病例1
重度低龄儿童龋全身麻醉下治疗及术后管理

病例提供者：马文利

【基本信息】

【临床检查】

口腔卫生状况较差。

55 ^O 、53 ^L 、63 ^L 、65 ^O 深龋坏，牙龈未见异常，不松动；根尖片显示：龋损达牙本质深层，根尖周未见明显异常。54、52、62、64、74、75、84、85龋洞深大，达牙本质深层近髓，牙龈无明显异常，不松动。根尖片显示：52、62、64、75、84、85龋损范围接近髓腔，54、64远中颊根有轻微吸收，根尖周未见明显异常，恒牙胚表面骨硬板完整。51、61残根，61唇侧有瘘管，Ⅰ°松动。根尖片显示：51、61根尖吸收1/3，根尖周骨质吸收明显，21恒牙胚表面硬骨板消失，11恒牙胚表面硬骨板不连续（图1-1，图1-2）。

胸部平片显示：

胸腺良性肥大，双肺心膈未见明显异常。

实验室检查：

肝功能、肾功能、血糖、全血细胞分析、凝血以及多种传染病检测、尿常规等结果均未见明显异常。

【诊断】

1.重度低龄儿童龋。

2.55 ^O 、53 ^L 、63 ^L 、65 ^O 深龋。

3.54、52、62、64、74、75、84、85慢性牙髓炎。

4.51、61慢性根尖周炎。

【临床决策分析】

（一）术式选择依据

患儿就诊时年龄已满5周岁，存在中重度的牙科恐惧症，哭闹较严重，不能配合门诊常规诊疗。患儿身高、体重及年龄均超出口腔科门诊束缚治疗的适应证范围，而且在0.5～2.5岁期间有长达2年的癫痫病史，也不适合在哭闹状态下进行治疗。由于患儿全口多颗牙齿龋坏，病程达2年以上，1年来已多次出现牙齿刺激性疼痛的症状，家长要求在全身麻醉下为患儿治疗的意愿明确。

（二）术前评估

经综合医院小儿神经内科复查评估，患儿癫痫已得到控制2.5年左右，可以耐受全身麻醉。术前临床检查包括：口腔检查；心、肺听诊及气道评估；影像学检查（包括：根尖片、胸部正位X线片）；实验室检查包括：全血细胞分析、血凝、生化检测（肝功能、肾功能、血糖及多项传染病检查）、尿常规等。各项检查结果均未发现明显异常。因此，安排患儿进行全身麻醉下牙齿治疗。

（三）治疗方案

1.在全身麻醉下进行治疗。

2.55 ^O 、53 ^L 、63 ^L 、65 ^O 护髓充填，65预成冠修复。

3.52、62根管治疗+复合树脂充填。

4.54、64、74、75、84、85 牙髓切断术+预成冠修复。

5.51、61拔除。

（四）术后注意事项

1.由于多颗乳磨牙进行预成冠修复，治疗后咬合状态需要一个适应过程，饮食需由软至硬。

2.指导家长帮助患儿建立科学的饮食习惯及口腔卫生习惯。

3.定期复查、维护，早发现、早治疗。

【治疗过程】

在全身麻醉下进行治疗。

1.55 ^O 、53 ^L 、63 ^L 、65 ^MO 去腐、护髓，55 ^O 、53 ^L 、63 ^L 复合树脂充填；65由于缺损范围大，FujiⅨ GIC充填后，牙体预备，行不锈钢预成冠修复。

2.54、64、74、75、84、85去腐净，出现点状露髓，直径<1mm，露髓处出血不多，打开牙髓切断手术包，机头消毒，揭顶，切除冠髓，出血鲜红色，出血量中等，各牙以2.5%NaClO溶液约0.5mL及0.9%NaCl溶液约3mL冲洗，可止血，牙髓断面放置MTA盖髓，ZOE暂封材料及光固化GIC垫底，FujiⅨGIC充填，牙体预备，不锈钢预成冠修复。

