2）55 M 诊断为继发龋，行光固化复合树脂充填；
（3）14、24、34、44、45诊断为深窝沟，行窝沟封闭；
（4）74和85已萌出，摘除舌弓间隙保持器。
3.治疗后2年复查（图3-6）检查发现75充填体尚可，叩痛（-），Ⅰ°松动，牙龈无异常，根尖片显示牙根及根管内充填材料吸收2/3以上，周围疑似根尖周囊肿影像，恒牙胚在，表面硬骨板消失。行75拔除治疗。
4.治疗后4年复查（图3-7A～E）检查发现37
面未完全萌出，但可探及龋坏，诊断为中龋，计划行预防性树脂充填。在4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下使用电刀切龈后，橡皮障隔离，去腐净达牙本质浅层，全酸蚀30秒，SLBond粘接，光固化复合树脂充填。47诊断为中龋，上橡皮障，去腐净达牙本质浅层，全酸蚀30秒，SL-Bond粘接，流动树脂充填并行窝沟封闭（图3-7F～H）。
图3-5 治疗后1年复查口内像
图3-5（续）
图3-6 治疗后2年复查口内像及根尖片
A.上颌
面像 B.右侧
像 C.正面
像 D.左侧
像
E.下颌
面像 F.75根尖片
图3-7 治疗后4年内复查口内像
图3-7（续）
这是一个儿童口腔专业常见的混合牙列多发龋病例，龋坏牙齿数量较多，初诊时先治疗主诉牙，其余患牙综合设计治疗方案，治疗顺序从有症状到无症状、从重到轻循序渐进。一个病例的完成度很大程度上取决于患儿和家长的配合程度，该病例患儿在治疗过程中配合度很好，家长虽然之前对于龋齿问题认识不足，但很愿意吸纳口腔卫生知识。因此，本病例中单颗牙的龋齿治疗和医患沟通并不存在难点，提纲挈领的重点应放在治疗过程中有意识地多次向家长及患儿普及口腔卫生保健知识，提高重视度，帮助患儿形成良好的口腔卫生习惯，并帮助家长形成定期复查的意识。
该病例主诉为六龄齿龋坏，就诊时36诊断为中龋，行预防性树脂充填后，复查期间未再出现继发龋或再发龋。16、26、46初诊之前已在学校进行过窝沟封闭，且初诊检查时窝沟封闭剂边缘封闭尚可，但治疗后半年复查时26窝沟封闭剂部分脱落，脱落处窝沟出现中龋，治疗后1年复查时16、46也出现相同的情况。提醒医师应告知家长窝沟封闭并不是一劳永逸，随着进食磨耗等有可能会脱落，即使已经做过窝沟封闭也应定期复查，检查是否有脱落及新龋发生；同时，也提醒医师在进行窝沟封闭这一看似简单的操作时，应严格遵循酸蚀冲洗要求，严密隔湿，提高窝沟封闭的边缘密闭性、延长存留时间。
另外，37在完全萌出前即已发生龋坏，针对这种有高患龋风险的儿童，可在恒磨牙未完全萌出之前行
面窝沟玻璃离子覆盖，降低患龋风险，萌出后视情况继续观察或改行窝沟封闭。一旦在完全萌出前发生龋坏，可在4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下使用电刀切除远中覆盖的牙龈，完全暴露牙面，并上橡皮障，电刀和橡皮障可帮助控制和隔离出血，达到良好的充填密闭性效果。
患儿多颗乳牙龋坏长期得不到治疗，牙体缺损崩解，家长诉其咀嚼能力明显下降；55、65、74、84、85牙冠近远中径的缺损还导致了乳磨牙所占间隙缩小，继承恒牙萌出后出现少量间隙不足、牙列轻度拥挤，加大了邻面清洁难度；严重者如64还出现了残根滞留、24恒牙早萌。另外，乳牙龋坏还会导致牙面不易清洁滞留菌斑，并出现口腔内微生物环境改变，使第一恒磨牙患龋风险增加，有研究表明乳牙龋坏可用来预测恒牙龋坏，且准确率达85.4%。该患儿主诉即为第一恒磨牙龋坏，幸而就诊时恒牙龋坏尚未波及牙髓。以上还仅仅为乳牙龋坏对局部的影响，从全身来看，咀嚼功能降低会影响营养摄入，还有出现病灶感染的风险，因此治疗过程中应向家长强调这些影响，提高家长重视度。
