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患儿，男，9岁10个月。因8天前左上颌前牙外伤折断就诊。8天前患儿骑自行车时摔倒，前牙区着地致左上颌前牙折断，有冷热敏感，否认自发痛、夜间痛、牙齿移位等，牙冠断片保存在纸巾中。否认既往牙外伤史，否认口腔不良习惯。受伤后无恶心、呕吐和意识丧失，自主肢体活动。
患儿神清合作，可自行步入诊室，否认头晕、恶心、呕吐和短暂意识丧失等。
面部其他组织未见明显损伤和活动性出血，张口度和张口型未见异常。口腔卫生状况差。
21约2/3牙冠折断，牙髓暴露，色暗红，露髓孔直径2～3mm，与家长及患儿核对后否认移位，无病理性动度。牙龈无肿胀及瘘管；无
创伤；根尖片显示：牙冠折断，牙根发育Nolla 8期，无根折影像，牙周膜清晰连续、无增宽（图9-1）。11、12、22、31、32、41、42未见异常。55深大龋洞，根分歧区牙龈呈球形隆起。74、84、85龋损。口内余牙检查见图9-2。
图9-1 外伤牙口内像及根尖片
图9-2 初诊时口内像
1.21复杂冠折。
2.55慢性根尖周炎。
3.74、84、85龋病待查。
患儿就诊时间较长（8天）、露髓孔较大（2～3mm），但由于牙根发育未完成且不伴有移位性损伤，有保存活髓促使牙根进一步发育的可能性；另外，牙冠断片完整，对位良好，且近远中均有散在间隙，易于断冠粘接的操作，可保证有良好的冠部封闭，所以试行牙髓切断术+断冠粘接术。
1.21试行牙髓切断术，如失败则改行根尖诱导成形术，冠部行断冠粘接术。
2.55、74、84、85龋病、牙髓病等系统治疗。
维护口腔卫生，定期复查。
21在4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下，去除炎症牙髓组织，生理盐水冲洗，出血少量，可止血，断面放置氢氧化钙活髓保存剂，GIC暂封；断冠对位良好，嘱保存于4℃生理盐水，每3天更换一次液体（图9-3A）。
冷热敏感症状已缓解，21行断冠粘接术。去除部分暂封，制备短斜面、固位沟以及树脂溢出道，流动树脂粘接两侧断面，纳米树脂修复其余缺损，恢复外形，调
，抛光（图9-3B）。
图9-3 初诊、治疗后即刻及15个月复诊21口内像
A.初诊时 B.治疗后即刻 C.15个月复诊
1.21定期复查
（1）每3～6个月定期复查，均无不适。
（2）临床检查：15个月复查时21断冠固位及边缘密合性均良好，叩痛（-），不松动，牙龈无异常。冷测同对照牙（图9-3C）。
（3）根尖片示：3个月复查时根管口钙化桥形成，6～15个月复查时可见牙根进一步发育（图9-4）。
2.初诊及定期复查时，对口内其余龋病、牙髓病进行系统治疗（表9-1，图9-5）。
图9-4 初诊、治疗后复诊21根尖片
A.初诊时 B.3个月复诊，根管口钙化桥形成 C.6个月复诊 D.12个复诊 E.15个月复诊
表9-1 患儿口内余牙的诊断及治疗
图9-5 15个月复查口内像
A.上颌
面像 B.右侧
像 C.正面
像 D.左侧
像 E.下颌
面像
这是一个露髓时间长、露髓孔较大的复杂冠折的病例。复杂冠折的外伤牙，如果露髓时间较长、露髓孔直径大，牙髓可发生弥漫性感染甚至牙髓坏死，故临床工作中多以露髓时间及露髓孔大小，对复杂冠折的牙髓状态进行初步判断，但目前对于发生牙髓弥漫性感染的露髓时间和露髓孔大小无明确的界值，所以对于冠折露髓外伤牙的牙髓状态初判仍是重点和难点。本病例露髓孔大且露髓时间长，试行牙髓切断术取得了较好的效果，让我们看到年轻恒牙的抗感染及再生潜力。在病例诊治中，有以下几点体会与大家分享：
1.复杂冠折的牙髓预后受多种因素影响
（1）受伤和就诊的时间间隔：露髓时间越长，污染程度和感染风险也相应增加，发生牙髓弥漫性感染的可能性越大。研究表明露髓时间与牙髓预后显著相关。但也有学者对猴的切牙的组织学观察发现，因外伤露髓的切牙在口腔中暴露1周，炎症只波及暴露的牙髓表面到其下方2mm范围。本病例就诊时牙髓已暴露8天，经治疗后仍可达到保存部分活髓、牙根继续发育的目的。既往也曾有病例报道牙髓暴露3周后仍有保存活髓的可能性，所以露髓时间不能作为评判复杂冠折的牙髓预后的唯一指标。