3.52、62去腐未净露髓，揭髓顶，拔髓。52半成形、62腐败坏死，2.5%NaClO溶液冲洗，根备至40#，擦干，碘仿氧化锌糊剂根充，ZOE暂封材料及光固化GIC垫底，光固化树脂充填。

4.51、61在4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下，拔除，搔刮拔牙窝，填塞可吸收性明胶海绵，压迫止血（图1-3）。

【术后复查与预后】

初诊3个月后第一次复查，其后平均每半年复查一次，时间分别为治疗后9、14（图1-4）、19、25、30、31、32（图1-5）、36、45、48个月（图1-6），最近一次是治疗后55个月。期间，陆续完成了上下颌切牙替换；六龄齿萌出完全后进行了窝沟封闭（治疗后31～32个月）；55、53 分别于治疗后25、30个月时发现继发龋，并进行了充填；治疗后31个月时，发生前牙外伤，诊断为“11牙釉质折断+牙震荡”，缺损微小，未予处置，拟定期观察；治疗后36个月时，65预成冠脱落，重新粘接。全身麻醉下进行MTA牙髓切断术治疗的6颗乳磨牙情况稳定，在整个观察期中未出现疼痛、肿胀、松动等临床异常表现，X线片检查亦未发现牙根内外吸收及根尖周骨质吸收。治疗后48个月时（患儿9周岁），X线片显示第一乳磨牙出现了符合生理特点的外吸收，根尖周组织未见异常（图1-7）。治疗后55个月时，54、64、74、84出现Ⅰ°松动，X线片显示74、84牙根呈现进一步吸收（图1-8，表1-1）。

【经验与体会】

儿童龋病发病早，进展迅速而隐匿，儿童家长对乳牙龋病需早期治疗的意识不足，往往在患儿出现明显症状，患牙已发展到弥漫性的牙髓炎，甚至是急慢性根尖周炎时方来就医，丧失了保留（部分）牙髓的治疗时机。因此，在过去相当长的一段时间里，我国儿童口腔医学界比较公认的乳牙牙髓炎经典治疗方法是牙髓摘除术（根管治疗），而乳牙牙髓切断术治疗开展得并不广泛。随着儿童口腔科医师对于乳牙活髓保存意识的增强，橡皮障、乳磨牙预成冠等技术以及MTA等盖髓材料的使用，乳牙牙髓切断术的使用愈加普遍，且取得了良好的治疗效果。

在对本病例的回顾中我们发现，进行牙髓切断术治疗的6颗乳磨牙，在连续4年半的观察中，获得了较为理想的治疗效果。分析其原因，本病例在治疗方案、盖髓材料以及牙髓切断术后的冠方充填及修复方法的选择上，均符合现代牙髓治疗学的微创理念。

治疗过程中，发现8颗乳磨牙中6颗在去净腐质后呈点状露髓，揭髓顶、切除冠髓的过程中出血色鲜，出血量稍多。考虑到患儿曾出现定位不明的多颗牙刺激疼痛史，也符合牙髓充血的表现。为了加快止血的速度同时进行牙髓断面抑菌、消毒，在切除冠髓后用2.5%次氯酸钠溶液0.5mL在髓腔内进行了短暂的冲洗，约10秒后用0.9%生理盐水常规冲洗，很快止血，根管口牙髓断面覆盖MTA，ZOE垫底，FujiⅨ GIC充填。随后54、64、74、75、84、85均进行了预成冠修复，达到了良好的咬合状态。

去除冠髓后，因出血较多，为迅速止血采用少量2.5%次氯酸钠溶液短时冲洗髓腔——这是本病例治疗过程中唯一超出诊疗常规的操作环节。次氯酸钠溶液可使牙髓断面表层细胞蛋白凝固，起到良好的止血作用；同时，可使细菌的蛋白凝固，起到消毒的作用。Akcay M等人研究了牙髓切断术中分别使用次氯酸钠溶液与生理盐水作为冲洗剂对于治疗成功率的影响，结果发现使用次氯酸钠溶液作为冲洗剂，并不能提高以MTA为盖髓剂的牙髓切断术1年的成功率。窦桂丽等人的研究中有部分纳入观察的患牙在牙髓切断术中使用了次氯酸钠溶液进行冲洗，随访发现这部分患牙平均生存时间短于只用生理盐水冲洗的患牙，但差异没有统计学意义。相关医师回顾使用次氯酸钠溶液进行冲洗的原因是在去除冠髓后出血较多，辅以次氯酸钠溶液进行冲洗有利于止血。由此可以推断出，使用次氯酸钠溶液冲洗的牙齿一般牙髓炎症偏重。因此，应用次氯酸钠溶液冲洗虽止血效果良好，但并未提高治疗成功率。决定治疗成败的关键还是牙髓的状态。

