下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
的综合治疗及术后管理
患儿，男，4岁。因口内多颗牙龋坏1年余前来就诊。1年多前家长帮助患儿刷牙时发现患儿口内多颗牙龋坏，否认自发痛、咬物痛、牙龈肿胀等。未曾治疗。1年来龋坏牙数量增加，余无不适。患儿足月顺产，混合喂养至约2.5岁；约 1 岁时开始家长帮助清洁牙齿；现患儿自己刷牙，2次/d，使用牙线，使用含氟牙膏；幼儿园每年涂布2次氟泡沫；喜点心、饮料等甜食。否认牙外伤史，否认口腔不良习惯。家族史无特殊。全身体健。
口腔卫生状况差，见大量软垢、菌斑、食物嵌塞。
55
M
、54
M，D
、53
D
、52
DLa
、51
LaMP，D
、61
LaMP
、62
DLa
、63
D
、64
M
、73
D
、74
M，D
、75
M
、83
D
、84
M，D
、85
M
龋。
反
，反覆
约3mm，反覆盖约1mm；上颌前牙舌向倾斜，乳尖牙关系正常，末端平面近中型；前牙可后退至对刃位，无咬合创伤，乳尖牙无咬合干扰（图2-1）。
图2-1 治疗前口内像及根尖片
A.上颌
面像 B.正面
像 C.下颌
面像 D.右上象限根尖片 E.左上象限根尖片 F.上颌前牙区根尖片
G.右下象限根尖片 H.左下象限根尖片
1.重度低龄儿童龋。
2.
反
。
1.口腔卫生宣教。
2.行为管理。
3.龋病、牙髓病等系统治疗。
4.前牙反
矫治。
初诊时患儿哭闹喊叫、乱打乱踢，无法与其建立有效沟通。告知家长可选择门诊保护性固定下治疗或全身麻醉下治疗两种方式，及相关治疗过程、费用、风险等，家长选择门诊保护性固定下治疗。
先行口腔卫生宣教及龋病、牙髓病等系统治疗，待患儿及家长掌握正确的口腔卫生维护方法，口内龋病、牙髓病得到有效控制后，再行前牙反
矫治。
根据患儿的适应能力和过程考虑每次的治疗内容，在不影响治疗效果的前提下，先做侵入性小、简单、持续时间短的治疗，如口腔检查、涂氟、简单充填等。待患儿适应环境并与医师建立信任关系后再行复杂治疗。
维护口腔卫生，定期复查。
1.口腔卫生宣教 进行个性化口腔健康行为指导，强调刷牙、牙线、饮食管理、氟化物使用等。
2.行为管理 在家长知情同意的情况下，初次就诊时采用保护性固定下进行治疗。在后续系列诊疗中，采用告知-演示-操作（tell-show-do）、正强化、非语言性交流、分散注意力等多种方法，患儿的配合程度由VAS（Vanham’s anxiety and behavior scale）分级5级逐渐改善至VAS 1级，可在无需固定的状态下，非常配合地完成各项治疗。
3.龋病、牙髓病的系统治疗（表2-1）。
表2-1 龋病、牙髓病的系统治疗
4.前牙反
矫治 使用上颌
垫式舌簧活动矫治器矫治乳前牙反
。矫治期间，除清洁外24小时配戴，反复强调坚持配戴的重要性。每2～3周加力一次，至建立正常覆
、覆盖。然后逐次磨除
垫，调磨咬合早接触点，矫治完成（图2-2）。
图2-2 治疗完成后口内像及根尖片
A.上颌
面像 B.正面
像 C.下颌
面像 D.54根管充填后根尖片 E.64根管充填后根尖片
1.3个月复查 口腔卫生情况有较大改善，无新发龋、继发龋等。
2.7个月复查 口腔卫生情况良好，53 MP 充填体脱落，行树脂充填（图2-3）。
图2-3 治疗完成后7个月复查口内像及根尖片
A.左侧
像 B.正面
像 C.右侧
像 D.上颌
面像 E.下颌
面像 F.右上象限根尖片 G.左上象限根尖片
这是一例重度低龄儿童龋（sever early childhood caries，S-ECC）伴有乳前牙反
的病例，在整个诊疗过程中，分析口腔内现存问题，综合患儿口腔卫生状况、诊疗行为情况、家长配合程度等，统筹安排诊疗内容及顺序，取得良好效果。在病例诊治中，有以下几个关键点的处理与大家分享：
1.该病例中，除根据儿童口腔科诊疗常规系统治疗口内龋病、牙髓病以外，还借鉴“慢病管理”的理念，从以下几个方面着手对该重度低龄儿童龋患儿进行综合管理：