（2）露髓孔大小：露髓孔越大，受感染面积越大，同时牙本质桥形成的难度增加。有学者根据临床经验提出直径1.5mm是保证牙髓治疗成功的上限值。本病例中露髓孔直径已达2～3mm，由此提示也不能仅根据露髓孔大小评断牙髓预后。陈洁等研究表明对于冠折露髓的年轻恒牙予以部分牙髓切断术，该治疗方法不受外伤后就诊时间和露髓孔大小的严格限制。
（3）牙根发育程度：牙根未发育完全的年轻恒牙因其根尖孔较大，牙髓活力恢复和再生的可能性大。例如，Andreasen 等研究发现相对于0.7mm的根尖孔，直径为1.2mm的根尖孔有更强的牙髓修复潜力。
（4）是否伴有移位性损伤：牙齿的半脱出、侧方移位和挫入属于移位性损伤，损伤可造成牙周膜断裂、牙周间隙内出血、根尖牙髓血管受牵拉变形而致牙髓缺血性坏死、牙槽窝发生压缩性骨折甚至骨板断裂，从而影响牙髓预后。多项研究均强调，对于复杂冠折的患牙，牙根发育程度和是否伴有移位性损伤对牙髓预后产生十分重要的影响。回顾本病例，虽然外伤牙露髓时间长、露髓孔大，但由于牙根发育未完成且不伴有移位性损伤，其也可取得较好的预后。
2.生活的牙髓是年轻恒牙继续发育的保证，年轻恒牙冠折露髓后应尽可能保存活髓。临床经验及相关研究均表明，未成熟的年轻恒牙发生复杂冠折时直接盖髓不易成功，一旦失败即会导致整个牙髓坏死，从而使牙根停止发育。故应根据牙髓的炎症范围采用部分冠髓切断术、全部冠髓切断术或部分根髓切断术。由此可见，准确评估牙髓的炎症状态是临床操作中的重点和难点。临床操作时，可将蘸有生理盐水的小棉球轻放于牙髓断面3～5分钟，根据牙髓的色形质及出血情况判断炎症状态，例如若牙髓出血不止或出血为暗红色，则表明牙髓处于不健康的状态。
3.通常情况下，复杂冠折的患牙牙体组织缺失较多，及时修复牙齿外形对于保证良好的冠部封闭、保持外伤牙的三维间隙显得尤为重要。本病例中患儿家长将牙冠折断的断端带来，要求将断端牙冠复位粘接。但应提前告知家长，断冠粘接可以很好地恢复牙齿外形，但从目前的粘接材料和技术来讲，它还是一种过渡性的修复方法，待患儿成年后常需改用其他的永久性修复方法。
1.复杂冠折的牙齿不应仅以露髓时长、露髓孔大小评判牙髓状态，更应注意牙根发育程度及是否伴有移位性损伤对牙髓预后的影响。
2.对复杂冠折的年轻恒牙应采取保存活髓治疗，准确判断牙髓的炎症状态是临床操作的重点。
3.复杂冠折的年轻恒牙还应重视及时的外形修复，以保证良好的冠部封闭和维持三维间隙。
年轻恒牙冠折露髓的治疗方法首选牙髓切断术。本病例的特殊之处在于露髓孔大（直径2～3mm）、露髓时间长（8天）。国际牙外伤学会的指南对牙髓切断术的适应证范围没有明确的规定，有文献报道外伤露髓后2周之内行牙髓切断术都可取得成功。本病例也存在一些有利于活髓保存的条件：牙齿发育8期，根尖孔呈大喇叭口状，血运丰富，牙髓断面组织增生，这些都提示剩余牙髓组织的活性较好；牙齿不松动、不伴有移位性损伤、无咬合创伤，提示根尖部神经血管束无明显损伤。在治疗过程中，牙髓切断后断面出血不多、易止住，以及术后复查时牙髓温度测同对照牙，3个月复诊根尖片可见根管口钙化桥形成、牙根继续发育，这些均提示保留的根髓活力良好。
外伤冠折后应及时修复牙体缺损，恢复美观并保持间隙，这一点对替牙期儿童尤为重要，特别是前牙正在活动萌出、牙齿扭转或牙列拥挤的病例，如未能及时修复，几天后邻牙及对颌牙就会占据部分缺失的间隙。另外早期牙冠缺损修复，也有利于冠方封闭，防止微渗漏，提高牙髓治疗的成功率。本病例是在牙髓切断术后2周才进行牙冠修复，这点是欠妥的，好在患儿接近10岁，恒切牙已萌出建
，且上颌前牙区有散在间隙，故而并未造成间隙的丧失，但复诊行断冠粘接时需要去除部分暂封材料，增加了断冠对位的难度和操作时间。