牙髓切断术后需进行追踪观察以确定是否成功。因乳牙牙髓感染时可能没有明显的主诉症状，在追踪观察中，必须通过临床检查和X线片检查对疗效进行全面评估。①临床成功指标：无不适主诉，无叩痛和异常动度，牙龈无红肿和瘘管；②X线片成功指标：牙根无内外吸收，根分歧和根尖周无病变，继承恒牙胚正常发育。

冠髓切断后，残留的冠部牙体硬组织由于失去牙髓营养供应，会变脆，易于折断。另外，血液与MTA中的铁铝酸四钙接触后产生的有色物质渗透到牙本质小管中，使牙冠变为灰色。因此，乳磨牙牙髓切断术后进行不锈钢预成冠修复，这已经成为一种标准术式。特别是对于全身麻醉下治疗的患儿，应用非常普遍。不锈钢金属预成冠的使用对于提高充填体保留率，防止继发龋、再发龋以及牙冠劈裂的发生，作用极其显著。这也间接地提高了乳磨牙牙髓切断术的成功率。

本病例中，患儿家长在经历了孩子全身麻醉下进行牙齿治疗后，口腔健康意识有了大幅度提高。在治疗后4年半的时间里，做到了约每隔半年带孩子定期复查。患儿随着年龄增长，就诊时的依从性逐渐提高，发现问题能够及时配合治疗。因此，该病例获得了较为理想的治疗效果。

【小结】

1.5岁S-ECC患儿，有癫痫病史并有牙科恐惧症，选择全身麻醉的行为管理方式，进行了全口牙的综合性治疗。

2.多颗诊断为慢性牙髓炎的乳磨牙选择MTA牙髓切断术+严密充填+不锈钢预成冠修复的术式。

3.治疗后定期随访4年半，进行MTA牙髓切断术的乳磨牙及其他牙齿治疗效果良好。患儿及家长的口腔保健意识也均有明显提高。

【专家点评】

本病例中，患儿是龋病高危者，初诊时dmft为14，有癫痫病史，通过系统的全身麻醉术前评估后，在日间门诊进行了全身麻醉下全口龋坏牙的治疗，在治疗过程中对因龋露髓的患牙，医师选择了牙髓切断术+预成冠的治疗方法，长期随访显示治疗效果满意。本病例重点是对于健康管理理念的践行，通过医师选择适宜的治疗方法并进行有针对性的口腔卫生宣教；监护人和孩子日常口腔卫生的维护和定期的口腔检查，很好地控制了龋病的发展，在长达55个月的观察期内没有新发龋和继发龋，新萌出的第一恒磨牙也免受龋病的困扰。

（夏斌）

参考文献

1.葛立宏.儿童口腔医学.2版.北京：北京大学医学出版社，2013.

2.AKCAY M，SARI S.The effect of sodium hypochlorite application on the success of calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate pulpotomies in primary teeth.Pediatr Dent，2014，36（4）：316-321.

3.窦桂丽，吴南，赵双云，等.乳磨牙牙髓切断术两年疗效观察及其影响因素回顾性分析.北京大学学报（医学版），2018，50（1）：170-175.

4.LIU H，ZHOU Q，QIN M.Mineral trioxide aggregate versus calcium hydroxide for pulpotomy in primary molars.Chin J Dent Res，2011，14（2）：121-125. sTtn2OpKurSp3s3lYFzBDrILg03HM1/q0oSlrBuF4QiooZ4cCWVMEZrgbQC5nts4