病例8
乳磨牙根管治疗中失活剂烧伤

病例提供者：田靖

【基本信息】

【临床检查】

面部左右两侧基本对称，未见明显异常。乳牙列，口腔卫生状况一般。

75可见 面开髓洞形，髓腔内有白色暂封材料，叩痛（+），Ⅲ°松动，颊侧牙龈红肿，舌侧牙龈从龈缘向根方坏死，范围约5mm×5mm，骨面暴露5mm×4mm，表面组织灰白，无触痛，无出血，边界不清，边界处牙龈充血水肿；根尖片显示：髓腔内有高密度充填材料，根管内有少许高密度影像，近远中根尖周骨密度减低，根分叉下方有密度减低影，恒牙胚可见，发育至Nolla 5期，表面硬骨板有破坏，整个冠周骨质密度下降，35牙胚位于75正下方，位置较34偏 向。74远中根位于低密度影中，34恒牙胚远中硬骨板有破坏。85 ^O 深龋，叩痛（-），不松动，牙龈无异常。54 ^DO 、55 ^MO 边缘嵴墨浸状改变，叩痛（-），不松动，牙龈无异常（图8-1）。

【诊断】

1.75失活剂烧伤。

2.左下颌化学性骨髓炎。

3.85 ^O 深龋。

4.54 ^DO 、55 ^MO 中龋。

【临床决策分析】

（一）术式选择依据

患儿至北京大学口腔医院就诊时距离失活剂使用已达1个半月，根尖片显示35已被低密度影包绕并 向移动，无保留价值，强行保留可能会因清创不彻底造成烧伤范围进一步扩大，使被波及的74远中根和34恒牙胚受到进一步损害。

（二）术前评估

患儿舌侧牙龈坏死缺损并暴露出大面积坏死骨面，拔牙清创后创面较大，预后如何需密切观察；失活剂烧伤后不仅要拔除患牙还应彻底刮除死骨，防止失活剂进一步扩散。

（三）治疗方案

1.拔除75和35。

2.彻底搔刮周围死骨。

3.碘仿纱条填塞促进创口愈合。

4.85 ^O 、54 ^DO 、55 ^MO 充填。

（四）术后注意事项

维护口腔卫生利于创口愈合，定期密切复查。

【治疗过程】

1.初诊治疗

4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下拔除75，拔除时基本无阻力，四周及根分歧死骨随牙齿一起脱落，恶臭味，少量出血，表面骨质灰白，拔牙窝内可见35牙胚，牙冠黄灰色，Ⅲ°松动，周围牙槽骨坏死，挖除恒牙胚后彻底搔刮四壁坏死软组织及死骨，直到创面有新鲜血液渗出，碘伏棉签反复擦拭拔牙窝，生理盐水冲洗，放置碘仿纱条（图8-2）。

2.治疗后1周复诊

75、35拔牙窝内可见碘仿纱条，根尖片示低密质影范围较上次没有明显变化，34恒牙胚上方硬骨板连续，远中硬骨板有破坏。处置为4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下取出碘仿纱条，生理盐水冲洗，见下方有新鲜肉芽组织形成，有新鲜血液溢出，可见36牙冠近中壁，放置新的碘仿纱条（图8-3）。

3.治疗后2周复诊

患儿无不适，拔牙窝内碘仿纱条在，取出碘仿纱条，可见下方拔牙窝愈合良好（图8-4），少量新鲜出血，大部分创面有牙龈上皮覆盖，告知家长定期检查，择期36萌出后行间隙保持。建议家长治疗85、54、55龋齿，家长担心一旦涉及根管治疗会出现和左下颌后牙相同的情况，向家长解释不使用失活剂不会出现相似情况，家长仍要求暂不治疗，告知龋坏进展后的风险。

【术后复查与预后】

1.治疗后半年复查

75缺牙间隙少量丧失，36萌出1/3，轻微近中倾斜，根尖片示34冠方硬骨板连续（图8-5）。

2.治疗后1年复查

75处间隙行带环丝圈式间隙保持器保持（图8-6）。同时因右上颌后牙肿痛，家长要求治疗口内余留龋坏牙，54诊断为慢性根尖周炎行拔除后间隙保持治疗，85行根管治疗，55、64、65行树脂充填治疗（图8-7）。

3.治疗后1年半复查

口腔卫生状况良好，充填体及间隙保持器未见异常，未探及龋坏（图8-8），行16、26、36、46窝沟封闭。

【经验与体会】

失活法是指将失活剂封在暴露的牙髓上，依靠药物的毒性作用，使牙髓缓慢地失去活力。这种方法在过去使用普遍，现今国内儿童口腔医学教科书均提倡采用局部麻醉的方法，在无痛状态下摘除牙髓，但目前失活剂在我国基层医院仍有应用。

失活剂多为剧毒药物，如三氧化二砷、金属砷及多聚甲醛等，在我国还曾有蟾酥制剂等。临床上根据失活剂作用时间的长短，分为快失活剂（三氧化二砷，作用时间为24～48小时）和慢失活剂（金属砷，作用时间为7～10天；多聚甲醛，作用时间为10～14天）。砷剂有强烈的血管毒性，可使血管破裂出血，引起牙髓组织血液循环障碍和组织缺氧，最终坏死。多聚甲醛为线型结构的甲醛聚合体，常温下逐渐解聚，缓慢而持久地释放出甲醛蒸气从而使蛋白质凝固，造成血管平滑肌麻痹和血管扩张，形成血栓，引起牙髓局部血液循环障碍，最终使牙髓组织特别是其中的神经组织因缺血、缺氧而坏死，相应患牙的痛觉消失。