（1）针对性口腔卫生宣教：口腔卫生宣教应根据患儿特点进行个性化指导，循序渐进，逐步（step-by-step）培养患儿及家长掌握正确有效的口腔卫生维护方法。例如，本病例初诊检查时口腔卫生情况差，且多为邻面龋，所以首先通过讲解演示告知家长正确地为儿童刷牙的方法，着重强调正确使用牙线的方法和必要性；每次复查时，了解近期刷牙及牙线使用情况，重新评估口腔卫生状态，指出清洁不佳的位点等以帮助其持续改进。
（2）行为管理：有效的行为管理不仅能保证高质量、顺利地完成治疗，避免治疗过程对儿童身心的伤害，还可培养儿童良好的口腔卫生态度。该病例初诊时患儿不能配合完成治疗，家长要求采用非药物方法进行行为管理。分析该患儿产生不良心理反应的原因，主要是由于年龄小，对医疗环境及牙科疾病不了解而产生恐惧。针对于此，在系列治疗中综合运用告知-演示-操作（tellshow-do）、正强化、非语言性交流、分散注意力等多种方法，由无痛、简单、不费时的治疗逐步过渡到有痛和复杂治疗，后期治疗时患儿已可配合顺利完成各项治疗。
（3）维护治疗：S-ECC的系统治疗结束后应进入维护阶段，通过定期复查，对其进行诊断性监测，并及时采取必要的恰当治疗，旨在预防和减少龋病的复发。在本病例中，多次强调定期复查的必要性以促使家长建立定期复查的意识，该家长现已能主动进行定期复查；复查时了解近期患儿口腔健康行为，包括饮食习惯、氟化物使用情况、口腔卫生习惯是否发生变化，进行针对性指导，持续改进，以期达到建立并维持正确的口腔健康习惯的目标。
2.遗传因素、先天性疾病、全身性疾病以及乳尖牙磨耗不足、口腔不良习惯等后天局部因素均可造成乳前牙反
。该病例主要是由于不良的哺乳姿势，下颌需向前用力吮吸而引起。由于该患儿上颌多颗牙反
、上颌前牙牙轴舌向倾斜，约Ⅰ～Ⅱ度反覆
，故选择上颌
垫式舌簧活动矫治器矫正前牙反
。该病例的矫治中有以下特点：
（1）矫治时机的选择：由于配戴矫治器的过程中维护口腔卫生难度增加，患龋风险提升，故在完成口内龋病的系列治疗，且已建立良好的口腔卫生习惯后开始矫治，同时在整个矫治过程中密切监测口腔卫生情况及龋病情况。
（2）矫治难点为要求患儿坚持合作配戴矫治器：矫治前要求家长对患儿合作配戴潜力进行评估，每次复诊时了解配戴情况、反复强调合作配戴的必要性以保证矫治效果。
本病例为重度低龄儿童龋伴乳前牙反
，在S-ECC的治疗中应借鉴“慢病管理”的理念，根据患儿特点采取多方面、有针对性的方法进行综合管理。矫治乳前牙反
时应根据患儿特点选择恰当的矫治时机，分析矫治难点、采取相应对策以保证矫治效果。
这是一个主诉为多颗牙齿患龋来就诊的4岁患儿。接诊医师检查患儿口腔时除检查到多颗牙齿患龋外，还发现乳前牙反
的问题。因此，本病例诊断为重度低龄儿童龋和乳前牙反
。
儿童牙齿患龋后，因反复肿痛，家长较容易观察到。往往以龋病为主诉前来就诊。儿童口腔科医师不能只检查患儿主诉的问题，同时还要注意观察全口牙齿的发育、萌出与替换是否正常，咬合关系、颅颌面以及全身的发育情况等。发现问题应及时进一步检查和治疗。本病例中，患儿因龋病前来就诊，医师检查发现患儿有乳前牙反
问题，在完成口内龋齿治疗后，进行了前牙反
矫治，获得了较好的效果。
重度低龄儿童龋患儿，大多都存在不当喂养方式和口腔清洁较差等问题。在本病例的治疗中，医师先进行了口腔卫生宣教和个性化口腔健康行为指导。作为医师治疗的第一步应把引起疾病的主要病因去掉，这一点非常重要。
患儿初诊时不配合治疗，医师在家长知情同意下进行了行为管理，患儿配合程度从VAS 5级逐渐改善至VAS 1级，显示出主治医师具备良好的非药物行为管理的能力。儿童口腔科医师必须掌握非药物行为管理技术，这也是评价一个儿童口腔科医师诊治水平的重要指标。
本病例在分析了患儿乳前牙反
的可能病因后，采取了上颌
垫式舌簧矫治器进行矫治。由于治疗时机的把握，方法的选择和针对矫治难点的对策均较好，故取得了良好的治疗效果。
（葛立宏）
1.秦满.儿童口腔科诊疗指南与护理常规.北京：人民卫生出版社，2015.
2.葛立宏.儿童口腔医学.5版.北京：人民卫生出版社，2020.