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患儿，女，8岁。3个月前滑冰时摔倒，左上颌前牙折断，否认牙痛、出血或头晕，患儿自觉左上颌前牙有移位。曾于外院就诊，未行治疗。3天前，自觉左上颌前牙松动、牙龈肿胀，否认疼痛。
面部双侧基本对称，未见明显异常。
混合牙列，21牙冠折断1/3，远中髓角处可见红色露髓孔，探诊疼痛出血，叩诊（++），Ⅲ°松动，唇、腭侧牙龈肿胀，扪诊龈缘有少量黄色脓液溢出，牙尖交错位咬合时早接触（图10-1A、B）。11、12牙冠完整，叩痛（-），不松动，牙龈无异常。62牙冠完整，叩痛（-），Ⅲ°松动，牙龈无异常。根尖片显示：21牙根发育至Nolla 8期，根尖周可见大范围低密度影，牙根远中侧牙周膜明显增宽；11发育至Nolla 8期，牙根未见明显异常（图10-1C）。
图10-1 治疗前口内像及根尖片
1.21慢性根尖炎急性发作。
2.陈旧外伤（21复杂冠折+远中移位）。
虽然初诊时21牙髓已暴露3个月，并出现根尖周炎的陈旧性外伤，但此时患儿8岁、牙根发育至Nolla 8期，且露髓孔有红色牙髓组织，很大可能性上尚有活的牙髓细胞及根尖牙乳头干细胞，因此初步治疗术式为牙髓血运重建术。
牙髓血运重建术可使牙根继续发育，降低因早期失去牙髓可能导致的继发根折的风险。但21牙髓暴露3个月感染已至根尖需要完善的根管消毒处置，其中根管消毒和牙髓血运重建术所使用的药物有可能造成牙冠变色，后期可能需要冠修复。术前患儿及家长知情同意。
虽然患儿自觉21牙冠有远中移位，且有咬合创伤，但陈旧外伤再行复位困难并有可能造成二次损伤。
牙髓血运重建术，若失败改行根尖诱导成形术或MTA根尖屏障术。
定期复查，保持良好的口腔卫生。
4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉，橡皮障隔离，21开髓揭顶，渗出量中等，可见牙髓上段已腐败坏死。20mL 2.5%NaClO溶液冲洗配合超声荡洗后渗出少量，根管内封三联抗生素糊剂（甲硝唑、阿莫西林和左氧氟沙星），玻璃离子暂封，调
。
21叩痛，松动度及牙龈肿胀减轻。橡皮障隔离下去除21暂封材料和根管内药物，再次用20mL 2.5%NaClO溶液冲洗配合超声荡洗，根管内封三联抗生素糊剂，玻璃离子暂封（图10-2）。
21叩痛（-），不松动，牙龈无异常。橡皮障隔离下20mL 2.5%NaClO溶液冲洗配合超声荡洗，使用40# K锉超出根尖孔刺破，引血至釉牙骨质界下方，5分钟后在上方放置MTA，湿棉球和玻璃离子暂封。拍摄根尖片示MTA位于釉牙骨质界下方，厚度约4mm（图10-3）。
21去除暂封材料后，可见MTA硬固（图10-4A），光固化玻璃离子垫底，树脂充填（图10-4B），拍摄根尖片可见填充的MTA高密度影位于釉牙骨质界下方，厚约4mm，此时根尖病变已经基本愈合（图10-4C）。
图10-2 1周复诊换药后口内像
牙龈肿胀减轻，龈缘处红肿因牙齿萌出高度不足橡皮障夹在治疗中夹持所致
图10-3 放置MTA后即刻根尖片
图10-4 治疗中及治疗后口内像及根尖片
21充填体尚可，牙冠色稍灰暗，叩痛（-），不松动，牙龈无异常（图10-5A）。根尖片显示21MTA下方有钙化桥形成，牙根较之前有明显发育，根管壁有增厚，原根尖周低密度影消失，牙周膜影像基本均匀（图10-5B）。