断冠粘接与树脂充填修复牙冠缺损相比操作简便、省时，可以最大程度地保存剩余牙体组织，功能和美观修复效果更好，断冠粘接保留了外伤牙的颜色、光泽度、透明度、形态、质地和表面结构，尤其适合年轻恒牙，但要求折断的牙冠相对完整，且能提供足够的固位力，折断的牙冠在粘接前应保存在生理盐水中，否则容易脱水变脆易折断。本病例的断冠完整，但干燥保存了8天，后期浸泡在生理盐水中再水化，粘接后修复效果良好。正如术者所说，断冠粘接只是一种过渡性的修复方法，但在混合牙列儿童可以有效修复外伤牙的形态和美观，有利于儿童牙列的正常发育。
（赵玉鸣）
1.葛立宏.儿童口腔医学.5版.北京：人民卫生出版社，2020.
2.TINANOFF N，BAEZ R J，DIAZ GUILLORY C，et al.Early childhood caries epidemiology，aetiology，risk assessment，societal burden，management，education，and policy：global perspective.International Journal of Paediatric Dentistry，2019，29（3）：238-248.
3.ILONA V，RUTA C.Analysis of the crown fractures and factors affecting pulp survival due to dental traum，2010，12（4）：109-115.
4.CVEK M，CLEATON-JONES P E，AUSTIN J C，et al.Pulp reactions to exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys.Journal of Endodontics，1982，8（9）：391-397.
5.FUKS A B，COSACK A，KLEIN H，et al.Partial pulpotomy as a treatment alternative for exposed pulps in crown-fractured permanent incisors.Dental Traumatology，2010，3（3）：100-102.
6.STEVEN O，THALIA J，IVO K.Crown fractures in the permanent dentition：pulpal and restorative considerations.Dent Traumatol，2010，18（3）：103-115.
7.陈洁，葛立宏.部分活髓切断术应用于年轻恒牙冠折露髓的临床研究.现代口腔医学杂志，2003，5：448-449.
8.ANDREASEN F M，KAHLER B.Pulpal response after acute dental injury in the permanent dentition：clinical implications—a review.J Endod，2015，41（3）：299-308.
9.ROBERTSON A，ANDREASEN F M，ANDREASEN J O，et al.Long-term prognosis of crown-fractured permanent incisors.The effect of stage of root development and associated luxation injury.Int J Paediatr Dent，2010，10（3）：191-199.
10.MCTIGUE D J.Overview of trauma management for primary and young permanent teeth.Dent Clin North Am，2013，57（1）：39-57.