患儿在治疗过程中基本能保持良好的口腔卫生状态，减少甜食和甜饮料等的摄入频率，但个别复查时间点口腔卫生状况会有下降。学龄期儿童的责任心增强，可以自行进行口腔保健，父母此时主要职责是监督，定期仔细检查清洁情况，帮助孩子清洁难以到达的区域。复查过程中口腔卫生状况较好时会给予患儿表扬肯定，口腔卫生状况下降时会先询问患儿原因，再次跟患儿强调口腔卫生的重要性，并鼓励患儿坚持，建议家长监督帮助。
治疗过程中发现患儿唾液黏稠、流速低，患龋风险相对高。不仅口腔卫生宣教内容要包括牙刷、牙线和含氟牙膏的使用，降低甜食、甜饮料的摄入，还应对萌出的前磨牙和磨牙及时进行窝沟封闭，并叮嘱家长每半年定期复查。目前随访4年余，患儿已从混合牙列期进入恒牙列早期，家长表示后期仍会继续复查直至患儿18岁，结束儿童口腔专业半年复查一次的“旅程”。随着患儿进入青春期，复查时除了继续关注是否有新发龋和继发龋等龋齿相关问题外，还应注意牙周健康检查。
1.这是一个多颗牙齿龋坏严重且之前未引起家长重视，并从未治疗过的病例，综合设计治疗方案和循序渐进的治疗必不可少，但树立家长和患儿口腔保健意识、提高重视程度、养成定期复查的习惯才是贯穿始末的主题。
2.混合牙列期龋坏不能及时治疗可能会导致恒牙列间隙不足、恒牙早萌和第一恒磨牙患龋风险增加等一系列后续问题，需早期防治。
混合牙列多发龋是儿童口腔科常见病例，术者在患儿口腔健康管理上下了很大功夫，并取得了明显的效果。
除此之外，临床上对混合牙列多发龋的治疗程序可先治疗主诉牙，其余患牙综合设计治疗方案，一般的治疗顺序可从有肿痛症状到无症状、从重到轻循序渐进，尽快恢复患儿的咀嚼功能。同时，第一恒磨牙龋齿的治疗与预防是医师、患儿及家长的关注焦点，也是治疗的核心。研究表明乳牙龋与第一恒磨牙龋之间存在显著相关性，第二乳磨牙龋与第一恒磨牙龋之间的相关性最强；乳牙dmft和dmfs越高，第一恒磨牙患龋风险越大。本病例患儿乳牙龋严重，4颗第二乳磨牙全部患多个牙面龋，其第一恒磨牙患龋风险极高，出现了36
面未完全暴露于口腔即患龋的情况。另外，治疗乳牙龋对第一恒磨牙患龋风险的影响尚存争议，可能与治疗方法和所使用的充填材料、口腔健康行为、口腔环境和口腔微生物群变化等因素有关。研究表明，即使对所有乳牙龋进行了完善治疗，也不能将第一恒磨牙患龋风险降低至无龋儿童水平。所以，临床上对这类患儿应保持高度警惕。本病例患儿虽然全口乳牙均进行了完善治疗（包括：拔除不能保留的牙齿，必要的根管治疗，以及充填治疗所有患龋牙面等），在之后的复查中，其余3颗第一恒磨牙（16、26、46）先后仍因龋坏进行了充填治疗。追溯病史发现，这3颗牙均在当地学校接受了窝沟封闭，在发现龋时均有窝沟封闭局部脱落的情况。特别是上颌第一恒磨牙远中窝和腭沟，是临床上隔湿相对困难的位置，也是窝沟封闭最容易失败的位置。这提示我们对高患龋风险性儿童应尽可能确保窝沟封闭的质量，如果窝沟封闭术操作过程中可能存在隔湿不良的情况，有必要在病历中提示，并适当缩短复查间隔（3～6个月内），以便及时补漏。
本病例在拔除64、74、84、85后，74和85需要间隙保持。术者考虑到患儿牙列轻度拥挤，44在萌出中，下颌舌弓式保持器可以很好地维持下颌牙弓长度，在34和45萌出中自然关闭其余散在小间隙，排齐牙列，取得了良好效果。当然，如果44萌出一定高度，也可分别制作两个带环-丝圈式保持器来维持74和85间隙。
（秦满）
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