21充填体尚可，牙冠色灰暗，叩痛（-），不松动，牙龈无异常（图10-6A）。根尖片显示21MTA下方钙化桥较上次复查有增厚，牙根较上次有继续发育，达Nolla 9期，根管壁有增厚，牙周膜影像均匀（图10-6B）。
图10-5 治疗后3个月复查口内像及根尖片
图10-6 治疗后9个月复查口内像及根尖片
21充填体尚可，牙冠色灰暗，叩痛（-），不松动，牙龈无异常（图10-7A）。根尖片显示21MTA下方钙化桥厚度基本与上次复查一致，但牙根长度较上次有继续发育，与11相似，根尖孔接近闭合，根管壁继续增厚，牙周膜影像均匀（图10-7B）。
21充填体尚可，牙冠色灰暗，叩痛（-），不松动，牙龈无异常。根尖片显示21MTA下方钙化桥厚度、根尖孔接近闭合程度和根管壁厚度增加基本与上次复查一致，根尖周未见低密度影（图10-8）。患儿9岁赴外地上学，复查暂时停止。
图10-7 治疗后1年半复查口内像及根尖片
图10-8 治疗后2年复查根尖片
患儿13岁来复查。检查21充填体尚可，周围有少量色素，牙冠近龈缘处色灰暗明显，叩痛（-），不松动，牙龈无异常（图10-9A～C）。根尖片显示21MTA下方钙化桥厚度基本与上次复查一致，钙化桥下方根管钙化明显，只能依稀见到较窄的根管影像，根尖孔闭合，牙根长度及形态与11相似，牙周膜影像均匀（图10-9D）。
尽管患儿尚未提出美观要求，但考虑随年龄增长患儿会逐渐有美观需求，建议冠修复。家长考虑择期安排冠修复治疗。
图10-9 治疗后5年复查口内像及根尖片
A.正面
像 B.正面局部像 C.上颌局部
面像 D.根尖片
这是一个随访了5年的外伤致根尖周炎后行牙髓血运重建的病例。初诊时21是牙根发育至Nolla 8期的年轻恒牙，虽然感染已经到达根尖区，但牙髓血运丰富，露髓孔处有出血，提示存有活的牙髓细胞及根尖牙乳头干细胞，此时若直接选择根尖诱导成形术或MTA根尖屏障术便失去了牙根继续发育的希望，因此跟家长沟通后选择了牙髓血运重建术。根尖片可见5年来21已从Nolla 8期发育至根尖孔闭合，牙根的宽度和长度也与11对称，虽然有根管钙化闭锁趋势，但此时的预后已经比5年前根尖孔开敞、根管壁薄的状态乐观很多。
本病例治疗实施于2014年，参照了2014年美国牙髓病医师协会（American Association of Endodontists，AAE）发布的牙髓血运重建术指南，操作要点在于尽量少的机械预备和大量的冲洗。初诊时开髓后没有拔髓，没有进行机械预备，依靠大量的次氯酸钠溶液根管冲洗和改良三联抗生素糊剂根管封药达到根管消毒的目的。因米诺环素可导致牙齿变色，在改良三联抗生素糊剂中使用阿莫西林代替米诺环素来避免牙齿变色，这在2016年及目前最新的2018年AAE指南中均有阐述。
2014年的AAE指南建议为防止变色，考虑美观的前牙及前磨牙可选择树脂改良玻璃离子（resin-modified glass ionomer）代替MTA作为根管封闭材料，但有研究表明玻璃离子水门汀封闭根管的牙齿失败率较MTA高，可能是由于其边缘封闭效果低于MTA，尤其是潮湿的根管。本病例是感染严重根管，考虑到MTA的封闭性能更好、可提高成功率，故选择了MTA作为根管封闭材料。且21牙冠折断缺损较大，若能保留牙齿成年后需行冠修复，可一并解决变色问题。