含砷失活剂烧伤病例多有报道，砷剂无自限性，外漏烧伤可使接触到的黏膜、骨组织坏死，甚至牙槽神经损伤。坏死组织中可能存留砷类毒素，继续发生作用，在处理时必须将坏死软组织和骨组织清理干净，并用大量生理盐水冲洗。因碘剂可以中和残留的砷，创面可用碘仿糊剂或纱条覆盖，换药时若无新生组织生长，应继续清除表面坏死组织，直至新鲜创面出现。

多数基层医生对含砷失活剂的潜在危害有了解，因此会选择毒力相对较弱的多聚甲醛类失活剂，多聚甲醛有一定自限性，关于其烧伤的病例报道较少，因此很多基层医生对其警惕性不足。多聚甲醛烧伤后也可造成组织坏死，处理方法与含砷失活剂相似。

本病例中患儿使用的是瓶装国产品牌无砷失活抑菌材料，为膏剂，产品成分为多聚甲醛、盐酸利多卡因和赋形剂。说明书上的使用方法为去腐后置本品约10mg（米粒大小）于牙髓，确保与牙髓充分接触，暂封7～10天后可完全失活牙髓，如遇特殊原因未能完全失活，可重复操作一次。

患儿在封失活剂8天后舌侧牙龈发白，并曾诉舌痛，均为失活剂烧伤的表现，但未早期发现处理，来北京大学口腔医院就诊时距离失活剂使用已达1个半月，舌侧牙龈已坏死缺损并暴露出大面积坏死骨面，拔除75时周围坏死牙槽骨随牙根一起脱落。拔牙窝内35无保留价值，强行保留可能会因清创不彻底造成烧伤范围进一步扩大，因此去除35恒牙胚，并彻底搔刮周围坏死软组织和骨组织直到创面有新鲜血液渗出，碘伏棉签反复擦拭拔牙窝，大量生理盐水冲洗后碘仿纱条填塞。碘伏和碘仿纱条有消炎防腐、促进肉芽组织生长的作用，可促进创面愈合。

患儿在烧伤处理过程中承受了身心痛苦，家长也对龋病治疗失去了信心，虽然解释过其余牙齿不使用失活剂不会造成相同情况的发生，但家长起初仍拒绝治疗余留龋坏牙。在1年后出现右侧上颌后牙慢性根尖周炎、牙龈肿痛时才愿意再次接受治疗。该病例提醒临床医师应清楚地了解所用失活剂的作用机制、毒性，掌握封药时间，同时认知失活剂潜在的危害，谨慎使用、减少使用，提高局麻技术，尽快废弃使用失活剂。

【小结】

1.含砷失活剂和不含砷失活剂均有化学性烧伤风险，应提高局麻技术、废弃使用失活剂；

2.失活剂外溢烧伤后应尽快清创，彻底去除坏死软组织和死骨，防止烧伤进一步扩大。

【专家点评】

牙髓失活治疗在古代牙科的确能解决牙痛的问题。而口腔局部麻醉技术和药物不过关，就诊患者多以及认为经过失活的牙髓容易去除等认识上的误区是现代牙髓治疗中使用失活剂的历史原因。但从21世纪初开始，局麻药物和注射装置的改进，使以“无痛治疗”为基础的儿童牙体牙髓治疗得到了质的提升，在有效的口腔局部麻醉下，医师完全可以完成牙髓切断、拔髓等操作。“封失活”并不能提高疗效，且将具有生物毒性的药物置于患者体内，而又在两次治疗的间隔内缺乏监管是医源性伤害的隐患。成人患者失活剂烧伤多导致牙龈和牙槽骨等牙周支持组织的损伤，而本病例中虽然使用了相对温和的“无砷失活剂”，但化学烧伤导致的乳牙早失和恒牙胚丧失的结果很严重。本病例是失活剂使用的血淋淋的警钟，警示我们失活剂存在的巨大风险，希望仍在使用失活剂的医师能就此废弃这种有巨大风险的治疗方法。

（夏斌）

参考文献

1.高学军，岳林.牙体牙髓病学.2版.北京：北京大学医学出版社，2013.

2.葛立宏.儿童口腔医学.2版.北京：北京大学医学出版社，2013.

3.包晶，汪奕，姜德龙，等.Antipulp对儿童乳磨牙牙髓失活的临床疗效观察.吉林医学，2014，35（25）：5644-5645.

4.鲁伟，高玉萍，冯琼芬，等.三氧化二砷泄漏致牙周组织及牙槽骨坏死20例.中华口腔医学杂志，2011，46（9）：575-576.

5.沈国华，翟启善.碘中和法治疗砷性根尖周炎70例临床报告.全国第四次牙体牙髓病学术会议论文汇编，1995.

6.张敬雷，窦金红.氮酮多聚甲醛致牙龈严重烧伤.临床误诊误治，2004，17（2）：143. qZAPAiHQL6NEnflybZkTECegTE3svjX4uSZ5yzybNDG2lAoGEEXU6+6FmQ9isju1