2015年更新的AAE指南中提出可以使用生物陶瓷材料Biodentine代替MTA封闭根管，它既能达到跟MTA相似的良好封闭，又能避免变色；最新版2018年AAE指南中推荐的MTA替代材料不仅有Biodentine，还新增加了EndoSequence，并大力推荐采用CBCT作为复查手段。可见随着材料工艺的发展和临床治疗方法的探索更新，牙髓血运重建术的治疗成功率会逐渐提高，治疗操作会越来越规范成体系。
随访5年后21无根尖病变、预后稳定，患牙本身没有必须行根管治疗的指征；剩余牙体组织量尚可，考虑不打桩直接做冠修复，不在根管内打桩就可不行根管治疗，有助于降低远期继发根折的风险。因21牙颈部及根上1/3封闭了MTA，根管壁未再增厚，属于薄弱区域易折断，打通MTA及钙化桥可能会进一步削弱颈部牙体组织。另外，该牙牙颈部相对薄弱，患儿随年龄增长咬合力逐渐加大，有必要提醒患儿避免用21咬硬物，防止出现牙颈部折断。
1.年轻恒牙因陈旧性复杂冠折致慢性根尖炎后，仍有牙根再发育的可能，应积极尝试牙髓血运重建术；
2.尽量少的机械预备，大量的次氯酸钠溶液冲洗，完善的根管封药消毒和严密的冠方封闭是提高牙髓血运重建术成功率的保障。
牙髓血运重建术（亦称牙髓再生术）是近10余年大规模临床应用的新技术，由于其可在髓腔内形成硬组织，可使根管壁增厚，长度增加，是牙髓坏死年轻恒牙的首选治疗方法，有望在将来替代传统的根尖诱导形成术和根尖封闭术。
随着相关基础研究和临床研究的进展，人们对牙髓血运重建术的认识不断更新，相关诊疗的专家共识（AAE clinical considerations for a regenerative procedure）几乎每年都在更新。总结起来有以下四个方面：
1.基于对根尖牙乳头细胞毒性的研究，根管冲洗药物浓度显著降低，从早期（2010年）建议的6%次氯酸钠溶液，降低到2018年的1.5%，作用时间强调从每个根管用20mL冲洗15分钟，降低到每个根管用20mL冲洗5分钟。
2.根管封药从单一的三联抗生素糊剂，到增加了氢氧化钙糊剂（2013年起）；基于对三联抗生素糊剂对根管牙本质的损伤，建议使用低浓度三联抗生素糊剂。
3.基于研究证实17%EDTA有助于干细胞生长和贴壁作用，建议在“根尖引血”步骤前，使用EDTA冲洗（每个根管用20mL冲洗5分钟）。
4.基于新材料的涌现，操作性更好，不使牙齿变色的盖髓剂应用于牙髓血运重建，如Biodentine，iRoot BP plus等，为临床上对牙齿变色敏感的病例提供了更多的治疗选择。
另外，对髓腔内支架材料的研究更是方兴未艾，目前AAE公示中推荐使用可吸收胶原支架材料，如CollaPlug TM ，Collacote TM ，CollaTape TM ，也有研究聚焦有干细胞归巢（homing）作用的生物性支架材料，如富血小板血浆等。随着研究进展，牙髓血运重建术的术式会不断优化，治疗效果也会得到提高。就目前发表的临床研究结果来看，牙髓血运重建术的3年成功率约76%，与MTA 根尖封闭术（约80%）无明显差别，MTA 根尖封闭术和根尖诱导成形术均可消除根尖病变和保存牙齿功能，但两者对诱导牙根发育的效果均不能令人十分满意。
另外，在预防MTA和三联抗生素糊剂引起的牙冠变色上，相关共识推荐使用牙本质粘接剂预处理髓腔牙本质，并将药物置于牙颈部根管口下方1mm以下的根管内，可部分预防牙冠变色现象。
（秦满）
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